高中貧困生申請書

時間：2022-06-17 17:32:26 申請書我要投稿

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高中貧困生申請書15篇

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書在生活中的使用越來越廣泛，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編為大家整理的高中貧困生申請書，歡迎閱讀與收藏。

高中貧困生申請書15篇

高中貧困生申請書1

尊敬的xx校領(lǐng)導：

　　我是高一(2)班的xx，因家庭原因，現(xiàn)申請獲得XXX年國家貧困生補助金，希望學校能予批準。

　　我家有6口人，年過60的爺爺奶奶、正在讀高中的我和一個正在讀小學四年級的妹妹。于是擔負起這個家的重任就落在爸爸和媽媽的身上。爸爸是修車工人，收入極不穩(wěn)定，有時能賺一些錢，有時卻只有空手而歸。爺爺是中共黨員，年輕時是村里的`干部，本來有退休金，可近幾年，不知是何原因，退休金越來越少。好在媽媽剛找到一份工作，雖然很辛苦，媽媽還是很高興，因為那是一份穩(wěn)定的工作，又穩(wěn)定的收入。但是媽媽的工作始終還在實習期，工資也不是很多，所以我想為家人分擔這份重任。因此提出申請國家貧困補助。

　　我平常在生活中，勤儉樸素，廣交好友，并在XXX年憑借在老師和同學記憶中的深刻印象。加入了中國共產(chǎn)主義青年團，現(xiàn)希望憑借自己的力量為家庭承擔重任，與家人一起共渡難關(guān)。希望領(lǐng)導予以批準。

　　申請人：XXX

　　時間：XXXX年XX月XX日

高中貧困生申請書2

尊敬的各位領(lǐng)導：

　　我叫xxx，是高一二班的一名新生。本人品行優(yōu)良，學習努力，積極向上，生活儉樸。

　　因為爸爸下崗多年，四處打工，工資微薄，媽媽是一名普通的職員，收入也不多。我的爺爺、奶奶、外公、外婆沒有收入，年紀也大了，又有各種疾病纏身。我外公今年暑假又生病住院，花費了8000元醫(yī)藥費。我剛剛升入高中，又是擇校生，報名費比以前增加了許多，家庭的經(jīng)濟負擔又重了�？粗职�、媽媽漸漸花白的頭發(fā)，我的心里酸酸的.。

　　本人希望能拿到助學金，減輕些家里的負擔，長大后能夠回報社會，成為一個有知識、有愛心的人。在這里我衷心感謝校領(lǐng)導和老師對我的幫助。

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　申請時間：xxx

高中貧困生申請書3

尊敬的校領(lǐng)導和老師：

　　你們好。我是來自高一（2）班的學生xx，由于家庭比較困難，所以想學校提出申請助學金。

　　我家住在一個小村莊里，家里有4口人，家中的`勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好坐苦工和短工為生，十幾年來一直過著貧困的生活。

　　在學習上，本人在校期間品行成績良好，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾。在生活上，因為家庭經(jīng)濟困難，所以生活儉樸，勤儉節(jié)約。

　　加入能夠獲得助學金，我將在今后的學習中投入更多的精力，來努力完成學業(yè)，爭取優(yōu)秀畢業(yè)，為班級和學校爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎(chǔ)。為今后的學業(yè)做準備。

　　特此申請，望予批準。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：XXX

　　20xx年X月X日

高中貧困生申請書4

尊敬的院領(lǐng)導和各位老師：

　　我是來自**年紀**班的學生**，由于家庭條件比較艱難，所以向?qū)W校提出申請國家助學金。在學習上本人在校期間品行良好，成績優(yōu)良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾，在生活上，本人家庭經(jīng)濟困難，生活簡樸，家庭貧困，家里僅靠父親退休金維持生活，但是人窮志不窮，本人在校能遵紀守法，沒有任何違規(guī)行為。

　　假如能夠獲得國家助學金，我將在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業(yè)，爭取優(yōu)秀畢業(yè)。為班級為學院爭光。()通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎(chǔ)，為今后的學業(yè)做好儲備。

　　我知道還有很多很多向我現(xiàn)在一樣的學生等著這筆錢去交學費，也有更多的父母為兒女的`學費而辛苦工作著，甚至有的以賣了血來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款，想想一個人承諾和信用的價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請領(lǐng)導和各位老師相信我的人格，我一定好好學習。

　　特此申請，望予批準！

　　此致

敬禮！

高中貧困生申請書5

尊敬的學校領(lǐng)導：

　　我是xxx。因為家庭經(jīng)濟困難，我現(xiàn)在非常需要的學校給予我一定程度的貧困補助，幫助我和我的家人度過難關(guān)，讓我能夠順利完成學業(yè)。

