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臨床路徑護(hù)理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用
臨床路徑護(hù)理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用【1】
【摘要】目的：簡化護(hù)理文書，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)。
方法：采用省廳下發(fā)表格和醫(yī)院自設(shè)表格應(yīng)用于臨床科室觀察使用效果。
結(jié)果：護(hù)士書寫病歷時間減少了，在患者床邊時間增加了。
結(jié)論：表格式護(hù)理記錄單簡單、方便、實用，觀察、記錄的項目明確，內(nèi)容具體，避免了護(hù)士的主觀判斷，值得推廣。
【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄;表格式;設(shè)計;應(yīng)用;體會
2010年6月，湖北省衛(wèi)生廳、湖北省護(hù)理質(zhì)量控制中心根據(jù)衛(wèi)生部“取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡化護(hù)理文書，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格化護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時間原則上不超過半小時”的要求，下發(fā)了新版《湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范》。
我院按照要求啟用了《住院患者首次護(hù)理評估單》、《手術(shù)科室護(hù)理記錄單》、《非手術(shù)科室護(hù)理記錄單》、《引流管(導(dǎo)管)觀察記錄單》、《出入液量記錄單》、《ICU護(hù)理記錄單》、《手術(shù)清點記錄單》等。
同時，結(jié)合醫(yī)院具體情況，廣泛征求意見，本著責(zé)任、安全、方便、實用的原則，制定了我院的《患者住院須知》、《護(hù)理安全健康教育實施記錄表》、《手術(shù)(非手術(shù))健康教育表》、《生命體征(癥狀)觀察記錄單》、《壓瘡觀察記錄單》，并從2010年9月開始執(zhí)行。
現(xiàn)將做法和體會介紹如下。
1 表格記錄要求
1.1 普通患者需要完成《住院患者首次護(hù)理評估單》、《患者住院須知》、《護(hù)理安全健康教育實施記錄表》、《手術(shù)(非手術(shù))健康教育表》。
其中，《住院患者首次護(hù)理評估單》是對患者基本情況的全面評估;《患者住院須知》重點強調(diào)的是具備完全民事行為能力的人在住院期間對自己的行為負(fù)責(zé);《護(hù)理安全健康教育實施記錄表》涉及到患者墜床、跌倒、燙傷、誤吸、自殺等相關(guān)安全問題;《手術(shù)(非手術(shù))健康教育表》包括了疾病、藥物、檢查、康復(fù)、手術(shù)前后等相關(guān)指導(dǎo)以及特殊檢查(治療)、侵入性操作的告知，它貫穿于住院始終。
以上均有患方的簽字認(rèn)可。
在《手術(shù)(非手術(shù))健康教育表》內(nèi)增加了護(hù)士長、業(yè)務(wù)組長的效果評價。
1.2 危重患者是在普通患者記錄的基礎(chǔ)上增加了《手術(shù)科室護(hù)理記錄單》(見表1)、《非手術(shù)科室護(hù)理記錄單》(見表2)。
它為表格式，設(shè)定表格項目突出了重點觀察、記錄內(nèi)容，并留有空白欄可自定內(nèi)容記錄�？魄闆r，其他欄內(nèi)則記錄在設(shè)定表格項目內(nèi)不能表述清楚的病情變化過程(PIO記錄�。
病重患者每天記錄一次，病�；颊呙堪嘤涗浺淮�，病情發(fā)生變化隨時記錄。
要求：客觀、真實，正確、及時、完整、規(guī)范。
1.3 特殊專項護(hù)理記錄單
