醫(yī)療保險申請書
隨著社會在進步，我們會經(jīng)常使用申請書，請注意不同的對象有不同的申請書。那么相關的申請書到底怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療保險申請書，歡迎大家分享。
醫(yī)療保險申請書1
尊敬的蘭坪縣民政局領導：
本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張紅蓮，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20xx年5月結婚后，由于家庭經(jīng)濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據(jù)家庭經(jīng)濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。
20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術治療還是風險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關專家醫(yī)生的建議下，結合我們的'實際情況，商定在麗江就地手術治療。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養(yǎng)，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關手續(xù)為謝!
特此申請
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療保險申請書2
尊敬的公司領導：
我個人受聘來單位連續(xù)工作時間已經(jīng)有了十年以上，日常負責運輸部門的安全保衛(wèi)、食堂做飯和其他任務。一個人一個職位，誠實，勤奮得做著本職工作。
一直以來，我們堅持服從領導安排，遵守單位的規(guī)則和法規(guī)，努力盡職完成單位交付的任務。連續(xù)十年以來確保著單位財物白天、黑夜的不受任何損失。我們的'保衛(wèi)工作成績得到了單位領導的肯定，也得到了單位待遇部門的關注。
入職第三年我們就成為了永久員工，享受生活津貼、勞動獎金、醫(yī)療保險。后來，市政府實施獎金的規(guī)定，資助都是統(tǒng)一的標準，因為我們還沒有滿足統(tǒng)一標準所要求的條件，從而失去了很大一部分的福利保障，基本工資反退到了原來的600元，1000元作為食堂工資，總共1600元是家庭的全部月收入。我作為家庭的主要經(jīng)濟支柱，承擔了所有的家庭開銷。我這一點微薄的工資是難以維持正常的家庭生活。另一方面，隨著時間的推移，我們在已經(jīng)到了中年，面臨著很大生活壓力，身體上也已經(jīng)出現(xiàn)了許許多多的問題。
面對困難，我們堅信公司能夠給予我們一份合理的福利保障，這也是當今社會進步和發(fā)展的必然趨勢，我也堅信公司能夠體恤我們底層員工，給予我們通過醫(yī)療保險。
特此，申請為盼。
醫(yī)療保險申請書3
生育醫(yī)療保險報銷申請書
深圳市社會保險基金管理局XX分局：
本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育醫(yī)療保險參保人（社�？ㄌ枺� XXXXXXX；電腦號：XXXXXXX），20xx年X月X日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為XX市XXXXXX院。 本人于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！
申請人： (簽字)
申請時間：20xx年X月X日
委 托 書
本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXX），系本地生育醫(yī)療保險參保人。20xx年X月X日本人與XXX（男，身份證號碼XXXXXXXXXXXX）登記結婚后，并于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構辦理生育醫(yī)療保險報銷相關事宜，現(xiàn)全權委托XXX（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXX）代為辦理生育醫(yī)療保險報銷相關手續(xù)，請予以辦理為感！
委托人： (簽字)
委托時間：20xx年X月X日
醫(yī)療保險申請書4
xx學校領導：
根據(jù)《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫(yī)療費用報銷的規(guī)定》的有關規(guī)定，本人醫(yī)療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為xx元，實際醫(yī)療費用為xx元，醫(yī)療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。
申請人(簽名)：xx
申請時間：20xx年xx月xx日
醫(yī)療保險申請書5
武漢市勞動和社會保障局：
醫(yī)療衛(wèi)生事關國計民生，關系到人民群眾的身體健康，是當前社會高度關注的熱點之一。改革開放三十年來，武漢市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，使越來越多的普通百姓感受到醫(yī)療發(fā)展帶來的益處。xxx醫(yī)院是由湖北省衛(wèi)生廳批準設置，武漢市衛(wèi)生局登記注冊的一級二級精神病�？漆t(yī)院，醫(yī)院開設床位75張，核準設置專業(yè)為：xxx……配有X光機、B超、心電圖、十六道腦電地形圖、全自動生化儀、遠程心理CT診斷系統(tǒng)、全自動血液分析儀、尿液分析儀等診療儀器等。xxx醫(yī)院條件較好且收費較低。病房醫(yī)療設施齊全，寬敞明亮，并有24小時熱水供應系統(tǒng)。醫(yī)院占地面積3566.61㎡，建筑面積5000㎡.醫(yī)院共有醫(yī)務人員35名，其中高級職稱者5名，中級職稱7名。