　　關(guān)于我的家庭狀況：我出生在一個貧困家庭，家中現(xiàn)有四口人，父母都是文盲，知識淺薄，在家耕種，時而去外面的擺攤賣東西。因為多年的辛苦勞累，如今父母的身體狀況都不好，農(nóng)民收入又低，所以每年的家庭收入微薄，幾乎入不敷出。我有一個姐姐，上小學二年級時候因病去世，這對于我的父母來說猶如晴天霹靂，父母的精神幾乎崩潰，現(xiàn)在家里省吃儉用，將大部分收入用于的學業(yè)。而我每年的學費開支加上生活開支就近4000元，無疑是對家庭的`巨大負擔。多年來，父母從來沒有買過一件像樣衣服，總是穿別人家送給他們的。更不幸的是，在我初中時，父親出了車禍，讓父親的雙腿失去了知覺。

　　如今我面對這個無情的現(xiàn)實，手足無措。我深深地告誡自己，要努力拼搏，學業(yè)不能半途而廢。如今我的學業(yè)各科都是班里名列前茅的，我希望以我的努力換取明天的美好未來�！‖F(xiàn)在有國家的教育政策大力扶持，我感覺到了希望。希望學校能夠考慮給我減免學費，我衷心希望領(lǐng)導給我一個順利完成學業(yè)的機會，我將以200%的努力投身學習，不斷進步!將來做一個能夠回饋社會，幫助他人的人。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：xxx

　　申請日期：xx.xx.xx

高中貧困生申請書6

　　尊敬的xx校領(lǐng)導:

　　我是高一(2)班的**,因家庭原因,現(xiàn)申請獲得20xx年國家貧困生補助金,希望學校能予批準.

　　我家有6口人,年過60的爺爺奶奶、正在讀高中的我和一個正在讀小學四年級的`妹妹.于是擔負起這個家的重任就落在爸爸和媽媽的身上.爸爸是修車工人,收入極不穩(wěn)定,有時能賺一些錢,有時卻只有空手而歸.爺爺是中共黨員,年輕時是村里的干部,本來有退休金,可近幾年,不知是何原因,退休金越來越少.好在媽媽剛找到一份工作,雖然很辛苦,媽媽還是很高興,因為那是一份穩(wěn)定的工作,又穩(wěn)定的收入.但是媽媽的工作始終還在實習期,工資也不是很多,所以我想為家人分擔這份重任.因此提出申請國家貧困補助.

　　我平常在生活中,勤儉樸素,廣交好友,并在20xx年憑借在老師和同學記憶中的深刻印象.加入了中國共產(chǎn)主義青年團,現(xiàn)希望憑借自己的力量為家庭承擔重任,與家人一起共渡難關(guān).希望領(lǐng)導予以批準.

此致

　　敬禮

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年x月x日

高中貧困生申請書7

尊敬的校領(lǐng)導和老師：

　　你們好。我是來自高一高中貧困生的補助申請書（2）班的學生xx，由于家庭比較困難，所以想學校提出申請助學金。

　　我家住在一個小村莊里，家里有4口人，家中的勞動力只有父親和母親，但是他們一向有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好坐苦工和短工為生，十幾年來一向過著貧困的生活。

　　加入能夠獲得助學金，我將在今后的`學習中投入更多的精力，來努力完成學業(yè)，爭取優(yōu)秀畢業(yè)，為班級和學校爭光。透過自我的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎(chǔ)。為今后的學業(yè)做準備。

　　特此申請，望予批準。

此致

敬禮

申請人：XXX

　　20xx年XX月XX日

高中貧困生申請書8

尊敬的校領(lǐng)導：

　　我是高一二班的學生。我來自農(nóng)村，父親是個油漆工，母親則是個農(nóng)民。家中還有年過七旬的爺爺和奶奶，他們的身體都不是很好，而爺爺去年不幸把腿摔傷。父親為了要照顧家庭，也只能在近地方找點活干，母親在家也只能在茶葉上掙點錢。我本來打算去新世紀讀的，但由于新世紀學費太高，而我家并不富裕，所以才來到xx實驗中學。

　　現(xiàn)在高一(2)班，我的成績不在前幾名，但我會努力去學，而且盡力為班級作貢獻。

　　貧困不是我的絆腳石，相反它是我們的'動力，使我們更加堅強，更加積極向上、生活的快樂。因此我希望得到學校的補助，但如果有更需要的同學，請把補助留給他們。最后我想說聲謝謝。謝謝我們的政府又這么好的政策，我會用今天的汗水來回報我們的社會。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　xxxx年xx月xx日