1.3.1 《引流管(導(dǎo)管)觀察記錄單》(見表3)：適用于各種管道的觀察，并留有空白格及其他欄，便于護(hù)士記錄并可增加觀察記錄內(nèi)容。
1.3.2 《生命體征(癥狀)觀察記錄單》(見表4)：適用于單獨測量生命體征的患者，并留有空白項目欄記錄�？频膬�(nèi)容和單位。
如：體重kg、腰圍cm、腹圍cm、血糖mmol/ml等。
1.3.3 《出入液量記錄單》(見表5)：適用于單純記錄出入液量的患者。
以組為單位，記錄溶質(zhì)名稱，簡單、方便、清晰，避免了紙張的浪費。
1.3.4 《壓瘡觀察記錄單》(見表6)：適用于帶入壓瘡及院內(nèi)發(fā)生壓瘡的觀察記錄，并對常用的護(hù)理措施進(jìn)行編碼，便于護(hù)士記錄。
1.3.5《ICU護(hù)理記錄單》：適用于ICU專科護(hù)理記錄。
1.3.6 《手術(shù)清點記錄單》：適用于手術(shù)室的物品清點記錄。
2 臨床應(yīng)用體會
2.1 護(hù)理文書多為表格式，護(hù)士記錄簡單、方便、實用，縮短了護(hù)理文書書寫時間，由原來的1―2小時�天減少到30―50分鐘�天，避免了護(hù)士陷入大量的文字書寫中。
護(hù)士回歸患者床旁，落實了基礎(chǔ)護(hù)理，重視了�？撇∏橛^察，體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)理念，滿足了患者生理、心理、社會、文化的需求，提高了工作效率和滿意度。
2.2 觀察、記錄的項目明確，內(nèi)容具體，重點突出，體現(xiàn)了�？谱o(hù)理特點，增加了患者信息的收集，最大限度的減少護(hù)理人員的主觀意識，使護(hù)理文書更加客觀，有效地杜絕了記錄的盲目性和隨意性。
2.3 在簡化護(hù)理文書過程中，要求護(hù)士根據(jù)病情的需要，客觀、正確的評估，不能機械、刻板地執(zhí)行[1]，要以法律責(zé)任和患者安全為底線，規(guī)避風(fēng)險的發(fā)生。
對醫(yī)患雙方意見不統(tǒng)一者、不能配合治療護(hù)理者、有自殺傾向行為異常者、病情復(fù)雜或年齡較大易私自外出者以及輸血全過程等都應(yīng)進(jìn)行如實的記錄。
3 存在問題及對策
3.1 隨著社會的進(jìn)步，運用法律武器保護(hù)自己已成為一種常識[2]。
簡化護(hù)理記錄后，護(hù)士長、護(hù)士們又心存疑慮，擔(dān)心一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，我們的記錄不能提供有效的法律依據(jù)。
因此，作為管理者，應(yīng)注意培養(yǎng)護(hù)士從法律角度審視護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，真正理解護(hù)理記錄的作用和保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的意義，記錄不在于多，而在于它的內(nèi)涵和有效性，醫(yī)護(hù)記錄不相符，廢話、套話、空洞無內(nèi)涵、繁瑣無重點的病歷很難成為有效的法律依據(jù)。
要讓護(hù)士明白，每一次護(hù)理記錄都可能成為一個有利或不利的證據(jù)。
4.2 由于表格種類較多，隨著患者病情的不斷變化，觀察重點的轉(zhuǎn)移，醫(yī)囑的修改，表格也需要發(fā)生更換，在表格的挑選方面需要加以指導(dǎo)。
同時，在表格應(yīng)用方面護(hù)士不能很好地把握，在空白欄內(nèi)未記錄觀察到得專科內(nèi)容而是記錄在其他欄內(nèi)或是重復(fù)記錄，造成了記錄繁瑣，紙張浪費。
另外，為了增加記錄項目，多種表格采用的是橫式版面，應(yīng)注意表格右移，預(yù)留出裝訂線部分。
由于表格式護(hù)理記錄單僅使用4個月，還有待于進(jìn)一步完善和提高。
雖然在各醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范中規(guī)定了護(hù)理記錄的內(nèi)容和要求，但因臨床科室對其理解不盡相同，且近年來各醫(yī)院的護(hù)理記錄形式多樣，記錄繁簡程度也各不相同[3]。
