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塔吊安裝的合同范本(通用6篇)
隨著法律觀念的深入人心,關于合同的利益糾紛越來越多,它也是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么合同書的格式,你掌握了嗎?以下是小編整理的塔吊安裝的合同范本(通用6篇),僅供參考,希望能夠幫助到大家。
塔吊安裝的合同1
塔吊使用單位:_____________(以下簡稱甲方)
塔吊安拆單位:_____________(以下簡稱乙方)
1、甲方委托乙方安裝(拆卸)一臺__________型塔吊,時間_____年_____月_____日至_____年_____月完成。
2、安裝地點:_____________工地,由甲方負責清理現(xiàn)場障礙物,并提供所需的配電資源。安裝前甲方應向乙方提供符合廠家說明書的'砼基礎及相關塔吊手續(xù)。
3、甲方制作基礎前,應避免塔吊間打架互碰、帶地下室工程,應注意基礎深度與地下室深度一致,保證砼基礎堅固,如因上述情況,造成塔吊倒翻等一切損失均由甲方負責,由此導致的驗收不合格,乙方概不負責。
4、由乙方向甲方提供塔吊安裝(拆卸)方案,資質證書,技術交底等相關資料。
5、在安裝和調試過程中,甲方應無償向乙方提供2—3名力工以及調試的試件。
6、乙方在立、放塔過程中所發(fā)生的工傷事故,屬于甲方責任甲方承擔,屬于乙方責任乙方承擔。
7、塔吊安裝或拆卸完工后甲方必須付清乙方人工費、吊車費和運輸費。手續(xù)費等塔吊經(jīng)檢測部門檢驗合格后,甲方一次性付清,檢測費由甲方承擔,檢測塔吊安裝不合格,乙方應及時給予返工,返工費用由乙方承擔。
8、塔吊安裝或(拆卸)完畢后,經(jīng)有關部門檢測合格后,即乙方工作結束,如以后因甲方操作失誤等因素而造成的事故,均和乙方無關。
雙方簽字后即具法律效力。其它未盡事宜雙方可訂補允協(xié)議,補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
甲方代表:_________乙方:_____________
日期:_____________日期:_____________
塔吊安裝的合同2
甲方:
乙方:
為確保甲乙雙方的權利和義務,確保起重機械安裝工作質量,安全施工,保證工期,根據(jù)〈中華人民共和國合同法》、《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》及其他有關法律、行政法規(guī)等,本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則,經(jīng)雙方友好協(xié)商,現(xiàn)就乙方為甲方提供安裝塔吊事宜達成如下協(xié)議,共同遵守:
一、工程概況:
1、工程名稱:
2、工程地點:
二、施工時間:
三、工程內容及承包方式:
1、工作內容:
四、安裝費用:
1、安裝至自由高度40米8000元×2臺=16000元(大寫:壹萬陸仟元整)(含30噸吊車費及申報資費用由甲方負責超出的費用):如有二次加節(jié),每次加收2000元。
2、每次項升附墻收取3500元(含加節(jié)),如有二次加節(jié),每次加收2000元。
3、總費用為以上各項費用合計。
4、乙方不提供發(fā)票
五、付款方式:
塔吊標準高度安裝調試完畢并經(jīng)相關質檢部門驗收合格后付清標準高度全部費用16000元,每安裝一道附墻隨時付款(或在中秋節(jié)和春節(jié)付清),以上費用包含設備卸車費、設備安裝費、資料整理送審費、設備安裝人員勞保費、設備安裝人員保險費、管理費、利潤等所有費用。
六、質量標準:
質量要求:達到一次性安裝合格標準。
七、雙方責任:
甲方責任:
1、向乙方提供塔吊相關的說明書。
2、負責協(xié)調乙方與現(xiàn)場施工各方的配合關系。按時組織塔 安裝機件材料到位滿足安裝期間使用要求。如因甲方原因造成誤工,由甲方承擔乙方誤工費。
乙方責任:
1、按甲方要求保安全、保質量、保時間、保設備完好完成施工作。
2、乙方必須保證具備安裝資質和安全許可等市建委及其它部要求的資質。
3、乙方人員必須經(jīng)過有關部門培訓,并取得合格的有效證伺 特殊工種人員必須持證上崗、人證相符,作業(yè)時證件原件隨身攜帶.如果出現(xiàn)證書不合格、人證不相符、無證作業(yè),發(fā)生每例,乙方承擔因此發(fā)生的所有費用
4、乙方負責到市建委及市技術監(jiān)督局等相關部門辦理塔吊安裝等全部相關手續(xù)。
5、乙方必須在正常施工條件下保證安裝所有工程按時完工,確保各階段施工施工進度按計劃完成。若因乙方安裝的工程不符合安裝要求,施工期間主管安全部門檢查要求整改或返工的',乙方在限期內整改或返工,整改費用由乙方承擔:若乙方不按期整改或返工的,甲方有權另安排人員整改或返工,費用按實際發(fā)生的價格計算,由乙方支付(在工程款中抵扣).