據(jù)測算，武漢約有12萬精神病人，而住院床位不足3000張。全國狀況類似：每1000名精神病人僅有6張病床，95%以上的病人住不進醫(yī)院。xxx醫(yī)院作為武漢民營精神病�？漆t(yī)院，可在一定程度上逐步緩解全市12萬精神病患者的看病難題。作為公立精神病醫(yī)院的補充，我院起步之初我院重點面向特困、弱勢人群開展了一系列的優(yōu)惠幫扶活動，并涉及到了武漢城市圈。這樣的活動得到了上級領導的肯定，引起了廣大新聞媒體的關注。
醫(yī)療保險制度的實施給醫(yī)院帶來了挑戰(zhàn)和新的發(fā)展機遇。在醫(yī)療保險體系中，醫(yī)院是整個醫(yī)療保險制度運行和管理的中心環(huán)節(jié)。隨著定點醫(yī)院的增加，病人選擇權的'增加，醫(yī)院之間的競爭會進一步的加劇。競爭機制的完善和病人選醫(yī)院、選醫(yī)生的普及，必將進一步促使醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理質量向良性發(fā)展。基本醫(yī)療保險推動了醫(yī)院樹立全新的醫(yī)療質量概念。鑒于此，特向貴局申請將我院設為醫(yī)療保險定點醫(yī)院，更好的服務于廣大武漢市民，減輕精神疾病患者對社會的壓力。
xxx醫(yī)院
XXXX年X月X日
醫(yī)療保險申請書6
XX市醫(yī)保中心：
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年X月X日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費。按照本市有關規(guī)定，本人應于X月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。醫(yī)療保險報銷申請書。在醫(yī)保卡領到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。
申請人：
時間：
醫(yī)療保險申請書7
xxx市醫(yī)保中心:
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去20xx年xx月xx日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費。按照本市有關規(guī)定，本人應于xx月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)�？I到手之前，本人因xxx疾病，在xxxx醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。
申請人：xxx
日期：
醫(yī)療保險申請書8
xxx市醫(yī)保中心:
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年x月x日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費。按照本市有關規(guī)定，本人應于#月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)保卡領到手之前，本人因xxx疾病，在xxx醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。
申請人：
日期：
醫(yī)療保險申請書9
醫(yī)療保險并不能夠為當事人報銷全部費用，但是能夠報銷一大份，不過醫(yī)療保險理賠需要當事人主動提出理賠申請。因此接下來將由找法網(wǎng)小編為您介紹關于個人醫(yī)療保險理賠申請書怎么寫及其相關方面的知識，希望能夠幫助大家解決相應的問題。
一、個人醫(yī)療保險理賠申請書怎么寫
1、第一項填寫如果出險人未滿十八歲即未成年人，那么申請人必須填寫其監(jiān)護人；提供其監(jiān)護人四大銀行存折復印件；如果出險人年滿十八歲即成年人，那么申請人必須填本人；提供本人四大銀行存折復印件。
2、第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。如：某年某月某日，在某地，因摔倒。
3、第三項填保險單資料。
4、第四項用文字說明出險經(jīng)過及結果。如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫(yī)院治療�，F(xiàn)已痊愈。
5、第五項申請人簽名
二、醫(yī)療保險理賠過程
醫(yī)療保險理賠過程中的及時報案以及準備理賠資料是最重要的，發(fā)生理賠情況馬上撥打保險公司電話，對理賠所需遞交的資料了解清楚。只要資料齊全，理賠速度不會慢。醫(yī)療保險理賠過程即流程如下：
1、報案。遭遇保險合同保障范圍內的事故后，馬上撥打業(yè)務人員或保險公司的電話進行咨詢，理賠需要什么資料、怎么辦理理賠他們都會告訴您的。
2、在保險合同承認的醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)療保險合同對于醫(yī)院一般是有要求的，尤其是學生保險和意外醫(yī)療治療時，會指定定點醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院或門診的通常要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)院就診。