因此，作為護(hù)理管理者如何保證護(hù)理文書的有效性，使之能夠成為舉證倒置的依據(jù)，又能簡化記錄、提高護(hù)理質(zhì)量促進(jìn)工作，是我們需要進(jìn)一步研究探討的問題。
護(hù)理文書的“瘦身”是響應(yīng)衛(wèi)生部號召，向“夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”邁出的有效的一步。
參考文獻(xiàn)
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影像檢查護(hù)理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用【2】
醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中飛速發(fā)展，新興的檢查技術(shù)與業(yè)務(wù)層出不窮，一些新的成像技術(shù)和方法，例如各種功能成像技術(shù)：CT、MR的灌注成像，MR的擴散成像、波普成像，仿真內(nèi)鏡技術(shù)、心臟包括冠狀動脈的顯示等技術(shù)不斷涌現(xiàn)，這些技術(shù)和方法或已廣泛術(shù)或已初步應(yīng)用與臨床，并顯現(xiàn)了各自獨特的診斷價值[1]，從而擴大了影像檢查的臨床應(yīng)用范圍。
而隨著影像診斷和技術(shù)學(xué)科的迅猛發(fā)展，各種需要醫(yī)護(hù)人員共同參與的特殊檢查也不斷涌現(xiàn)，影像護(hù)理專業(yè)也有了長足的進(jìn)步，但也具有起步晚、發(fā)展快、人員素質(zhì)參差不齊、護(hù)理流程不規(guī)范的特點，在工作中只重視患者的檢查項目完成情況，而忽視潛在的醫(yī)療安全及法律問題，忽略檢查項目與醫(yī)療病歷相吻合，缺乏檢查中用藥記錄、病情觀察、檢查記錄的延續(xù)性，造成檢查用藥及護(hù)理的斷層，不能體現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理動態(tài)過程，從而有可能影響主管醫(yī)生對患者病情的判斷，引起法律糾紛。
在這種新形勢下，管理者必須認(rèn)真查找工作中的不安全因素，排除隱患，防患于未然，保證檢查質(zhì)量，在涉及醫(yī)療糾紛時提出重要的舉證資料，注重規(guī)范和完善各種檢查及記錄，維護(hù)個人、集體和患者的合法權(quán)益，為順利解決各種醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)[2]。
結(jié)合衛(wèi)生部2010年發(fā)布的新的《病歷書寫基本規(guī)范》和《護(hù)理文書書寫規(guī)范2010年版》，對影像科檢查護(hù)理記錄單進(jìn)行了表格化的設(shè)計，并于2010年7月應(yīng)用于臨床，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下：
1 設(shè)計與使用方法
1.1 影像檢查護(hù)理記錄單的設(shè)計
本著確保患者安全、明確責(zé)任、直觀實用，書寫簡便、方便交接的設(shè)計理念，認(rèn)真研究我院影像特殊檢查的特點、影像檢查的要求，最終形成影像檢查護(hù)理記錄單。
其內(nèi)容涵蓋患者的一般信息、病情特點、檢查的特殊要求以及用藥劑量及使用方法、用藥時間、用藥觀察記錄等內(nèi)容，見下表：
1.2 使用方法
凡是為患者提供特殊影像檢查時使用影像檢查護(hù)理記錄單，檢查完畢隨檢查報告單至臨床病歷中，供主管醫(yī)生參閱。
2 應(yīng)用效果
自2011年11月在我院影像科使用影像檢查護(hù)理記錄單以來，病區(qū)和影像科對患者的檢查方式、用藥等大量信息進(jìn)行及時、正確的傳遞、溝通和交接，有效的保障了檢查用藥的安全，體現(xiàn)了患者檢查的動態(tài)與連續(xù)性，保障了醫(yī)護(hù)記錄的吻合，充分顯示了記錄單的真實性、正確性和可靠性[3]。