6、作業(yè)全程符合施工規(guī)范,高空作業(yè)按相關規(guī)范施工,杜杜絕違章作業(yè)、違章指揮,在施工中出現(xiàn)的一切人身事故、財產(chǎn)損失由乙方自己承擔責任,費用自負。
7、乙方應嚴格遵守各項安全操作規(guī)程,按照甲方現(xiàn)場情況制合理的安裝方案和對所
行作業(yè)人員進行安全技術交底,按照有關規(guī)定進行施工作業(yè)的安全防護和給作業(yè)人員提供合格的安全作業(yè)用品,杜絕違章指揮和違章作業(yè)。
8、塔機的安裝、頂升加節(jié)、安裝施工方案由乙方負責編制,并送交甲方及有關部門審核后經(jīng)批準才能施工,方案未經(jīng)審核批準不準施工。
9、損壞設備按照新舊程度加采購費用作價賠償.
10、乙方委派王永生為現(xiàn)場管理代表,負責施工期間的施工質量、安全、進度、施工現(xiàn)場文明生產(chǎn)管理等工作,協(xié)助甲方對工程質量、施工安全、進度、文明生產(chǎn)的檢查和監(jiān)督管理。
八、違約責任:
1、合同生效后,乙方發(fā)生以下形式之一的:安裝質量不達標、安全隱患不及時整改,甲方有權單方終止合同,乙方現(xiàn)場乙完成的合格工程量的費用作為甲方經(jīng)濟損失的賠償費。
2、除不可抗力外,乙方不能按期完工,經(jīng)甲方多次(三次書面通知)落實書面計劃完成時間乙方確實無法組織完成,甲方有權解除合同.
3、其他約定:如甲方未按合同履行付款,甲方支付乙方應付款違約金5%/天.
九、合同爭議的解決方式:
本合同未盡事宜或在履行合同時發(fā)生爭議,由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成時,向甲方所在地的仲裁委員會申請仲裁或向甲方所在地人民法院提起訴訟。
十、簽訂合同份數(shù)和合同生效與終止。
1、本協(xié)議一式貳份,甲方壹份,乙方壹份,均具有同等法律效力。
2、本合同自雙方法院代表人或其委托代理人簽字蓋章后生效;合同中甲、乙方約定的所有內容執(zhí)行完畢后自動失效。
甲方(蓋章): 乙方(蓋章):
法定代表人: 法定代表人:
委托代理人: 委托代理人:
簽訂日期: 年 月 日 簽訂日期: 年 月 日
塔吊安裝的合同3
一、合同雙方
使用單位(甲方):
拆裝單位 (乙方):
二、合同法律依據(jù):
《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國勞動法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》、《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》(建設部令第166號)等。
三、工程和設備信息
工程名稱:
施工單位:
工程地址:
設備名稱及型號: ,安裝數(shù)量共 臺,登記編號: ,生產(chǎn)廠家為: 。
四、作業(yè)內容:
塔式起重機械安裝作業(yè)。
五、合同約定內容:
(一)、經(jīng)濟方面約定:
1、合同費用 安裝及其他費用另議。
(二)安全生產(chǎn)責任約定:
1、乙方(拆裝單位)應依法取得建設行政主管部門頒發(fā)的相應資質和建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證,并在其資質許可范圍內承攬安裝、拆卸工程。
2、應當明確雙方的安全責任,施工總承包單位應當和安裝單位簽訂設備安裝、拆卸工程安全協(xié)議書。
3、乙方(拆裝單位)安全責任的約定:
、虐凑瞻踩夹g標準及設備性能要求,編制設備安裝、拆卸工程專項施工方案,并由本單位技術負責人簽字;