3、保留醫(yī)療相關發(fā)票、票據(jù)、病歷等資料。所有醫(yī)療費用都會有對應的.發(fā)票和明細清單，比如住院小結、病歷、醫(yī)藥發(fā)票、、相關檢查報告單、診斷書等等都要妥善保管。若有遺漏，需要到醫(yī)院補開證明并加蓋醫(yī)院公章。
4、填寫《醫(yī)療保險理賠申請單》，并提供所需的資料，復印申請人、出險人身份證復印件和銀行卡存折復印件，然后就能等待保險公司理賠，審核通過就能取得賠償金。
三、醫(yī)療保險的報銷條件
《社會保險法》第二十八條規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。
根據(jù)我國基本醫(yī)療保險待遇支付的基本要求，參保人到醫(yī)療保險機構報銷自己看病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，一般要符合以下條件：
�。�1）參保人員必須到基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，或持定點醫(yī)院的大夫開具的醫(yī)藥處方到社會保險機構確定的定點零售藥店外購藥品。
�。�2）參保人員在看病就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的范圍和給付標準，才能由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。
�。�3）參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用中，在社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標準以上與最高支付限額以下的費用部分，由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金統(tǒng)一比例支付。
根據(jù)法律規(guī)定可以得知，個人醫(yī)療保險理賠申請書第一項填寫出險人的基本信息，然后第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因等。以上便是找法網(wǎng)小編為您帶來關于個人醫(yī)療保險理賠申請書怎么寫的相關知識，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑問的可以咨詢找法網(wǎng)的律師。
醫(yī)療保險申請書10
深圳市社會保險基金管理局xx分局：
本人xx系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號碼xxxxxxxxxxxx)，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社�？ㄌ枺簒xxxxxxxxxx;電腦號：xxxxxxxxxxxx，xxx年xxxxxx登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在xxx省xxx市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為xxx市xxxxxxxxx院。本人于xxx年xxxxxx在xxx省xxx市xxxxxxxxx異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!
申請人(簽名)：xx
申請時間：20xx年xx月xx日
醫(yī)療保險申請書11
xxx有限公司：
本人xxxxxx，身份證號：xx，系xxxxxx車間工人，在xxxxxxxx年xxxx月xx日工作時不慎受傷，造成xxxxxx，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機構就診，于xxxx年xx月xx日至xxxxxx年xx月xxxx日在xxxxxx骨傷科診所進行治療，治療費用合計xxxxxx元(大寫：人民幣xxxx元整)，費用明細詳見附件一(門診收費收據(jù))�，F(xiàn)本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫(yī)療費用，望給予批準為謝。
此致
敬禮!
申請
申請人：xx
xx年x月x
醫(yī)療保險申請書12
醫(yī)療保險（社保）報銷申請單
報銷申請須知：
1. 請清楚、完整、正確填寫申請單；
2. 當年急診或持藍本門診就醫(yī)金額 ＞1800元，超過1800元部分扣除自費金額，報銷50%； 3. 當年持藍本住院或社保卡，出院結賬時醫(yī)院直接和社保結算，不再手工社保報銷。
4. 報銷時只提交收據(jù)及當日開藥處方、診療費小條（不含掛號費）原件，并自己留好復印件；同時，提交檢查結果和病歷復印件。
5. 報銷時收據(jù)及當日開藥處方，請按時間順序排好，所有診療費小條集中放在最上面，勿粘貼； 6. 請檢查每張收據(jù)左上角是否有電腦打印的上傳號，沒有上傳號的除蓋急診章外社保不能報銷，用社�？ǹ床〉膯螕�(jù)直接交商保報銷。
7. 有社�？ㄓ盟{本看病的.請在提交單據(jù)的同時提交社�？ǎ鴮懳从每ㄕf明。 8. 提交時間：每月1-15日收單。
9. 負責人：徐維娜，20層人力資源部，分機3017，weina1。
此聯(lián)員工留存（作為交單依據(jù)時,需有交接人簽字有效）
人力資源部收單人員簽字：
收單日期： 年 月 日（必須填寫）
底聯(lián)：人力資源部工作人員留存
員工簽字：
填寫日期： 年 月 日（必須填寫）
醫(yī)療保險申請書13
尊敬的領導：
我叫xx，是xx學校的一位老師，今年38歲。
我于xx年11月份在xx學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療。xx年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節(jié)積液，需住院進行手術。
