保潔承包合同

時間：2022-10-05 21:39:05 承包合同我要投稿

保潔承包合同范本

保潔承包合同范本1

　　保潔合同（一）

保潔承包合同范本

　　甲方：樂平市第二人民醫(yī)院（以下簡稱甲方）

　　乙方：樂平市楓苑物業(yè)管理有限公司（以下簡稱乙方）

　　樂平市第二人民醫(yī)院因工作需要，特聘請樂平市楓苑物業(yè)管理有限公司清洗服務(wù)部對全院保潔工作進(jìn)行承包管理，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂協(xié)議如下：

　　一、乙方保潔工作服務(wù)范圍（只含合同簽訂時現(xiàn)有的保潔工作范圍）

　　1、全院病房、醫(yī)護(hù)工作站、院務(wù)職能科室辦公室、會議場所衛(wèi)生。醫(yī)院內(nèi)公共場所及道路衛(wèi)生。醫(yī)院所有（含原教委和原勞動人事局）衛(wèi)生間、洗滌間衛(wèi)生及該下水道的一般性疏通，院內(nèi)垃圾清理集中（指定垃圾箱）。

　　2、手術(shù)室、治療室、檢驗科的衛(wèi)生、器械清洗、打包，病區(qū)間大輸液搬運，重復(fù)使用玻璃器皿的清洗，標(biāo)本送檢，領(lǐng)取化驗單，清點手術(shù)室布類，清洗手術(shù)室工作鞋，手術(shù)室、檢驗科、治療室、門診各診室各病房、產(chǎn)科室術(shù)后的保潔、消毒（消毒劑由甲方負(fù)責(zé)）。收理廢舊醫(yī)療垃圾送至指定場所，消毒包的領(lǐng)送。

　　3、病區(qū)部份物品的領(lǐng)送，收集手術(shù)衣、洗手衣、手術(shù)包、工作服，并負(fù)責(zé)領(lǐng)送到位。

　　4、血透室、供應(yīng)室、輸液大廳、CT、放射室、B超室、心電圖室、換藥室、婦科治療室的清潔衛(wèi)生工作。

　　二、乙方保潔服務(wù)內(nèi)容（只含合同簽訂時現(xiàn)有的內(nèi)容）

　　1、保潔

　�。�1）、地面：醫(yī)院大樓室內(nèi)外地面（食堂除外）的清潔、清洗，院內(nèi)道路清掃，樓梯及扶手清潔。

　�。�2）、內(nèi)墻面：室內(nèi)過道、天花板、燈飾、墻面（包括墻面宣傳畫）。

　�。�3）、窗面：室內(nèi)過道、大廳的玻璃及窗臺面（高空固定窗外部除外）。

　�。�4）、家具：工作臺、辦公桌、會議桌、床頭柜、大衣柜、椅、凳、鞋架、輸液架等。

　　（5）、洗手間、洗滌間、鏡面、水池、衛(wèi)生潔具、大小便池（包括下水首的清潔與一般性疏通）。

　　（6）、電器：電熱水器、空調(diào)、吊扇。

　�。�7）、公共設(shè)施：大廳電子屏、指示牌、宣傳廣告牌、宣傳窗、水池、各類推車、病歷架、垃圾簍（桶）等。

　　2、垃圾清理：醫(yī)院內(nèi)垃圾的清理和集中，需及時處理的按院方指定地點處下（如需增加設(shè)備的除外）。

　　3、其它服務(wù)：被服（特殊情況）、工作服、消毒包及物品用時領(lǐng)送到位，標(biāo)本送檢、器械清洗及消毒，廢舊物品的收理（較大體積重量的、院方自行處理）。手術(shù)室、產(chǎn)科室術(shù)前術(shù)后（晚上除外）的保潔、消毒，病區(qū)間大輸液的搬送。

　　三、乙方保潔服務(wù)質(zhì)量要求及標(biāo)準(zhǔn)