、瓢凑瞻踩夹g標準及安裝使用說明書等檢查建筑起重機械及現(xiàn)場施工條件;
、墙M織安全施工技術交底并簽字確認;
⑷制定設備安裝、拆卸工程生產(chǎn)安全事故應急救援預案;
、蓪⒃O備安裝、拆卸工程專項施工方案,安裝、拆卸人員名單,安裝、拆卸時間等材料報施工
總承包單位和監(jiān)理單位審核后,告知工程所在地建設主管部門;
⑹應當按照設備安裝、拆卸工程專項施工方案及安全操作規(guī)程組織安裝、拆卸作業(yè);
、藢I(yè)技術人員、專職安全生產(chǎn)管理人員應當進行現(xiàn)場監(jiān)督,技術負責人應當定期巡查;
、淘O備安裝完畢后,應當按照安全技術標準及安裝使用說明書的有關要求對設備進行自檢、調試和試運轉。自檢合格的,應當出具自檢合格證明,并向使用單位進行安全使用說明;
、驮O備安裝拆卸工等特種作業(yè)人員應當經(jīng)建設主管部門考核合格,并取得特種作業(yè)操作資格證書后,方可上崗作業(yè);
4、乙方(拆裝單位)應當建立設備安裝拆卸工程檔案,并對檔案作具體約定,要求包括: ⑴ 安裝合同及安全協(xié)議書;
、 安裝工程專項施工方案;
、 安全施工技術交底的有關資料;
、 安裝工程驗收資料;
、 安裝工程生產(chǎn)安全事故應急救援預案;
、 以上檔案資料復印件加蓋公章后交項目部,并以“一機一檔”的方式保管,以備查閱。
5、設備安裝完畢后,甲方(使用單位)應當組織出租、安裝、監(jiān)理等有關單位進行驗收,或者委托具有相應資質的檢驗檢測機構進行驗收。
6、實行施工總承包的,由施工總承包單位組織驗收。
7、設備在使用過程中需要附著的,使用單位應當委托原安裝單位或者具有相應資質的安裝單位按照專項施工方案實施,并按規(guī)定組織驗收。驗收合格后方可投入使用。
8、對甲方(使用單位)安全責任的約定:
⑴向安裝單位提供擬安裝設備位置的基礎施工資料,確保建筑起重機械進場安裝所需的施工條件;
、茖徍私ㄖ鹬貦C械的特種設備制造許可證、產(chǎn)品合格證、制造監(jiān)督檢驗證明、備案證明等文件;
、菍徍税惭b單位、使用單位的資質證書、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書;
、葘徍税惭b單位制定的設備安裝工程專項施工方案;
、 審核使用單位制定的設備生產(chǎn)安全事故應急救援預案;
、 指定專職安全生產(chǎn)管理人員監(jiān)督檢查設備安裝使用情況;
、 施工現(xiàn)場有多臺塔式起重機作業(yè)時,應當組織制定并實施防止塔式起重機相互碰撞的安全措施;
9、每臺設備的安裝、頂升加節(jié)、拆卸等行為原則上只能由一家安裝單位進行,中途要變更安裝單位的',須重新簽定安裝合同。
六、法律法規(guī)規(guī)定各方必須履行的安全生產(chǎn)責任。
七 、其他方面的約定
1、甲方必須保證道路暢通、場地平整,便于汽車吊等輔助起重機械進出安拆現(xiàn)場;
2、甲方確保塔吊的現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境(如起重機與建筑物等之間的安全距離、起重機的最小架設距離、起重機與輸電線的安全距離等)滿足檢測規(guī)范的要求,在此過程乙方只提供技術指導和建議。
3、在安裝過程中甲方負責作業(yè)區(qū)域的安全警戒線的拉設工作,并派現(xiàn)場安全員進行安全監(jiān)督,禁止非乙方的安拆人員進出作業(yè)區(qū)域。
4、在安裝過程中乙方意外損壞機器某部件,乙方只負責按規(guī)范要求修復不承擔另外的賠償。
八、此合同一式叁份,甲方、乙方各一份,報裝單位一份,甲乙雙方當事人簽字蓋章后生效;設備安裝完成,款項支付完畢后本合同終止。
