調(diào)解申請(qǐng)書(shū)(匯編15篇)
在如今這個(gè)年代，我們會(huì)使用上申請(qǐng)書(shū)，利用申請(qǐng)書(shū)我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。為了讓您在寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，以下是小編幫大家整理的調(diào)解申請(qǐng)書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)1
原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛
被告方：陜縣宏通汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司
原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn)，本案交通事故各項(xiàng)損害賠償項(xiàng)目和費(fèi)用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費(fèi)10545.68元、原告黃婷生活費(fèi)12052.20元、原告黃媛生活費(fèi)22597.88元、喪葬費(fèi)8015.52元、誤工費(fèi)387元、交通費(fèi)8372元、住宿費(fèi)1440元和貨物運(yùn)費(fèi)損失20xx元。上述費(fèi)用共計(jì)為人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě)：135141.48元)。
現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費(fèi)用的'基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě)：122000元)。
二、上述損害賠償費(fèi)人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě)：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時(shí)一次性向甲方支付清結(jié)。
如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費(fèi)，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě)：135141.48元)支付原告方賠償費(fèi)用。
三、本案法院訴訟費(fèi)由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費(fèi)已由原告方在本案起訴時(shí)即已預(yù)交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時(shí)將所需承擔(dān)的訴訟費(fèi)支付給原告方。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司
代理人(簽字)：代理人(簽字)：
簽約日期：年月日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人（原審被告）：XXX建設(shè)有限公司重慶分公司，住所地:重慶市渝北區(qū)……（通信地址：江北區(qū)紅旗河溝通中信銀行大廈8樓<重慶華之岳律師事務(wù)所>、廖正遠(yuǎn)律師轉(zhuǎn)）；聯(lián)系電話：1366XXXXX
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：周某某。被申請(qǐng)人（原審原告）：唐明，男，出生于1972年8月7日，住 所地：潼南縣別口鄉(xiāng)飛鳳村9組158號(hào)。 申請(qǐng)人因不服重慶市沙坪壩區(qū)人民法院（20xx）沙法民初字第35*9號(hào)《民事調(diào)解書(shū)》，特依照《民事訴訟法》第一百八十二條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>
再審申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、撤銷(xiāo)（20xx）沙法民初字第3509號(hào)《民事調(diào)解書(shū)》；
2、改判駁回被申請(qǐng)人訴訟請(qǐng)求；
3、本案訴訟費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人現(xiàn)有證據(jù)證明重慶市沙坪壩區(qū)人民法院〈20xx〉沙法民初字第35*9號(hào)《民事調(diào)解書(shū)》協(xié)議內(nèi)容：雙方從20xx年10月28日起建立勞動(dòng)關(guān)系，違反法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)再審。
一、原審調(diào)解在程序上沒(méi)有遵循《民事訴訟法》第7條關(guān)于人民法院審理民事案件必須以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩的原則，主持雙方達(dá)成的調(diào)解協(xié)議與事實(shí)完全不符。
1、本申請(qǐng)人并未將該工程發(fā)包人不具備用工主體資格的組織或自然人。 申請(qǐng)人通過(guò)招標(biāo)方式將承建的某某住房項(xiàng)目部分勞務(wù)分包給重慶碩豐建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱碩豐公司），碩豐公司委托代理人為王小碧。碩豐公司的所有簽章也是真實(shí)的，是該單位曾經(jīng)使用的公章。而碩豐公司系通過(guò)報(bào)紙公告聲明原公章作廢，本單位顯然沒(méi)有能力核實(shí)該公章真假。