自使用影像檢查護(hù)理記錄單以來，未發(fā)生一例由醫(yī)護(hù)人員操作、查對及觀察記錄不及時、交接不詳而引發(fā)的安全隱患和糾紛，完善了影像檢查流程，規(guī)范了影像科檢查護(hù)理記錄，強化了醫(yī)護(hù)人員的安全服務(wù)意識，明確責(zé)任劃分，避免醫(yī)療糾紛，有效地促進(jìn)了影像科檢查及護(hù)理質(zhì)量的提高，杜絕安全隱患，在保障患者安全檢查中起到了積極的作用。
3 討論
世界衛(wèi)生組織(WHO)于2007年將“患者交接”問題列為“患者安全”中前三位被關(guān)注的焦點之一，認(rèn)為病房之間、醫(yī)護(hù)人員之間、或醫(yī)護(hù)各組內(nèi)部交接時，溝通裂痕會導(dǎo)致對患者服務(wù)嚴(yán)重的聯(lián)系中斷、治療不當(dāng)及潛在傷害。
國內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為患者在交接管理中應(yīng)首先找到關(guān)鍵交接點，分析交接類型和內(nèi)容，提高交接質(zhì)量，從而使傳遞的信息損失最小化[4]。
從而提高患者診治效率，降低醫(yī)療風(fēng)險。
總之，影像檢查護(hù)理記錄單營造了病區(qū)、影像科、患者互贏的局面，有效地減少了檢查過程中不良事件的發(fā)生，為更好地推進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)造了必要的條件。
下一步我們將影像檢查護(hù)理記錄單與醫(yī)院的信息管理化系統(tǒng)銜接，利用信息系統(tǒng)傳遞影像檢查流程，使信息傳遞更為準(zhǔn)確、便捷，進(jìn)一步完善特殊檢查風(fēng)險管理，以確保影像檢查工作的安全與質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
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重癥患者表格護(hù)理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用【3】
【關(guān)鍵詞】重癥患者護(hù)理;表格式;記錄單
為了更好地規(guī)范護(hù)士行為，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量和效率，使護(hù)士有更多的時間用于護(hù)理患者，我院于2011年1月設(shè)計了重癥護(hù)理記錄單，在試點科室運行3個月后，逐步完善了設(shè)計中存在的不足，設(shè)立了相應(yīng)的書寫要求，收到良好效果。
現(xiàn)介紹如下。
1表格式重癥護(hù)理記錄單的設(shè)計
成立護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制小組，運用“PDCA” 循環(huán)管理模式對我院護(hù)理記錄單不斷修改、完善，自行設(shè)計表格式重癥護(hù)理記錄單。
采用橫向A4打印紙，護(hù)理記錄單由眉欄、橫標(biāo)目及備選欄組成，眉欄用于記錄患者的基本信息，橫標(biāo)目主要列出了常用的護(hù)理觀察指標(biāo)，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度;意識、出入液量(包括切口滲血、引流、胃管、胃腸減壓情況、導(dǎo)尿、嘔吐、補液、靜脈留置針、飲食情況)以及基礎(chǔ)措施(包括皮膚護(hù)理、安全措施、吸痰、霧化、吸氧)，此外，將�？谱o(hù)理的項目包括管路護(hù)理、持續(xù)實施的護(hù)理措施列出，保留“病情觀察及措施”一欄，記錄患者的病情變化和護(hù)理過程。
備選欄是根據(jù)臨床各病種的常見病情、觀察要點、護(hù)理措施及效果按序編號標(biāo)注的提要式備選內(nèi)容。
首行以填空式羅列患者姓名、年齡、性別、科別、病室、床號、住院號的基本信息。
記錄均有記錄時間和簽名。
2表格式護(hù)理記錄單的優(yōu)點
2.1簡化書寫