甲方(公章): 乙方(公章):
法定代表人(簽字): 法定代表人(簽字):
年 月 日 年 月 日
塔吊安裝的合同4
甲方: (以下簡稱甲方)
乙方: (以下簡稱乙方)
甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同》的相關規(guī)定,本著“誠實信用”的原則,經(jīng)雙方友好協(xié)商,現(xiàn)就乙方為甲方提供安裝塔吊事宜達成如下協(xié)議,共同遵守:
一、乙方為甲方在()地理位置安裝( )型號塔吊( )臺,獨立高度( )米,頂升標準節(jié)( )節(jié)。(具體技術參數(shù)依據(jù)塔吊使用說明書。)
二、工程時間: 年 月 日至 年 月 日完成。
三、安裝費用: 仟 百 拾 元。
其中:
1、安裝( )元,
2、租汽車吊( )噸一臺,( )元。
3、租運輸汽車( )臺,共( )元。
4、其它:
四、付款方式:支票( ),現(xiàn)金( )。
五、付款方法:
付款時間雙方共同協(xié)商確定,但必須要求安工程結束并驗收檢測合格后付清全部工程款。
六、責任:
甲方:
1、創(chuàng)造條件配合好乙方施工人員進行施工。
2、配合電工( )人,電焊工( )人,架子工( )人,力工( )人,用于配合乙方施工的進行。
3、配合做好高壓線、電纜線及其它不利于乙方施工的物體保護及拆除工作。
4、介紹地下設施,汽車吊停放地點的地質情況。
5、協(xié)調各方面工作,做好安全技術交底工作。
乙方:
1、 按甲方要求保安全、保質量、保時間、保設備完好完成施工工作。
2、 乙方必須保證具備拆裝資質和安全許可等市建委及其它部門要求的資質。
3、 參加施工人員必須具備符合施工要求的特種作業(yè)證書。
4、 乙方負責到市建委及市技術監(jiān)督局等相關部門辦理塔吊安裝及檢測等全部相關手續(xù)。
5、 施工人員做好自我保護及其他人員的保護。
6、 作業(yè)全程符合施工規(guī)范,高空作業(yè)按相關規(guī)范施工,杜絕違章作業(yè)、違章指揮,在施工中出現(xiàn)的一切人身事故、財產(chǎn)損失由乙方自己承擔責任,費用自負。
7、 按甲方要求把拆除部件整齊堆放在指定地點。
8、 損壞設備按照新舊程度加采購費用作價賠償。
七、違約責任:
1、甲方違約,甲方一次性向乙方賠償本安工程款的`10%。
2、乙方違約,如延誤工期,每延誤一天乙方賠償甲方總工程款的10%;如中途不能進行安裝,乙方退給甲方已付所有工程款并賠償甲方的一切經(jīng)濟損失。
八、本協(xié)議一式四份,甲方三份,乙方一份,具有同等法律效力。(根據(jù)情況而定是否備案)
九、其它:
甲方(公章): 乙方(公章):
法定代表人(簽字): 法定代表人(簽字):
年 月 日 年 月 日
塔吊安裝的合同5
發(fā)包方(甲方):
承包方(乙方):
根據(jù)工程需要,遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,由甲、乙雙方共同協(xié)商,由乙方承包甲方塔吊安裝(拆除)任務,為明確雙方權利和義務,特簽訂本合同。
第一條 工程名稱:
第二條 建設單位:
第三條 工程地點:
第四條 承包范圍:
第五條 安全要求
1、乙方進入施工現(xiàn)場后,必須與甲方簽訂安全生產(chǎn)責任書,并接受甲方進行的安全教育或培訓。
2、進入施工現(xiàn)場后,必須戴好安全帽,系好安全帶,不穿拖鞋、高跟鞋及易滑的鞋。
3、使用機具,必須由工地的電工負責接電,由專門使用該機具的熟練工人進行操作。
4、凡違反以上三條的任何一條每次罰款伍拾元。
5、在施工過程中嚴格按照安全技術操作規(guī)程及安全技術交底進行操作,嚴禁違章冒險作業(yè)。
