檢查項(xiàng)目

檢  查  內(nèi)  容

檢  查  方  法

評(píng) 分 細(xì) 則

扣分情況

得分情況

1、依法

  執(zhí)業(yè)

（管理組查  5分）

1.1嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院科室命名符合規(guī)范

1.2不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事依療活動(dòng)

1.3專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)

1.4按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)

1.5按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告

1.1實(shí)地檢查醫(yī)院科室命名是否規(guī)范，是否超范圍執(zhí)業(yè)

1.2抽查一個(gè)科室，看是否有未取得資格或資格達(dá)不到要求人員獨(dú)立排班

1.3抽查一個(gè)科室，看是否有超范圍執(zhí)業(yè)情況

1.4檢查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本，看是否按時(shí)校驗(yàn)

1.5看當(dāng)?shù)仉娨?nbsp;及報(bào)紙等，看有無(wú)醫(yī)療廣告及是否審批

1.1命名不規(guī)范扣1分，發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)扣1分

1.2發(fā)現(xiàn)一個(gè)人扣1分

1.3發(fā)現(xiàn)一個(gè)人超范圍執(zhí)業(yè)扣1分

1.4未按期檢驗(yàn)扣1分

1.5不按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告扣1分

2、醫(yī)療安全管理

（管理組查  5分）

2.1開(kāi)展全員安全教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)

2.2患都投訴舉報(bào)渠道暢通，投訴處理程序完善、規(guī)范，投訴處理妥善、及時(shí)。

2.3制訂切實(shí)可行的醫(yī)療安全工作相關(guān)預(yù)案并在實(shí)際工作中加強(qiáng)落實(shí)。

2.4醫(yī)院有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案并落實(shí)

2.1檢查醫(yī)院針對(duì)核心制度和法律法規(guī)知識(shí)，開(kāi)展全員培訓(xùn)工作

2.2查原始 接待 、調(diào)查、處理及反饋記錄

2.3查有無(wú)醫(yī)療安全管理工作相關(guān)預(yù)案及執(zhí)行情況

2.4查有無(wú)預(yù)案及落實(shí)情況

2.1未開(kāi)展培訓(xùn)扣2分，無(wú)培訓(xùn)記錄扣1分，無(wú)簽名簿扣1分

2.2每查1例缺1項(xiàng)扣0.5分，本項(xiàng)2分扣完為止

2.3缺一項(xiàng)具體工作預(yù)案扣0.5分，未落實(shí)扣1分

2.4缺預(yù)案扣1分，實(shí)地考察發(fā)現(xiàn)一處有引起意外傷害事件安全隱患的地方扣1分

檢查項(xiàng)目

檢  查  內(nèi)  容

檢  查  方  法

評(píng) 分 細(xì) 則

扣分情況

得分情況

3、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（管理組查5分）

3.1建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織、院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作

3.2健全醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)；指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改

3.3建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，

藥事管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)，輸血管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題  

3.1查文件及會(huì)議記錄

3.2查文件及工作記錄，查醫(yī)療質(zhì)量定期通報(bào)情況及獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)情況

3.3查文件及會(huì)議記錄

3.1無(wú)文件扣2分，無(wú)專(zhuān)題會(huì)議記錄扣1分

3.2無(wú)文件扣2分，無(wú)定期檢查通報(bào)各扣1分，未實(shí)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)扣1分

3.3缺一個(gè)委員會(huì)扣2分，缺一個(gè)委員會(huì)活動(dòng)記錄扣1分

4、醫(yī)療質(zhì)量管理（醫(yī)療組查 15分）

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括急診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制，疑難病例討論制，會(huì)議制度等，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制

查10份歸檔病案，10份在架病案（其中輸血病案不少于3份，疑難危重病案不少于3份，死亡病案不少于1份）看核心制度落實(shí)情況

發(fā)現(xiàn)一份病案少一項(xiàng)制度未落實(shí)扣2分，不完善扣1分

5、急診醫(yī)療質(zhì)量管理（醫(yī)療組、護(hù)理組查）

（5分）

5.1急診科獨(dú)立設(shè)置，急診人員相對(duì)固定，至少能開(kāi)展內(nèi)、外科急診工作

5.2建立急診病人綠色通道

5.3急診病人入院后5分鐘內(nèi)開(kāi)始處理，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位