　　1、保潔時間：要求在甲方早上上班時間前做好各項清潔準(zhǔn)備工作，在甲方工作時間內(nèi)做好各項衛(wèi)生巡保和本合同第一條款中的各項工作，乙方的日保潔工作時間不超過八小時。另外：中午晚班有人加班。

　　2、保潔質(zhì)量要求及標(biāo)準(zhǔn)

　�。�1）、地面：大院內(nèi)地面適時巡保，做到無雜物、垃圾，大廳、走廊做到地面每兩個月至少一次用洗地機(jī)專業(yè)清洗，每天確保無積水、無垃圾、無污垢、無衛(wèi)生死角、無人為清洗損壞。（已損壞的除外）

　�。�2）、內(nèi)墻面：天花板、墻面做到無吊塵，燈飾適時擦拭，做到無吊塵、無污跡。

　　（3）、玻璃及玻璃窗：玻璃窗框、面經(jīng)常擦抹、做到干凈墻無塵，玻璃定期（兩個月至少一次）用玻璃清洗劑專業(yè)凈刮，做到干凈明亮。

　�。�4）、家具：每日擦拭，做到干凈無灰塵和污跡，并且床、床頭柜、大衣柜、桌椅等做到定期消毒。

　　（5）、洗手間及洗滌間：每天擦洗，做到鏡面光亮無塵，衛(wèi)生潔具無污跡，便池?zé)o污跡、無尿堿、無異味并定期消毒。

　�。�6）、電器：每季度至少一次擦抹，做到干凈無灰塵、無污跡。

　�。�7）、公共設(shè)施：經(jīng)常擦、抹、洗、做到干凈無灰塵、無污跡（垢），垃圾桶及時清理和換污物袋并定期消毒。

　�。�8）、院長辦公室：行政辦公室、會議室每天負(fù)責(zé)清潔，并負(fù)責(zé)院長辦公室打開水和茶杯等物品洗涮，會議室保持清潔，會前、會后派專人清潔。

　　四、保潔合同金額及付款方式

　　本合同規(guī)定的清潔服務(wù)費用包干價為每月計人民幣叁萬伍仟玖佰柒拾元整。每月最后一天以工資表形式結(jié)付。

　　五、保潔耗材的提供、負(fù)擔(dān)及種類

　　1、保潔耗材由乙方提供，甲方只提供醫(yī)療垃圾袋和消毒劑。其余保潔耗材費用全部由乙方承擔(dān)（在每月總包干費之內(nèi)）。

　　六、甲方的權(quán)利義務(wù)

　　1、維護(hù)使用人的合法權(quán)益，監(jiān)督使用人遵守保潔制度。

　　2、對乙方保潔工作進(jìn)行監(jiān)督：甲方每月有專人對乙方保潔工作進(jìn)行質(zhì)量和作息時間檢查，每月征求各科室負(fù)責(zé)人的意見，發(fā)理有不符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)處，按合同衛(wèi)生保潔質(zhì)量考核內(nèi)容進(jìn)行整改。

　　3、乙方在操作高層衛(wèi)生（如擦玻璃、清掃大樓的外沿）時要有安全措施，在保潔工作期間除甲方原因以外所造成人身傷害，由乙方負(fù)責(zé)，甲方不承擔(dān)任何法律或經(jīng)濟(jì)的責(zé)任。

　　4、甲方無償為乙方提供一間工具房（15平方米左右）。

　　5、甲方須無條件且無償提供保潔用的水、電，但乙方工作人員不得在院內(nèi)洗私人物品或衣服。

　　6、甲方應(yīng)加強(qiáng)物業(yè)設(shè)施維修，甲方使用人應(yīng)積極配合乙方的保潔工作。

　　七、乙方的權(quán)利義務(wù)

　　1、乙方在保潔服務(wù)期間內(nèi)，完成保潔計劃書所規(guī)定范圍的全部保潔工作。并派出專業(yè)人員負(fù)責(zé)保潔工作，管理員需經(jīng)常性的且主動征詢甲方對乙方的工作意見。