為了醫(yī)療費的報銷問題，我和我的'家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫(yī)院，動了手術，個人自己結清了所有費用。
我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險，為此，我懇請領導根據(jù)我市職工醫(yī)療保險條例及有關規(guī)定，落實我的醫(yī)療費的報銷，本人及全家不勝感激。
此致
敬禮
申請人(簽名)：xx
申請時間：20xx年xx月xx日
醫(yī)療保險申請書14
尊敬的縣醫(yī)保中心領導：
我名xx，現(xiàn)年70歲，系特困破產(chǎn)企業(yè)列家橋煤礦退休職工，因曾經(jīng)工作環(huán)境惡劣等原因，近十年來，身體一直不好，疾病多達十余多種，一直靠住院打針吃藥維護生命，十多年來醫(yī)藥費自付就花去我近二十萬元，而我一個特困企業(yè)退休人員，每月工資幾百元，僅能解決基本生活而已，疾病造成我家極度貧困，負債累累，家里正常生活都難以維持。20xx年12月22日，我因生病再次到石潭鎮(zhèn)人民醫(yī)院住院治療，入院時我上交醫(yī)療卡給醫(yī)院予以醫(yī)保報銷，于20xx年12月27日出院，醫(yī)院告之年底醫(yī)保中心搞核算，醫(yī)保卡資金凍結，要我把醫(yī)�？粼卺t(yī)院等年后再報，報后再通知我來拿卡，數(shù)月后，醫(yī)院沒通知我去拿卡，我因身體原因也一直沒去石潭醫(yī)院要卡。直到今年四月初，石潭醫(yī)院來電說，我醫(yī)療卡內沒有錢報銷，我住院1900多元費用要自己拿錢去醫(yī)院交，否則扣留醫(yī)�？āＮ乙蚪�(jīng)常要住院，必須要有醫(yī)療卡，萬般無奈下求爺爺告奶奶，東拼西湊借款1900多元交給石潭醫(yī)院贖回醫(yī)療卡，石潭醫(yī)院告訴我，現(xiàn)在我們單位醫(yī)療卡由縣醫(yī)保中心轉到市醫(yī)保中心，醫(yī)院告之要我找市醫(yī)保中心報銷，我拖著病體三次到市醫(yī)保中心咨詢報銷事宜，市醫(yī)保中心則告訴我20xx年的'住院醫(yī)療費用報銷是由縣醫(yī)保中心報銷，與他們無關。因身體原因無奈之下，我托兒子二次到你們這里咨詢報銷醫(yī)藥費事宜，卻告之此事與你們無關，要我兒找列煤清算組解決，我兒數(shù)次電話聯(lián)系列煤清算組成員與主任，他們且說此事與他們無關，一致要我找你們縣醫(yī)保中心給予報銷，你們雙方卻各持一詞，讓我搞不清東南西北�，F(xiàn)我再次書面請求你們縣醫(yī)保中心報銷我住院醫(yī)療費用，如果你們縣醫(yī)保中心確實不能解決此問題，敬請縣醫(yī)保中心領導在我申請書上陳述不能給予醫(yī)療費用報銷理由，并由領導簽名，以此維護我的合法權益！
申請人：xx
20xx年x月xx日
醫(yī)療保險申請書15
醫(yī)療保險報銷申請書
申請書一：生育醫(yī)療保險報銷
深圳市社會保險基金管理局XX分局：
本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育醫(yī)療保險參保人（社�？ㄌ枺� XXXXXXX；電腦號：XXXXXXX），20xx年X月X日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為XX市XXXXXX院。本人于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！
申請人： (簽字)
申請時間：20xx年X月X日
醫(yī)療保險報銷申請書二：大病醫(yī)保報銷申請書
尊敬的蘭坪縣民政局領導：
本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張紅蓮，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20xx年5月結婚后，由于家庭經(jīng)濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據(jù)家庭經(jīng)濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術治療還是風險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在
麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關專家醫(yī)生的建議下，結合我們的實際
情況，商定在麗江就地手術治療。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的`打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養(yǎng)，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關手續(xù)為謝！
特此申請
申請人：金龍村委會四組村民張紅蓮
20xx年6月8日
醫(yī)療保險報銷申請書三：住院醫(yī)療保險報銷申請書
***市醫(yī)保中心:
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費。按照本市有關規(guī)定，本人應于#月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)�？I到手之前，本人因###疾病，在####醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。
申請人：###
日期：
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