（用于申請東莞市人才入戶、積分制入學）

育     齡     人     員     情     況

姓  名

性別

出生年月

婚姻
狀況

結(jié)婚年月

身份證號碼 

戶籍地詳細地址

(夫)

男

     年   月

     年  月

(妻)

女

     年   月

     年  月

生育（抱養(yǎng)）子女情況

超生處理及落實節(jié)育措施情況記錄

孩次

姓  名

性別

出生年月

政策內(nèi)/外

    超生子女    個，應征收社會撫養(yǎng)費       元；      年     月    日，發(fā)出征收社會撫養(yǎng)費決定書；      年     月    日，已征收社會撫養(yǎng)費        元；（□是、□否）征收完結(jié)。

   
          年     月   日，落實（□上環(huán)、□女結(jié)扎、□男結(jié)扎）。
 

1

□男 □女

     年   月

□內(nèi) □外

2

□男 □女

     年   月

□內(nèi) □外

3

□男 □女

     年   月

□內(nèi) □外

4

□男 □女

     年   月

□內(nèi) □外

    戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)計生辦聯(lián)系人：                         聯(lián)系電話：                    

戶籍地證明意見

戶籍地村(居)委會(或單位)意見

戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)計劃生育行政部門意見

經(jīng)辦人簽名：                    1

經(jīng)辦人簽名：                    1

        年    月    日（蓋章）

        年    月    日（蓋章）

備注

說明：
    1、本表為我市統(tǒng)一格式的戶籍地計劃生育證明，申請人須按要求如實填報相關(guān)內(nèi)容，并攜本證明到戶籍地相關(guān)計劃生育行政部門加具意見并蓋公章。


    2、如申請人戶籍地另有格式，亦可按當?shù)馗袷匠鼍哂媱澤�育證明，但須包括以下內(nèi)容：
       ⑴基本資料：本人或夫妻雙方的姓名、性別、民族、出生日期、戶籍地址、身份證號碼。


       ⑵婚姻狀況：包括“未婚”、“已婚”、“喪偶”、“離異”，注明結(jié)婚日期。


       ⑶生育情況：已生育子女的，注明子女數(shù)量、各子女的出生日期和政策屬性；未生育子女的，注明“已婚未生育子女”或“未婚未生育子女”。


       ⑷落實措施情況：落實措施的類型和日期。


       ⑸是否違反計劃生育政策：如違反計劃生育政策，注明社會撫養(yǎng)費征收決定書發(fā)出日期、應征金額、已征金額、征收日期、是否征收完結(jié)。


       ⑹相關(guān)計劃生育行政部門加具意見并蓋公章。