高中貧困生申請書9

尊敬的老師：

　　本人是高一(2)班的學生xxx，因為家庭經(jīng)濟困難，特申請貧困生補助。

　　我家鄉(xiāng)在xx省xx縣的一個農(nóng)村，此刻xx居住。父母都是小學未畢業(yè)，因為父母年少時家庭經(jīng)濟十分困難，所以就未讀完小學，此刻一家的經(jīng)濟來源主要靠父親收廢品來維持家里的基本生活。

　　父親一天到晚都要到各個工地、工廠收廢品，又臟又累，而母親沒有工作，在家燒飯洗衣服做家務(wù)。我還有一個弟弟也在上學�？吹礁赣H如此勞累，家庭生活又不富裕，我很擔心，因為長年的辛苦工作，他患上了腰椎間盤突出。每次看到父親一邊吃藥，一邊去干活，我心里很不是滋味，所以我想申請學校補助金。

　　在校期間，我始終以“奉獻學校，服務(wù)同學”為主旨，努力為同學做到的服務(wù)，為學校盡心盡力，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就理解，同時又堅持自我的原則，堅持以學校和大多數(shù)同學利益為重。在班級我會參加各種活動。此刻是班里的團支部書記，幫忙同學們在精神禮貌上的建設(shè)，提升道德素質(zhì)。

　　雖然我是比較窮一些，但我不自卑，我不懦弱。貧困能夠更加鍛煉我們的`意志，而這些困難險阻將會成為我們成長路上的一筆筆財富。我此刻雖然在貧困的環(huán)境中，但不代表我的將來。

　　我要更加努力，要改變我的未來。雖然會在這條道路上又許多荊棘。我會劈波斬浪，“長風破浪會有時，直掛云帆濟滄�！薄Ｘ毨Р皇俏业慕O腳石，相反它會成為我前進的動力。

　　我期望得到學校的補助，緩解家庭經(jīng)濟壓力，但若是有更加需要補助的同學，請把補助金留給他們。因為我也明白家庭經(jīng)濟壓力給自身帶來的煩惱，這一點我深有體會。多謝!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

高中貧困生申請書10

　　尊敬的院領(lǐng)導和各位老師:

　　我是來自XX年紀XX班的學生XX，由于家庭條件比較艱難，所以向?qū)W校提出申請國家助學金．在學習上本人在校期間品行良好，成績優(yōu)良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾，在生活上，本人家庭經(jīng)濟困難，生活簡樸，家庭貧困，家里僅靠父親退休金維持生活，但是人窮志不窮，本人在校能遵紀守法，沒有任何違規(guī)行為。

　　假如能夠獲得國家助學金，我將在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業(yè)，爭取優(yōu)秀畢業(yè)．為班級為學院爭光．通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎(chǔ)，為今后的學業(yè)做好儲備．

　　我知道還有很多很多向我現(xiàn)在一樣的學生等著這筆錢去交學費，也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著，甚至有的以**來湊夠這筆錢．想一想手中浸著鮮血的`貸款，想想一個人承諾和信用的價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請領(lǐng)導和各位老師相信我的人格，我一定好好學習。

　　特此申請，望予批準！

　　此致

　　敬禮！

高中貧困生申請書11

　　敬愛的校領(lǐng)導和老師：

　　我叫，是高一二班的一名新生。本人品行優(yōu)良，學習努力，積極向上，生活儉樸。

　　因為爸爸下崗多年，四處打工，工資微薄，媽媽是一名普通的職員，收入也不多。我的爺爺、奶奶、外公、外婆沒有收入，年紀也大了，又有各種疾病纏身。我外公今年暑假又生病住院，花費了8000元醫(yī)藥費。我剛剛升入高中，又是擇校生，報名費比以前增加了許多，家庭的經(jīng)濟負擔又重了。看著爸爸、媽媽漸漸花白的頭發(fā)，我的心里酸酸的'。

　　本人希望能拿到助學金，減輕些家里的負擔，長大后能夠回報社會，成為一個有知識、有愛心的人。在這里我衷心感謝校領(lǐng)導和老師對我的幫助。

　　此致

敬禮!

　　申請人：

　　20xx年**月**日

高中貧困生申請書12

尊敬的校領(lǐng)導：

　　您好!