2、被申請(qǐng)人受雇于李明全，與李明全一起從吳飛、胡小羽處承攬基礎(chǔ)孔樁水鉆勞務(wù)，不屬于《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》第四條規(guī)定之不具備用工主體的組織或自然人招用的勞動(dòng)者。 代表碩豐公司與申請(qǐng)人簽訂《勞務(wù)分包合同》的是王小碧。而與李明全作為乙方簽訂基礎(chǔ)水鉆工作分包合同的是吳飛和胡小羽私人，并非碩豐公司，更非王小碧。雙方簽訂的《基礎(chǔ)孔樁水鉆部份勞動(dòng)分包協(xié)議》約定，甲方將挖孔樁、獨(dú)立樁柱基及條形基礎(chǔ)部分的水鉆勞務(wù)以包干價(jià)方式承包給乙方。被申請(qǐng)人與李明全是表親，受雇于李明全。被申請(qǐng)人妻子王元翠還代表李明全領(lǐng)取勞務(wù)費(fèi)用，在其領(lǐng)款時(shí)出具給胡小羽的《擔(dān)保證明》的'前言部分載明："某某項(xiàng)目5-10#樓挖孔樁水鉆部份承攬人李明全班組的全權(quán)代表王元翠承諾"。 顯然，《基礎(chǔ)孔樁水鉆部份勞動(dòng)分包協(xié)議》和《擔(dān)保證明》充分證明被申請(qǐng)人與吳飛和胡小羽等人之間系承攬關(guān)系，既非受雇于吳飛和胡小羽，更不是吳飛或胡小羽招用的勞動(dòng)者。 因本申請(qǐng)人并非《基礎(chǔ)孔樁水鉆部份勞動(dòng)分包協(xié)議》的當(dāng)事人，也不知曉《擔(dān)保證明》證據(jù)，故在原審中未能舉示這兩份證據(jù)材料，以致原審法院未查清案情。
二、原審調(diào)解達(dá)成的協(xié)議內(nèi)容不符合法律規(guī)定。
1、被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間沒(méi)有直接的法律關(guān)系，更不存在直接的勞動(dòng)關(guān)系。
2、新證據(jù)證明的事實(shí)是：被申請(qǐng)人僅僅是受雇于李明全，與李明全一起承攬了基礎(chǔ)孔樁水鉆部分工作。因此，本案不能適用《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》第四條規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人將工程發(fā)包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對(duì)該組織或自然人招用的勞動(dòng)者承擔(dān)用工主體責(zé)任。
三、原審調(diào)解的履行，將給本申請(qǐng)人造成經(jīng)濟(jì)利益不當(dāng)受損的后果，悖離了民事訴訟調(diào)解應(yīng)當(dāng)貫徹程序效率與實(shí)體正義兼顧的價(jià)值取向，也違背了民事訴訟調(diào)解制度主要在于解決糾紛、恢復(fù)秩序、實(shí)現(xiàn)和保障社會(huì)和諧的目的。 但是申請(qǐng)人卻根據(jù)原審調(diào)解協(xié)議在認(rèn)定工傷后，以其承包的勞務(wù)費(fèi)收入9000余元作為每月工資標(biāo)準(zhǔn)要求本申請(qǐng)人賠償其傷殘八級(jí)的工傷待遇26萬(wàn)余元--按正常的社平工資標(biāo)準(zhǔn)，八級(jí)工傷待遇僅有10萬(wàn)余元。 無(wú)論是承攬關(guān)系，還是雇用關(guān)系，被申請(qǐng)人在工作中受傷都完全可以依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》規(guī)定獲得相應(yīng)的賠償。申請(qǐng)人在與被申請(qǐng)人不存在事實(shí)上和法律上的勞動(dòng)關(guān)系之基礎(chǔ)的情況下，在原審主持下與被申請(qǐng)人達(dá)成調(diào)解協(xié)議，自然悖離了民事訴訟調(diào)解應(yīng)當(dāng)貫徹程序效率與實(shí)體正義兼顧的價(jià)值取向。
綜上，原審民事調(diào)解書(shū)未對(duì)基本事實(shí)進(jìn)行認(rèn)定，導(dǎo)致調(diào)解協(xié)議內(nèi)容意思表示不真實(shí)；在實(shí)體處理上沒(méi)有遵循《合同法》第4 條、第5條之公平原則和誠(chéng)實(shí)信用原則，導(dǎo)致當(dāng)事人履行民事調(diào)解協(xié)議內(nèi)容后顯失公平，違反法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)予以撤銷(xiāo)。 此致重慶市第一中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：XXX建設(shè)有限公司重慶分公司
20xx年10月6日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)3
一、寫(xiě)明申請(qǐng)雙方當(dāng)事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。
二、寫(xiě)明申請(qǐng)的請(qǐng)求
請(qǐng)求是正文的第一項(xiàng)內(nèi)容，即是申請(qǐng)人提要解決的問(wèn)題，要達(dá)到的目的。根據(jù)案件的特點(diǎn)，提出請(qǐng)求主要有；請(qǐng)求要表述明確、具體。可以針對(duì)對(duì)方具體行為的性質(zhì)以及自己的權(quán)益受損害的程度，依法提出恰如其份的請(qǐng)求。
（二）事實(shí)與理由
這部分要寫(xiě)清楚提出請(qǐng)求的'事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)。
事實(shí)是人民法院審理案件的依據(jù)，申請(qǐng)書(shū)必須寫(xiě)明對(duì)方侵犯申請(qǐng)人合法權(quán)益的事實(shí)經(jīng)過(guò)、原因及造成的結(jié)果，指出爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。
理由是在敘述事實(shí)的基礎(chǔ)上，依據(jù)法律法規(guī)進(jìn)行分析，論證申請(qǐng)請(qǐng)求合理合法。例如，對(duì)被告侵犯起訴人人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)的案件，原告要著重論述被告實(shí)施的具體行為所依據(jù)的事實(shí)不真實(shí)、證據(jù)不充分；或者該處罰過(guò)重，侵害了原告正當(dāng)權(quán)益等。其理由應(yīng)根據(jù)案件的不同而有所側(cè)重，但引用法律、法規(guī)條文必須準(zhǔn)確，理由務(wù)必充分。
（三）證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住址