　　2、乙方必須自主承擔(dān)本合同規(guī)定的義務(wù)，不得將管理責(zé)任轉(zhuǎn)讓給第三方。

　　3、乙方工作人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方能上崗。

　　4、乙方應(yīng)將工作人員姓名、性別、年齡、身體狀況、身份證號碼及崗位和工號等情況造冊，或報甲方審核，在本合同期內(nèi)，乙方如有保潔人員變更時應(yīng)及時通報甲方負(fù)責(zé)人。

　　5、乙方工作人員必須遵守甲方的規(guī)章制度，上崗必須統(tǒng)一著裝，佩帶胸牌，按合同規(guī)定的時間進(jìn)行保潔工作。

　　6、乙方工作人員違法違紀(jì)、不遵守甲方院紀(jì)院規(guī)、行為不軌、身體狀況欠佳、自身素質(zhì)低劣等，甲方有權(quán)拒絕其上崗，乙方應(yīng)當(dāng)接受并及時調(diào)整此類工作人員，否則所造成的影響和經(jīng)濟(jì)損失由乙方負(fù)全部責(zé)任。

　　7、乙方保潔時應(yīng)愛護(hù)甲方各種設(shè)施設(shè)備，丟失或損壞應(yīng)酌價賠償。

　　八、獎罰責(zé)任

　　甲方要求乙方付給甲方人民幣伍仟元押金，合同期滿歸還。甲方抽查進(jìn)行打分為100分，根據(jù)《保潔合同》要求進(jìn)行評分并100分以上予以獎勵，95分以下予以處罰，每分359.7元。

　　九、附則

　　1、本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字蓋章起生效，未盡事宜，雙方協(xié)商解決。本合同在國家政策干預(yù)及戰(zhàn)爭，地震等不可抗拒因素下自然終止。

　　2、本合同執(zhí)行期內(nèi)，甲方委托保潔服務(wù)內(nèi)容（工作量）、項目或范圍增加或減少，雙方協(xié)商再簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

　　3、本合同期滿后，在同等條件下，乙方優(yōu)先享有續(xù)約權(quán)。

　　4、甲、乙雙方簽定《保潔合同》期間不再增加任何費用。

　　十、本合同為期壹年，自20xx年4月10日至20xx年4月09日止。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　甲方蓋章：乙方蓋章：

　　**年**月**日 **年**月**日

　　保潔合同（二）

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲乙雙方就_________區(qū)域日常保潔事宜，經(jīng)友好協(xié)商，本著平等互利、雙方自愿的原則簽訂本合同，以便共同遵守。

　　第一條甲方現(xiàn)將_________區(qū)域日常保潔工作委托給乙方。

　　第二條乙方在約定期限內(nèi)為甲方提供該區(qū)域全面清潔服務(wù)。

　　第三條甲方責(zé)任

　　1.甲方應(yīng)提供必要的水電供應(yīng)。

　　2.協(xié)助乙方解決工作現(xiàn)場遇到的特殊問題。

　　3.提供乙方員工更衣就餐、設(shè)備存放的房間。

　　第四條乙方責(zé)任

　　1.負(fù)責(zé)對所有保潔員的全面管理工作。

　　2.乙方人員遵守國家法律法規(guī)以及甲方的規(guī)章制度。

　　3.乙方人員嚴(yán)格按照操作規(guī)范、()清潔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。

　　4.乙方負(fù)責(zé)制定詳細(xì)的區(qū)域清潔計劃供甲方參考。

　　5.負(fù)責(zé)提供清潔工作所用設(shè)備和物料。

　　6.乙方在工作中發(fā)生意外事故責(zé)任自負(fù)。

　　第五條雙方的權(quán)利與義務(wù)

　　1.甲方對乙方的服務(wù)及清潔質(zhì)量不滿意時有權(quán)提出異議和要求返工。

　　2.合同期間雙方都有權(quán)利提出終止合同，但需提前一個月通知對方，否則視為違約。

　　3.甲方應(yīng)按期支付給乙方每月的清潔費用。

　　4.雙方都有義務(wù)遵守各項條款，在工作中提供必要的協(xié)助。

　　第六條雙方的違約責(zé)任

　　1.雙方中途變更或終止合同未及時通知對方，應(yīng)賠償對方因此造成的損失，并支付剩余月份_________％的違約金。

　　2.逾期不付款，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，并按照中國人民銀行的有關(guān)過期付款的規(guī)定向乙方支付滯納金。