　　我是高二(x)班的xxx，我希望申請助學金來緩解經(jīng)濟問題，現(xiàn)在我詳細介紹我的家庭經(jīng)濟情況。

　　我家住xx村，家里有媽媽、姐姐和我。那里是一個經(jīng)濟落后、文化貧窮的地方，很多家庭沒有錢供自己的孩子讀書，許多都是小學初中畢業(yè)。我爸爸患病一直沒好，花去了許多錢，這些錢都是借親戚的；媽媽沒有讀過書，在家務(wù)農(nóng)，以前在街上找一些重力活來做，所得的'報酬非常少，經(jīng)常早出晚歸，現(xiàn)在年紀有點大了，只能在家中做些農(nóng)活而已，沒有其他收入；姐姐小學畢業(yè)就外出打工，做的也是體力活，工資非常少，只能夠他的生活費，根本沒有錢往家里寄，現(xiàn)在失業(yè)在家，平時做些農(nóng)活，根本沒有其他工作可做；而我高一時得了鼻炎咽喉炎，去了許多醫(yī)院看病都是花了很多錢，而病情不但沒有好轉(zhuǎn)，反而更加嚴重，再加上在那家醫(yī)院里買的藥，總共花去了五千五，而這些錢都是向親戚借的，病好沒之后，人家就向我媽討債了，那時我媽已經(jīng)沒有任何錢了�，F(xiàn)在，家里已經(jīng)欠債一萬六千多了，單靠務(wù)農(nóng)只能維持基本生活，很難償還這筆巨額。

　　我一直希望我能讀大學。這也是我全家人的夢想，他們連初中都沒有上過。但是作為女孩的我，媽媽叫我不要上學了，我聽后非常的傷心。但思之前后，我對他們做了很多思想工作，才同意我上高中，但是高中那昂貴的費用還是讓我很迷茫。我的姑姑知道我上高中的消息后，很為我高興，借給我兩千做我的學費。

　　在日常生活中，我品質(zhì)優(yōu)良，覺悟較高。在思想上我積極要求進步，樹立了良好的人生觀和道德觀；在生活、工作和學習中誠信待人，師生評價較高。

　　人都說窮人的孩子早當家，雖然在外表上看不出我有多艱難，但是我始終認為需要自己獨立面對的困難就得需要自己去面對，我不會向困難低頭。生活上的困難并不會使我的意志消磨，而是使我以后更加努力勤奮學習，以此來報答社會，報答所有關(guān)心我和對我給予希望的人。同時，我非常感謝我們學校和各位領(lǐng)導給予我們的幫助，我會在以后的日子里，更加嚴格要求自己，學好科學文化知識，爭取早日服務(wù)社會，為國家奉獻一份力量。

　　我能獲得xx助學金，就能替家里分擔一些感到很高興，我想我現(xiàn)在能做的就是好好學習不辜負任何對我有期望的人，將來作一個對國家，對社會有用的人，盡自己所能來回報所有幫助過我的人，回報社會。為了能夠順利完成學業(yè)，減輕父母的負擔，我現(xiàn)在特申請此項獎學金，切盼領(lǐng)導核實批準!

　　再次，真摯的感謝各位領(lǐng)導!

此致

敬禮

高中貧困生申請書13

老師您好：

　　我是＊＊＊我們家是普通的農(nóng)村家庭，在初中的時候上學是免費的，住校也會發(fā)補助金�，F(xiàn)在我上了高中，不再屬于九年義務(wù)的范圍哥哥又上了技校，姐姐身體不好打工掙的錢，只能顧她自己。前幾個月哥哥在廣州實習的時候，生了病需要動個小手術(shù)，可在外省住院治病是不能報銷的，那一次就花了六千塊錢，這讓我們原本不富裕的農(nóng)村家庭又增加了負擔。有要到新年了，想起父母那斑白的鬢角，我不盡心酸。可想起自己那不堪入目的'成績單，我十分慚愧，我還在努力，還在路上。我只想減輕父母的一點負擔，希望老師經(jīng)過綜合考察后，能批準我的申請。

　　此致

　　申請人：＊＊＊

　　20xx年X月XX號

高中貧困生申請書14

　　尊敬的各位領(lǐng)導：

　　我是xx縣孟壩中學高二級學生。此刻因家庭出現(xiàn)困難特向政府申請貧困助學金。

　　我家在x縣x渠鄉(xiāng)x大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動潛力，媽媽在我很小的時候就離家出走；因此此刻這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺此刻的身體一年不如一年，根本無勞動潛力，全家就靠爺爺那點“五�！苯�(jīng)費在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學費，我的入學學費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

　　我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫此刻的生活狀況，我明白單憑我的力量是不夠的，我要靠自我的行動來證明，也期望得到政府的幫忙。

　　在校期間，我會以“奉獻學院，服務(wù)同學”為宗旨，真正做到為同學服務(wù)，代表同學們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就理解，同時堅持自我的原則；在學生利益的`面前，我堅持以學校、大多數(shù)同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，用心參與院里的各項活動。

　　我是一名貧困生，我有我自我的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自我的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自我不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一向貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力!!

