【精選】索賠申請書四篇
現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識(shí)不斷提升，申請書使用的情況越來越多，我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編收集整理的索賠申請書4篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
索賠申請書 篇1
案件登錄號(hào)：
申請事項(xiàng)
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號(hào)碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________
事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點(diǎn)__________________________________
現(xiàn)狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社�；虻谌叩腵給付及補(bǔ)償， □ 是 □否
若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________
申請人姓名_________________
聯(lián)系電話_________________
與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人
理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開戶銀行_________________
戶名(限申請者本人)_________________
帳號(hào)__________________________________
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
投保單位證明： 申請人簽字：
投保單位簽章： 年 月 日
年 月 日
索賠申請書 篇2
申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。
申請事項(xiàng)：
支付申請人保險(xiǎn)賠償款XXX元。
事實(shí)與理由：
20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的'父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XX支公司
申請人：
年 月 日
索賠申請書 篇3
被保險(xiǎn)人：綿陽xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx
保險(xiǎn)險(xiǎn)別：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)
保單號(hào)碼：ADD03xxxx127
保險(xiǎn)期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險(xiǎn)時(shí)間：20xx年6月XX日10時(shí)
出險(xiǎn)地點(diǎn)：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室
患者：姓名：胡秀英身份證號(hào)：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村
出險(xiǎn)原因、經(jīng)過：
20xx年6月XX日9:20時(shí)，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液，9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng)，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結(jié)；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng)；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元，這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任，7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的'情況說明》，主要內(nèi)容為：宋良虎在對患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng)，并最終因搶救無效而死亡。
依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠，請保險(xiǎn)公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計(jì)人身傷亡：30000元財(cái)產(chǎn)損失：
估計(jì)損失金額總計(jì)：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報(bào)案人姓名：宋xxx
報(bào)案方式：電話□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□
報(bào)案時(shí)間：20xx年6月XX日XX時(shí)
聯(lián)系電話：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)
索賠申請書 篇4
賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號(hào)。聯(lián)系電話：15120xxXXX
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。
法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長。
請求事項(xiàng)：
1、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實(shí)與理由：
申請人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放�，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的'，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
xxx年X月X日
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