　　第七條付款方式及金額：

　　1.按月付款：甲方于每月底以支票或現(xiàn)金的`形式支付清潔費用，乙方在收款后應(yīng)開列發(fā)票。

　　2.每月的清潔費用共計：_________元，人民幣大寫_________。

　　第八條合同有效期為_________年，自_________年_________月_________日至年_________月_________日止。

　　第九條合同履行期間，發(fā)生不可抗力事件（如地震、火災(zāi)、水災(zāi)、颶風(fēng)等）按照國家有關(guān)規(guī)定處理；發(fā)生本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　第十條本合同一式_________份，甲乙雙方各執(zhí)_________份。

　　甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　代表人（簽字）：_________ 代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

　　保潔合同（三）

　　合同號：

　　甲方：

　　乙方：北京亞華清晰保潔有限公司

　　合同簽署內(nèi)容：辦公區(qū)域及活動場所保潔

　　合同簽署日期：**年**月**日

　　合同簽署地點：**

　　甲方：

　　乙方：北京亞華清晰保潔有限公司

　　甲方委托乙方對_________進(jìn)行__________作業(yè)，并簽訂以下合同。

　　一、業(yè)務(wù)對象

　　名稱：____________；所在地：___________；作業(yè)面積：___________。

　　二、作業(yè)范圍及內(nèi)容

　　___________________________。

　　三、承包期限：**年x月x日至**年x月x日

　　四、承包金額：

　　五、甲方的權(quán)利與義務(wù)：

　　1.甲方無償提供保潔人員工作期間的水、電、存放工具、清潔劑的庫房等必要的工作條件。

　　2.甲方有權(quán)檢查乙方的工作，如衛(wèi)生不合格有權(quán)利提出更換保潔人員。

　　3.甲方積極配合乙方做好衛(wèi)生保潔工作。

　　4.甲方對保潔區(qū)域內(nèi)的設(shè)備故障進(jìn)行及時維修。

　　5. 甲方如有重大的外事活動，乙方應(yīng)增派保潔力量。

　　六、乙方的權(quán)利與義務(wù)：

　　1、乙方應(yīng)派政治可靠，身體健康，遵守紀(jì)律的人員來完成保潔工作，同時做好員工相對穩(wěn)定。

　　2、乙方保潔人員統(tǒng)一著裝，佩戴胸卡，工作服干凈整潔，工作積極主動，認(rèn)真負(fù)責(zé)，文明禮貌，保持良好的形象。

　　3、乙方保潔人員應(yīng)遵守甲方規(guī)章制度，并做到不影響甲方辦公秩序，不違法違紀(jì)，不得在樓內(nèi)干私活、會客。

　　4、乙方保潔人員負(fù)有關(guān)愛護(hù)建筑和各種設(shè)施、設(shè)備、備品責(zé)任，發(fā)現(xiàn)問題及時向甲方匯報，以便維修。

　　5、按照作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)隨時保證保潔區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生質(zhì)量，給甲方創(chuàng)造一個良好的衛(wèi)生環(huán)境。

　　6、乙方保潔做到自覺節(jié)水、節(jié)電、垃圾分流。

　　7、乙方保潔員在保潔過程中，采取嚴(yán)格的安全措施，如發(fā)生人

　　安全事故，責(zé)任與費用由乙方承擔(dān)。

　　七、結(jié)算方式：

　　甲方向乙方付款方式采取季度付款，甲方每季度應(yīng)承付乙方保潔費貳仟柒佰元整。

　　八、其他事項：

　　1.保潔員每天8小時工作制，每周雙休日，中午一餐。

　　2.甲、乙雙方設(shè)專人負(fù)責(zé)聯(lián)系，認(rèn)真執(zhí)行本合同，解決工

　　作發(fā)生的問題。

　　3.合同中未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　九、本合同一式四份，甲三份乙方一份，都具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　簽章：簽章：維修暖氣合同臨時用工合同店面租賃合同