5.4急診科設(shè)備、藥品配備符合要求

5.5急診科負(fù)責(zé)人符合相關(guān)規(guī)定要求

5.1現(xiàn)場(chǎng)查看急診科室設(shè)置情況及值班情況，查看能否在急診科開(kāi)展常見(jiàn)內(nèi)、外科急診救治

5.2模擬病人就診

5.3模擬病人就診

5.4現(xiàn)場(chǎng)查看

5.5查資格證書(shū)

5.1急診科未獨(dú)立設(shè)置扣2分，人員等一項(xiàng)不符合要求扣1分

5.2綠色通道不暢扣1分

5.3 5分鐘內(nèi)未處理扣1分，急會(huì)診超過(guò)10分鐘扣2分

5.4一項(xiàng)不符合要求扣1分

5.5一人不符合要求扣1分

6、  圍手術(shù)期質(zhì)量管理（醫(yī)療組查10分）

6.1術(shù)前診斷合理，手術(shù)適應(yīng) 癥明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中改變方案征得患者家屬同意并簽字，術(shù)后醫(yī)囑正確、及時(shí)，術(shù)前、術(shù)后診斷符合率（術(shù)后有病理報(bào)告）≥90%

6.2麻醉管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，麻醉方式選擇合理，有麻醉復(fù)蘇室

6.3認(rèn)真落實(shí)《手術(shù)安全檢查制度》，認(rèn)真填寫(xiě)《手術(shù)安全檢查表》

6.1查手術(shù)病歷5份，看落實(shí)情況

6.2查現(xiàn)場(chǎng)并結(jié)合所抽手術(shù)病歷進(jìn)行檢查

6.3查手術(shù)病歷看是是否填寫(xiě)《手術(shù)安全檢查表》，填寫(xiě)及簽字是否正確

6.1發(fā)現(xiàn)1份病歷術(shù)前診斷錯(cuò)誤扣0.5分，手術(shù)適應(yīng)癥不明確扣0.5分，術(shù)前檢查不充分扣0.5分，依次類(lèi)推，本項(xiàng)扣完為止6.2無(wú)復(fù)蘇室扣1分，其它一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

6.3未按要求填寫(xiě)《手術(shù)安全檢查表》扣4分，填寫(xiě)項(xiàng)目不完整一處扣0.5分，簽字不正確一處扣1分。

7、護(hù)理質(zhì)量管理（護(hù)理組查）

（15分）

7.1嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等

7.2對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士床位比達(dá)到2.5：1。醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)技人員的50%

7.3基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位

7.4制定并實(shí)施各類(lèi)護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃

7.5對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)、措施具體、記錄規(guī)范完整

7.6是否存在護(hù)工從事護(hù)士工作問(wèn)題

7.7合同制護(hù)理人員的同工同酬

7.8實(shí)行專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)制度，積極參加省衛(wèi)生廳組織的專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)

7.9做好護(hù)士考核前的準(zhǔn)備工作

7.10開(kāi)展“護(hù)理示范工程”活動(dòng)，三級(jí)醫(yī)院申報(bào)省示范醫(yī)院或示范病區(qū)，二級(jí)醫(yī)院申報(bào)市示范醫(yī)院或示范病區(qū)

7.1查看護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程制訂情況

7.2抽查兩個(gè)護(hù)理單元看護(hù)理人員配備情況（三級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室必查，其它二級(jí)綜合性醫(yī)院酌情查），查全院護(hù)士占衛(wèi)技人員的比例

7.3現(xiàn)場(chǎng)抽查2—3個(gè)病人看基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施落實(shí)情況（至少有一名一級(jí)護(hù)理病人）

7.4查培養(yǎng)計(jì)劃及落實(shí)情況，抽查1—2名護(hù)士的基本技能操作

7.5抽查一名下病重通知的病人，查看護(hù)理常規(guī)的落實(shí)情況及當(dāng)班護(hù)士對(duì)病情的熟悉程度

7.6深入病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查看

7.7查看醫(yī)院財(cái)務(wù)科看合同制護(hù)士的待遇與正式編制護(hù)士是否一致

7.8看醫(yī)院報(bào)名及參加省組織的考試及參加培訓(xùn)的情況

7.9現(xiàn)場(chǎng)查看有無(wú)專(zhuān)門(mén)的護(hù)理示教室教材及相關(guān)模具等操作器材，是否開(kāi)展考核工作