改進(jìn)后的護(hù)理記錄單記錄方式靈活，客觀資料以打鉤(√)或數(shù)字選項來標(biāo)記，記錄格式信息容量大，所記錄的信息全面、集中，便于醫(yī)護(hù)人員在短時間閱讀到大量信息。
大幅度減少了文字的使用頻率，避免重復(fù)書寫，節(jié)省記錄時間。
2.2規(guī)范書寫
表格式護(hù)理記錄單.實現(xiàn)了護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化，使不同病區(qū)、不同級別、不同文化程度的護(hù)理人員都能保持統(tǒng)一的書寫格式，減少了主觀隨意性，使護(hù)理記錄更加規(guī)范。
2.3突出重點
表格式護(hù)理記錄單能保持護(hù)理記錄的簡潔并突出重點，一目了然，為醫(yī)師查閱病史和護(hù)士交班提供了方便。
3應(yīng)用效果
3.1縮短了護(hù)理記錄時間
傳統(tǒng)護(hù)理記錄單中大段的文字書寫需要耗費大量時間，而在一連串的記錄中如有一人出錯，就要全部重寫，造成嚴(yán)重的時間浪費。
表格式護(hù)理記錄單減少了書寫內(nèi)容，縮短了護(hù)理記錄時間。
3.2減少了護(hù)理記錄錯誤的發(fā)生
傳統(tǒng)護(hù)理記錄單著重文字書寫，導(dǎo)致護(hù)理記錄有的字跡潦草、難以辨認(rèn);有的標(biāo)點符號不準(zhǔn)確或全篇無標(biāo)點符號;有的用簡化字、同音字、用詞不當(dāng)、不用醫(yī)學(xué)術(shù)語、錯別字等，損害了記錄的真實性。
我院使用表格式護(hù)理記錄單以來，護(hù)理記錄中的錯別字由每頁1或2個減少至每頁0.8個，較原來有了明顯改善。
3.3提高了護(hù)理質(zhì)量控制水平
文件書寫在護(hù)理質(zhì)量控制管理中具有舉足輕重的地位。
由于傳統(tǒng)護(hù)理記錄單很難達(dá)到規(guī)范化書寫，因此，各病區(qū)在護(hù)理文件書寫檢查中始終難以做到十全十美，而表格式護(hù)理記錄單實現(xiàn)了護(hù)理書寫的標(biāo)準(zhǔn)化，各病區(qū)的文件書寫質(zhì)量有了很大提高。
我院2010年護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制檢查中，23個病區(qū)平均分為96分，而2011年則提升為98.2分，表格式護(hù)理記錄單的應(yīng)用在提高我院護(hù)理質(zhì)量控制水平中起到了積極的作用。
3.4 提高了護(hù)患滿意度
傳統(tǒng)護(hù)理記錄單占據(jù)護(hù)士大量的實踐和精力，大量的書寫和繁忙的工作也使護(hù)士沒有時間和精力去更好地服務(wù)患者，影響了患者滿意度，護(hù)患矛盾增加。
表格式護(hù)理記錄單減少了書寫時間，使護(hù)士能把更多的時間和精力投入到患者的直接護(hù)理和溝通交流中，提高患者滿意度，真正體現(xiàn)了以患者為中心的護(hù)理理念。
3.5 加強了醫(yī)護(hù)溝通
以往的護(hù)理記錄單上記錄文字繁多，醫(yī)師反映護(hù)理記錄無重點、寫得多、意義不大、占用護(hù)士較多時間。
表格式護(hù)理記錄單重點突出，方便醫(yī)師查閱，能及時將患者的重要信息和病情變化反饋給醫(yī)師，以保持醫(yī)療病歷和護(hù)理記錄的一致性，加強了醫(yī)護(hù)之間的溝通。
我院在遵循《病歷書寫基本規(guī)范》原則的基礎(chǔ)上，進(jìn)行探索和改革，逐步摸索出一些了適合我院特點、適應(yīng)臨床需要的各種表格式護(hù)理記錄單，使護(hù)理文件更規(guī)范、科學(xué)、便捷。
目前，面對我國護(hù)士人力資源的緊缺現(xiàn)狀，通過簡化護(hù)理文件書寫以提高護(hù)理工作效率，真正做到把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，體現(xiàn)“以患者為中心”的護(hù)理理念。
參考文獻(xiàn)
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