保潔承包合同范本2

　　甲方：洋縣華林物業(yè)管理有限公司

　　乙方：

　　為了給融華苑小區(qū)的業(yè)主創(chuàng)造一個清潔、優(yōu)美、舒適的生活環(huán)境，創(chuàng)立一流的文明物業(yè)，樹立良好的公眾形象，體現(xiàn)多勞多得的原則精神，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成以下承包協(xié)議：

　　第一條：甲方將服務(wù)范圍為的環(huán)境衛(wèi)生委托給乙方負(fù)責(zé)清潔(含道路、綠化帶、地下通道衛(wèi)生)。

　　第二條：保潔標(biāo)準(zhǔn)按已制訂的《保潔區(qū)域衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行(見附件)。

　　第三條：甲方支付給乙方勞務(wù)費每月960元，(其中120元做月考評獎金)，支付日期為次月15日之前。

　　第四條：甲方的責(zé)任、權(quán)力、義務(wù);

　　1.甲方免費為乙方提供保潔所需的'一切物品及工具;

　　2.甲方有權(quán)對乙方的保潔區(qū)域進(jìn)行監(jiān)督和考核，根據(jù)考核評定情況，按保潔員的考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣款;

　　3.甲方要支持乙方工作的開展，積極協(xié)助乙方做好清潔管理和清潔衛(wèi)生宣傳教育工作;

　　4.甲方如發(fā)現(xiàn)乙方違規(guī)作業(yè)，屢教不改者，甲方有權(quán)解除承包協(xié)議。

　　第五條：乙方的權(quán)力與義務(wù)要求：

　　1.乙方要愛惜甲方提供的保潔工具等，不得故意損壞、丟棄，此現(xiàn)象如經(jīng)發(fā)現(xiàn)，由乙方負(fù)責(zé)賠償。工作中安全問題由乙方自行負(fù)責(zé);

　　2.根據(jù)甲方授權(quán)，對甲方委托的清潔區(qū)域及各項清潔服務(wù)必須認(rèn)真完成，保持公共環(huán)境衛(wèi)生整潔、舒適，確保達(dá)到甲方制定的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn);

　　3.遵守相關(guān)的規(guī)章制度;

　　4.根據(jù)乙方的工作性質(zhì)不享受工休，重大節(jié)假日甲方會根據(jù)乙方的工作情況安排休息時間。乙方不享受甲方的其它各項福利待遇。

　　第六條：單方解除協(xié)議須提前1個月通知對方，本協(xié)議自雙方簽字之日起執(zhí)行。

　　第七條：本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方：洋縣華林物業(yè)管理有限公司乙方：

　　代表人：住址：

　　身份證號：

　　聯(lián)系電話：

　　年月日年月

保潔承包合同范本3

　　甲方： (以下簡稱甲方)

　　乙方： (以下簡稱乙方)

　　為確保小區(qū)大型小區(qū)擁有一個高標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生環(huán)境，現(xiàn)經(jīng)過甲、乙雙方共同協(xié)定，乙方將于年月日起承包甲方小區(qū)保潔工程，具體承包合同條款如下：

　　一、承包時間及費用

　　1、在包時間暫定為年，從年月日起至年月日止。

　　2、保潔費暫定為人民幣元/年(含材料、機(jī)械折舊、維修、員工工資、福利、保險、稅金等)。

　　3、承包合同生效后，甲方每月號支付保潔費用元。

　　二、保潔的形式和范圍

　　1、保潔形式為日常保潔。

　　2、保潔范圍：小區(qū)九堤園、園中園室內(nèi)樓梯76個單元(含4幢高層)，室外垃圾垃圾清運，清洗垃圾箱、清掃馬路、綠化帶、水系、景觀、共公座椅、室外配電柜、路標(biāo)標(biāo)示牌及商鋪、會所生活垃圾清運等。