　　因此期望能夠得到政府的補助。

高中貧困生申請書15

尊敬的市/區(qū)/鎮(zhèn)/村及學校領(lǐng)導：

　　您們好!

　　我叫xxx，是xx市xx區(qū)第六中學xxx班的學生，我來自祖國的南地區(qū)——xx省東部的xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村xx組。那是在祖國的南部的一個貧困小山村，雖然經(jīng)濟條件落后，但卻是個群山環(huán)繞民風淳樸的美麗村莊。然而，我們這里依然是靠著人背馱來耕作農(nóng)田和干點苦力掙錢，人們勤勞，質(zhì)樸卻很熱愛家鄉(xiāng)和祖國，擁有著遠大的理想和夢想。這里祖祖輩輩的人一直堅信知識可以改變命運，并教導孩子們一定要好好讀書，因為讀書是我們唯一走出貧困山村的辦法。中學貧困生助學金申請書。我就是來自這樣一個美麗而擁有夢想的村莊。

　　我家有爸爸、媽媽、姐姐和我，另外還有年愈90歲的奶奶。爺爺在爸爸5歲時已英年早逝，剩下奶奶一人艱辛把爸爸和二位叔叔拉扯大。奶奶雖然明白知識可以改變命運這個道理，讀書是唯一可以走出去的路，可是在那個連反都吃不飽的年代，生計才是最重要的，因此父輩的人們都不認識幾個字，都沒上過幾年學，至于媽媽那邊就更不用說了。由于爸爸媽媽的知識結(jié)構(gòu)限制，這也無疑的導致了爸爸媽媽只能務(wù)農(nóng)耕地，就連外出打工的能力都沒有，因此家里唯一的經(jīng)濟來源只能是靠幾畝薄地，不過幾畝薄地對于勤勞的農(nóng)村人來說也勉強可以生活下去。在我們很小的時候由于基本不用花錢也就沒什么可擔憂的。

　　可是隨著我和姐姐的逐漸長大，奶奶的.年歲增大，父母的壓力就越來越大，同時，姐姐已經(jīng)結(jié)婚，母親又在幫姐姐帶養(yǎng)小孩，只能靠父親一人在苦力支撐著這個家，我在學校的成績也還比較優(yōu)秀，所以父母就要我好好讀書，無論他們怎么苦，也要我實現(xiàn)我們這一家?guī)纵吶说膲粝�，好好考個大學，走出去。中學貧困生助學金申請書。

　　每當父母這樣說的時候，他們都是帶著擔憂和喜悅的。不只一次的，看著父母那樣的心酸勞苦，我都準備放棄，可是每次全家人都在含著淚水罵我不爭氣，說只要我好好的實現(xiàn)他們的愿望，那他們就無怨無悔，再累再苦也值，要是我就這樣因為家里情況就放棄，那就是對他們最大的不肖，他們也對不起祖上。因此我不得不忍著痛繼續(xù)我的學業(yè)生涯。

　　終于，在父母的一次次含淚教導下，在我的努力拼搏下，于xx年我如愿以償?shù)哪玫搅宋覊粝胫械拇髮W通知書——xxx大學的通知書。此時，一家人是悲喜交加，喜是我終于完成了幾代人的夢想，算是說能走出我那貧窮落后的而美麗的小山村;悲是在我這么多年的求學生涯中，家里早已負載不少，50歲多歲父母頭發(fā)早已花白，看著高昂的學費頓時是一個晴天霹靂。這段日子，父母除了每天要干的農(nóng)活外，還要挨家挨戶的去想辦法為我的學費奔走，幾經(jīng)周折，父母向親戚朋友借來的學費還是不夠，但我們卻債臺已筑，最后還是在親戚幫助下知道了國家現(xiàn)在的大好政策，貧困生可申請助學金，為了順利完成學業(yè)，為了為祖上爭光，為了為社會國家做出我的最大貢獻。于是我百感交集又萬般無奈的提出申請，我需要和希望得到學校經(jīng)濟上的幫助。

　　大學，我人生中新的起點。今后的四年大學生活中，我定會刻苦學習，奮力拼搏，爭取做一名德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀學生，待我學業(yè)有成，走上社會，我會為社會國家做出我的最大貢獻，竭盡全力將這這種精神傳承下去，發(fā)揚下去!真誠的向相關(guān)部門及領(lǐng)導申請幫助——申請國家助學金，希望相關(guān)部門及領(lǐng)導審查并予以批準!

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

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