7.10查看是否召開(kāi)動(dòng)員會(huì)，是否制定實(shí)施方案，現(xiàn)場(chǎng)查看建設(shè)工作是否在二個(gè)以上病區(qū)開(kāi)展示范病區(qū)

7.1護(hù)理工作制度缺一項(xiàng)扣1分，制度等不完善扣0.5分

7.2一個(gè)科室配備達(dá)不到要求扣1分，護(hù)士占衛(wèi)技人員比例每低5%扣0.5分

7.3一個(gè)病人基礎(chǔ)護(hù)理及等級(jí)護(hù)理不到位扣0.5分

7.4無(wú)計(jì)劃扣0.5分，一名護(hù)士技能操作不合格扣0.5分

7.5一項(xiàng)重要措施落實(shí)不到位扣0.5分，當(dāng)班護(hù)士完全不熟悉病人病情扣1分，不完全熟悉扣0.5分

7.6發(fā)現(xiàn)一人扣1分

7.7發(fā)現(xiàn)一人未做到同工同酬扣1分

7.8無(wú)人報(bào)名參加考試扣1分，無(wú)人參加省專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)扣0.5分

7.9未開(kāi)展扣1分，無(wú)獨(dú)立教室、無(wú)相應(yīng)器材及教材各扣0.5分

7.10未開(kāi)動(dòng)員會(huì)扣2分，未制定實(shí)施方案扣2分，缺1個(gè)病區(qū)開(kāi)展示范建設(shè)活動(dòng)扣2分。

檢查項(xiàng)目

檢  查  內(nèi)  容

檢  查  方  法

評(píng) 分 細(xì) 則

扣分情況

得分情況

8、院感質(zhì)量管理（院感組查）

（12分）

8.1有健全的院感管理組織及工作制度

8.2醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求

8.3手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實(shí)施情況良好，醫(yī)院將手衛(wèi)生的推廣納入醫(yī)院文化建設(shè)

8.4消毒供應(yīng)室的布局、流程合理，器械的清洗、包裝、滅菌等過(guò)程符合規(guī)范要求

8.5醫(yī)院口腔科環(huán)境整潔，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)，口腔器械消毒符合規(guī)范要求

8.6醫(yī)院手術(shù)室干凈，布局及流程合理

8.7內(nèi)鏡（指胃腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、前列腺電切鏡、直腸鏡等）合法使用，清洗消毒規(guī)范

8.8醫(yī)療廢物的管理、分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫時(shí)存放、處理及登記符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求

8.9透析室應(yīng)具備透析區(qū)，水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域，布局合理，透析治療間應(yīng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》Ⅲ類(lèi)環(huán)境，具有合適的空氣消毒裝置符合要求，透析液符合標(biāo)準(zhǔn)

8.10醫(yī)院產(chǎn)房布局、流程符合要求

8.11醫(yī)院新生兒病房布局、流程符合要求，設(shè)備、設(shè)施、消毒規(guī)范

8.1查看文件，看是否獨(dú)立設(shè)置院感管理機(jī)構(gòu)、配備專(zhuān)職人員，工作制度是否健全

8.2查院感辦的材料，看是否符合要求

8.3現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生設(shè)施，抽查5名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生實(shí)施情況，查看醫(yī)院手衛(wèi)生宣傳推廣工作開(kāi)展情況

8.4現(xiàn)場(chǎng)查看供應(yīng)室的布局及流程，查看器械的清洗、包裝和滅菌情況

8.5現(xiàn)場(chǎng)查看口腔科的布局及流程，查看醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)情況及口腔器械的消毒及使用情況

8.6現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室的布局、流程及清潔狀況

8.7現(xiàn)場(chǎng)查相關(guān)人員是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，有無(wú)合格證書(shū)，內(nèi)鏡是否檢查驗(yàn)收，清潔消毒是否規(guī)范