　　3、保潔標(biāo)準(zhǔn)：按甲方具體要求執(zhí)行(具體標(biāo)準(zhǔn)見附件)。

　　三、甲、乙雙方的權(quán)利和義務(wù)

　　(一)甲方權(quán)利和義務(wù)

　　1、甲方有權(quán)支派專人定期或不定期按照衛(wèi)生保潔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生不符合要求，先以口頭形式通知乙方整改，若不及時整改，再以書面形式通知乙方并視情況給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰(標(biāo)準(zhǔn)見附件一)。

　　2、甲方有權(quán)制定各項規(guī)章制度。

　　3、甲方有義務(wù)提供保潔用電用水、存放工具、換裝房屋。如乙方自備的，甲方應(yīng)適當(dāng)給予補助。

　　4、甲方有義務(wù)提供垃圾箱和方便袋。

　　(二)乙方權(quán)利和義務(wù)

　　1、乙方自行提供保潔工作必需的設(shè)備和工具。

　　2、乙方使用的保潔工作人員必須身體健康、儀容端正、品德良好，無犯罪記錄。

　　3、乙方指派管理人員對保潔工作進(jìn)行檢查，并定期征求甲方住戶的意見和建議，對存在的問題及時處理�？筛鶕�(jù)自身情況自行安排工作時間和程序，但必須完成規(guī)定工作內(nèi)容。

　　4、乙方應(yīng)遵循安全生產(chǎn)、文明施工的有關(guān)規(guī)定，在衛(wèi)生保潔過程中，采取嚴(yán)格的安全措施，如發(fā)生人身安全事故，責(zé)任與費用由乙方承擔(dān)。

　　5、乙方負(fù)責(zé)保潔工的培訓(xùn)，保潔工作人員要統(tǒng)一著裝上崗，規(guī)范管理，熱情服務(wù)。

　　6、乙方根據(jù)工作需要有權(quán)更換保潔工，應(yīng)提前通知甲方。

　　7、在甲、乙雙方擬定的'責(zé)任范圍內(nèi)，如甲方需要其它項目的保潔，費用需另計。例如：開荒保潔、大型廣告牌清洗、外墻清洗等。

　　四、乙方的人員配置、工作時間安排及工資情況

　　1、九堤園、園中園室內(nèi)76個單元共計8人，每人每月650元。

　　2、九堤園、園中園室外清掃馬路、滑水坡、清洗垃圾箱、綠化帶、水系、景觀、公共座椅、室外配電柜、路標(biāo)標(biāo)示牌等共計6人，每人每月700元。

　　3、清理九堤園、園中園、商鋪、會所生活垃圾共3人，每人每月750元。

　　4、所有員工每月允許休息2天，由此計算需增加1人作為流動崗，以此確保休息天所在工人衛(wèi)生區(qū)域有人上崗。流動崗工資為每月700元。

　　5、室內(nèi)工作時間每天7.5小時，室外工作每天8小時，除每月休息2天外，所有國家法定節(jié)假日一律上崗。

　　6、我方將在每個樓梯口建立窗口服務(wù)制，將保潔人員的資料及相對應(yīng)的工作時間情況告之業(yè)主，并由業(yè)主每天對樓梯的衛(wèi)生狀況實現(xiàn)監(jiān)督，建立24小時服務(wù)熱線和監(jiān)督電話，從而真正地做到與業(yè)主零距離接觸，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。

　　7、管理費暫定為12000元每年(包括春夏季維護(hù)水系所有藍(lán)礬)。

　　8、在甲乙雙方員工交接問題上所有甲方員工必須服從乙方的管理制度，如不服從，乙方有權(quán)辭退。

　　五、違約責(zé)任

　　甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行合同，無正當(dāng)理由不得無故中止合同，否則違約方應(yīng)按合同金額的10%支付違約金。

　　六、本合同未盡事宜，由甲、乙雙方協(xié)商解決，并可另補充增加協(xié)議條款。

　　七、本合同一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方：乙方：

　　代表：代表：

　　簽定日期：**年**月**日