第六條 質量要求
1、乙方在施工過程中,必須保證質量,按照國家現(xiàn)行施工規(guī)范和省市政府部門的有關要求及技術方案進行操作。
2、塔吊在安裝過程中,必須控制好塔吊的垂直度,各標準節(jié)的螺栓必須安裝牢固。
3、各部分零件必須靈敏可靠,性能優(yōu)良。
4、因違章造成的質量事故和經(jīng)濟損失,均由乙方承擔,甲有權在乙方的人工費中扣除,所使用的工具及機械不得損壞。
第七條 甲方權利和義務
1、甲方派遣 作為駐工地代表,負責工程施工及協(xié)調各方的關系。
2、工程開工前,確保場地具備工程施工條件。
3、工程施工過程中,甲方有權對乙方施工的工程質量、安全、文明施工、工程進度等進行檢查監(jiān)督和督促。如乙方施工不符合規(guī)范標準,甲方有權要求乙方進行整改或勒令乙方停工,由此產(chǎn)生的一切損失,概由乙方自行承擔。
第八條 乙方權利和義務:
1、乙方項目經(jīng)理為 ,負責施工現(xiàn)場的施工及所屬人員的管理工作,做到科學、安全、文明施工。
2、乙方施工人員進入甲方施工現(xiàn)場的人員必須持本人身份證或主管部門證明,并報甲方一份乙方施工人員名單。
3、乙方應嚴格按照施工規(guī)范、設計要求以及建設單位代表發(fā)出的`指令進行精心施工,乙方對其所施工工程的工期、質量、安全文明施工等承擔全部責任,服從甲方和監(jiān)理的檢查監(jiān)督。乙方施工質量如不能滿足建設單位及甲方質量要求,甲方有權要求乙方重新施工,費用自理;如因乙方施工原因而給甲方所造成的損失,甲方有權要求乙方給予賠償。
4、乙方施工人員在施工過程中,不得無故干擾其他方施工人員的施工,如需乙方配合,乙方應積極配合。
5、乙方應嚴格執(zhí)行建設主管部門及環(huán)保、消防、環(huán)衛(wèi)等有關部門隊施工現(xiàn)場的管理規(guī)定,做到文明施工,對施工過程中產(chǎn)生的垃圾隨時清理,保持工地衛(wèi)生;承擔由于自身責任造成的質量修改、返工、工期拖延、安全事故、現(xiàn)場臟亂造成的損失、糾紛及各種罰款。
6、本工程乙方不得轉包或分包給他人。否則,甲方有權中止合同,由乙方承擔全部責任。
7、本合同中關于質量、安全方面未盡事宜,乙方應嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定及省市有關要求和安全技術操作規(guī)程操作,同時甲方交給乙方的技術交底與本合同具有同等效力,乙方在施工中一旦違犯上述規(guī)定所造成的經(jīng)濟損失和責任均由乙方承擔,同時甲方與乙方責任人所簽合同對于乙方承包組內所有人員均適用。
第九條 價格及付款方式:
第十條 補充條款:
第十一條 其它條款 :
1、未盡事宜,雙方另行協(xié)商。
2、違約責任未明確約定的,執(zhí)行國家《合同法》。
3、本合同一式四份,甲方三份、乙方一份。
甲方(公章): 乙方(公章):
法定代表人(簽字): 法定代表人(簽字):
年 月 日 年 月 日
塔吊安裝的合同6
塔吊安裝、升降、拆卸施工項目分包合同
工程名稱:
項目名稱:
甲 方:
乙 方:
建 設 方:
監(jiān) 理 方:
簽訂地點:
簽訂日期: 年 月 日
塔吊安裝、升降、拆卸施工項目分包合同
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其它有關法律、行政法規(guī),遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,鑒于 (以下簡稱為“發(fā)包人”)與甲方已經(jīng)簽訂施工總承包合同(以下稱為“總包合同”),甲乙雙方就分包工程施工事項經(jīng)協(xié)商達成一致,訂立本合同。