這部分內(nèi)容要求原告就訴訟請(qǐng)求、列舉的事實(shí)、闡述的理由所舉之證據(jù)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、分明，以便人民法院在辦案過(guò)程中核對(duì)查實(shí)。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)4
申請(qǐng)人：姓名(或用人單位名稱) 性別：
地址 ： 職務(wù)(崗位)：
法定代表人： 職務(wù)：
委托代理人：
被申請(qǐng)人：姓名(或用人單位名稱) 性別：
地址： 職務(wù)(崗位)：
法定代表人： 職務(wù)：
委托代理人：
事由：因xxxxxxxx(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人：_________________姓名住所：_________________聯(lián)系電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________姓名住所：_________________聯(lián)系電話：_________________
第三人：_________________姓名住所：_________________聯(lián)系電話：_________________
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人____一案，向鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織申請(qǐng)調(diào)解，經(jīng)鎮(zhèn)____調(diào)解組織依法調(diào)解，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：
(糾紛各方達(dá)成共識(shí)內(nèi)容，各方當(dāng)事的權(quán)利和義務(wù)的內(nèi)容，履行協(xié)議的'期限等)。
本調(diào)解協(xié)議書(shū)自各方當(dāng)事人簽收之日起生效，各方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
第三人：_________________
調(diào)解員：_________________
鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織蓋章
時(shí)間：_________________
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)6
一、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
特申請(qǐng)吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：年月日
二、《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)（患方）》使用說(shuō)明
1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫(xiě)患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認(rèn)填寫(xiě)患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：
�。�1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。
�。�2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。
�。�3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒(méi)有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
�。�4）患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫(xiě)一名�；挤狡渌�(dāng)事人應(yīng)填寫(xiě)授權(quán)委托書(shū)，委托該當(dāng)事人為代理人填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)并參加調(diào)解。
4、在“申請(qǐng)調(diào)解的'糾紛事實(shí)”中寫(xiě)明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過(guò)、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。
5、在“申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由”中寫(xiě)明患方認(rèn)為醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)及理由。
6、在“索賠金額”中寫(xiě)明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請(qǐng)人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫(xiě)申請(qǐng)日期。
三、申請(qǐng)醫(yī)療糾紛調(diào)解患方須提交的相關(guān)證明材料
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號(hào)、交費(fèi)憑證等。
2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開(kāi)據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。
4、患方當(dāng)事人填寫(xiě)的授權(quán)委托書(shū)。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)7
申請(qǐng)人名稱：樂(lè)山市金源紡織有限責(zé)任公司
法定代表人：袁金平
委托代理人：李泉
被申請(qǐng)人名稱：樂(lè)山市恒嘉紡織有限責(zé)任公司
法定代表人：江長(zhǎng)清
委托代理人：黃偉
爭(zhēng)議的主要事實(shí)：
