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企業(yè)職工傷亡事故的調(diào)查報(bào)告書
1、企業(yè)詳細(xì)名稱: 地址: 電話:
2、經(jīng)濟(jì)類型: 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè): 隸屬關(guān)系: 直接主管部門:
3、事故發(fā)生時(shí)間: 年 月 日 班 時(shí) 分
4、事故地點(diǎn):
5、事故類別:
6、事故原因: 其中直接原因:
7、事故嚴(yán)重級(jí)別:
8、傷亡人員情況: 姓名 性別 年齡 用工 形式 工種 級(jí)別 本工 種工齡 安全教 育情況 傷害 部位 傷害 程度 損失 工作日 傷亡者 死亡原因
9、本次事故損失工作日總數(shù):
10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(元); 其中直接經(jīng)濟(jì)損失(元);
11、事故詳細(xì)經(jīng)過;
12、事故原因分析;
13、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施;
14、事故責(zé)任分析和責(zé)任者處理意見;
15、附件(事故現(xiàn)場(chǎng)照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料) 負(fù)責(zé)人:
16、參加調(diào)查人員;
制表人:
填表日期: 年 月 日
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