8.8查看文件，是否建立醫(yī)療廢物處理組織，醫(yī)療廢物分類(lèi)收集等是否符合《條例》要求

8.9現(xiàn)場(chǎng)查看血透室

8.10現(xiàn)場(chǎng)查看產(chǎn)房

8.11現(xiàn)場(chǎng)查看新生兒病房

8.1無(wú)文件扣1分，未獨(dú)立設(shè)置扣0.5分，工作制度不健全扣0.5分

8.2一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

8.3一處手衛(wèi)生設(shè)施不符合要求扣0.5分，一人手衛(wèi)生實(shí)施情況不合格扣0.5分，未開(kāi)展手衛(wèi)生宣傳推廣工作扣0.5分

8.4布局、流程不合理扣0.5分，器械清洗等一項(xiàng)不合格扣0.5分

8.5布局、流程不合理扣0.5分，個(gè)人防護(hù)不符合要求扣0.5分，口腔器械消毒等一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

8.6布局及流程不合理扣0.5分，一處不清潔扣0.5分

8.7發(fā)現(xiàn)一人未培訓(xùn)扣0.5分，未驗(yàn)收開(kāi)展工作扣2分，清潔等環(huán)節(jié)一處不合格扣0.5分

8.8未建立管理組織扣1分，醫(yī)療廢物分類(lèi)收集等一處不合格扣0.5分

8.9布局不合理扣1分，其它一處不符合要求扣0.5分

8.10布局不合理扣1分，其他一處不符合要求扣0.5分。

8.11布局、流程不符合要求扣1分，其它一處不符合要求扣0.5分

檢查項(xiàng)目

檢查內(nèi)容

檢查方法

評(píng)分細(xì)則

扣分情況

得分情況

9、處方管理與抗生素使用管理（藥劑組查 13分）

9.1貫徹落實(shí)《處方管理辦法》，處方使用通用名，處方格式符合要求，書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范

9.2認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，合理確定處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，結(jié)果能得到很好運(yùn)用

9.3合理使用抗菌藥物，落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于施行〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕38號(hào)）

9.4醫(yī)院應(yīng)建立病原微生物檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，其設(shè)置符合生物安全要求，依法取得《備案證明》，使用抗生素時(shí)能依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果

9.5建立臨床藥師制，臨床藥師參與會(huì)診及查房，參加危重病人討論及救治，對(duì)藥物治療提出建議

9.1查看落實(shí)《處方管理辦法》的具體措施，查100張門(mén)診處方看通用名使用情況和處方格式及書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范

9.2查看是否按規(guī)范要求開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，是否將處方分為合理與不合理兩類(lèi)，不合理處方是否按要求分為三類(lèi)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果是否與獎(jiǎng)懲掛鉤

9.3抽查2009年1—12月使用過(guò)抗菌藥物病歷20份（手術(shù)病歷10份，其中無(wú)菌手術(shù)5份）檢查抗生素分級(jí)管理、常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用藥管理和氟喹諾類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理的落實(shí)情況，抗生素使用率和二聯(lián)及以上比例

9.4現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院病原微生物實(shí)驗(yàn)室建立情況，在上述20份病歷中查看抗生素使用標(biāo)本送檢率及根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥情況

9.5查臨床及藥劑科相關(guān)記錄

9.1少一項(xiàng)落實(shí)措施扣0.5分，通用名使用低于80%，每低于5%扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一份處方格式不規(guī)范扣1分，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范扣1分

9.2未開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)扣4分，開(kāi)展但不符合規(guī)范要求扣3分，未將不合格處方分類(lèi)扣2分，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果未與獎(jiǎng)懲掛鉤扣2分

9.3未執(zhí)行抗生素分級(jí)使用制度扣2分，執(zhí)行不到位扣1分，未落實(shí)常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用藥管理制度扣2分，未落實(shí)到位扣1分，未落實(shí)氟喹諾類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理制度扣1分，執(zhí)行不到位扣0.5分，抗生素使用率大于60%，每高于5%扣0.5分，二聯(lián)用藥超過(guò)30%扣1分

9.4無(wú)病原微生物實(shí)驗(yàn)室扣4分，未取得《備案證明》扣3分，標(biāo)本送檢率三級(jí)醫(yī)院低于20%每低5%扣1分，二級(jí)醫(yī)院低于10%每低于5%扣1分，未根據(jù)藥敏試驗(yàn)用藥發(fā)現(xiàn)一份病歷扣1分

9.5未建立扣1分，未參加會(huì)診及搶救等一處扣0.5分