甲方:
乙方:
一、 施工項目名稱
項目塔吊安裝、升降、拆卸,總高度 m,暫定升至 m的施工項目。
二、施工地點
三、起止日期
自 年 月 日起至 年 月 日止
四、合同總價
小寫: (大寫) 元整
五、 付款方式
1. 自本合同簽訂之日起的 10 天內,甲方應按合同總價的 %預付給乙方,共2400元;
2. 乙方安裝驗收合格,甲方付給乙方 10000 元;
3. 甲方應在塔吊升頂完畢(暫定42m)后付給乙方 10000 元;
4. 甲方應在乙方完成該施工項目塔吊、拆卸、保修、維修入庫后按合同付清余款給乙方。
六、甲方責任與義務
1. 甲方必須把經(jīng)檢驗合格完整的設備交給乙方安裝;
2. 塔機的每一次安裝、升降、拆卸時,甲、乙方安全員必須到場;
3. 塔機安裝驗收合格支付10000元,升頂至 m再支付10000元;
4. 塔機安裝結束,驗收費用由甲方支付;
5. 塔機總高度為 m,暫定升至 m。
七、乙方責任與義務
1. 自合同簽訂之日起2天內乙方應將營業(yè)執(zhí)照、資質證書(復印件)、特殊工種作業(yè)人員名單交甲方備存。
2. 乙方進入施工現(xiàn)場必須服從甲方項目部管理,遵守制度,聽從甲方技術、安全人員指導。
3. 乙方施工人員食宿自理。
八、違約責任
1、甲方代表不能及時給出必要指令、確認、批準,不按合同約定履行自己的各項義務,應承擔違約責任。
乙方不能按合同工期竣工,施工質量達不到合同等級,或發(fā)生其他使合同無法履行的行為,乙方應承擔違約金,賠償因其違約給甲方造成的'損失。
2、除非雙方協(xié)議將合同終止或因一方違約使合同無法履行,違約方承擔違約責任后仍應繼續(xù)履行合同。
3、因一方違約使合同不能履行,另一方欲終止或解除全部合同,應以書面形式通知違約方,違約方必須在收到通知之日起7天作出答復,超過7天不予答復視為同意終止或解除合同,由違約方承擔違約責任。
4、違約金額由雙方根據(jù)具體情況與造成對方損失程度協(xié)商確定。
5、甲乙雙方特別約定本合同債權不得轉讓,如違反本約定,除轉讓行為無效外,違約方應支付另一方合同價款10%的違約金,并賠償由此給另一方造成的所有經(jīng)濟損失。
九、不可抗力
因不可抗力導致本合同無法履行,雙方互不承擔責任,任何一方都有權解除合同。所謂不可抗力,是指雙方無法預見、無法避免并無法克服的客觀情況,包括因戰(zhàn)爭、動亂、空中飛行物體墜落或其他非發(fā)包人承包人責任造成的爆炸、火災,以及風雨、雪、洪、震等自然災害。
十、爭議解決方式
本合同項下發(fā)生的爭議,由雙方當事人協(xié)商解決,也可以由當?shù)毓ど绦姓芾聿块T調解;協(xié)商或調解不成的,應依法向北京市朝陽區(qū)人民法院起訴。
十一、其他
1、本合同附件是本合同的組成部分,和本合同具有同等法律效力;
2、本合同未盡事宜,雙方可簽訂補充協(xié)議,本合同與補充協(xié)議不一致的地方,以補充協(xié)議為準;
3、本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效,如不能在同一天簽字或蓋章,以后簽字或蓋章一方的簽字或蓋章日為合同生效日;
4、本合同一式 份,甲方執(zhí) 份,乙方執(zhí) 份,具有同等法律效力。
甲 方 乙 方
單位合同章 單位合同章
負 責 人 負 責 人
經(jīng) 辦 人 經(jīng) 辦 人
開戶銀行 開戶銀行
地 址 地 址
郵 編 郵 編
電 話 電 話
年 月 日 年 月 日
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