申請(qǐng)方與被請(qǐng)方于20xx年9月10日簽訂棉紗購(gòu)銷(xiāo)合同，總價(jià)款30萬(wàn)元。雙方各存封樣。申請(qǐng)方按封樣組織生產(chǎn)，被請(qǐng)方按封樣驗(yàn)收。20xx年10月，申請(qǐng)方發(fā)送到被訴方的.棉紗經(jīng)被申請(qǐng)方驗(yàn)貨后，以其中價(jià)值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請(qǐng)方認(rèn)為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。協(xié)商不成，樂(lè)山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請(qǐng)。
調(diào)解結(jié)果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、申請(qǐng)方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價(jià)值1千元的貨品應(yīng)退回申請(qǐng)方外，其余貨品由被申請(qǐng)方收購(gòu)。
二、20xx年9月10日雙方所訂購(gòu)銷(xiāo)合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請(qǐng)方所欠申請(qǐng)方貨款二十九萬(wàn)九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他無(wú)爭(zhēng)議。
本調(diào)解書(shū)與裁決書(shū)具有同等法律效力。
申請(qǐng)方代理人：xx
被申請(qǐng)方代理人：xxx
此致
敬禮!
xxx
20xx年x月x日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人：____________姓名:____________，性別：____________，民族：____________，出生：____________，日：____________，聯(lián)系方式：____________，單位或住址_________
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q_________法定代表人職務(wù)：____________，聯(lián)系方式：____________，委托代理人_________聯(lián)系方式：____________，單位地址糾紛_________
簡(jiǎn)要情況：_________
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：_________
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人：____________
日期：________年____月____日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)9
申請(qǐng)人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________
被申請(qǐng)人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________
事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向__________法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
(申請(qǐng)人簽名或蓋章)
_______年_______月_______日
_____交警隊(duì)：
�。ó�(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號(hào)______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)人：____
____年___月__日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)10
申請(qǐng)人：_________________，姓名：___________，性別：__________，年齡：________，職業(yè)：____________，地址：_________________。
法定代表人：_________________，法人或者其他組織的名稱：________________，地址：________________，法定代表人的姓名：_________________，職務(wù)：________________。
委托代理人：_________________。（基本情況）
被申請(qǐng)人：_________________，名稱：_________________，地址：______________，法定代表人姓名：_____________，職務(wù)：_____________。
法定代表人：_________________。（基本情況）
案由：_________________因?qū)Γ▎挝籣_____年_____月___________日號(hào)處理決定不服，申請(qǐng)復(fù)議。
申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由
�、偈聦�(shí)。應(yīng)客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實(shí)，指出被申請(qǐng)人作出具體行政行為時(shí)所認(rèn)定的`事實(shí)與客觀情況不符。
②證據(jù)。為證明所陳述的事實(shí)，應(yīng)列舉出有關(guān)的書(shū)證、物證、證人證言以及其他證據(jù)材料，有證人的應(yīng)寫(xiě)明證人的姓名、職業(yè)和住址。
�、劾碛�。應(yīng)在概括事實(shí)的基礎(chǔ)上，授引有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，經(jīng)過(guò)推理，論證復(fù)議請(qǐng)求的合法性。
此致
______________________
申請(qǐng)人：_________________（蓋章）
法定代表人：____________________
_______年_____月____日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)11
勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：_________
性別：_____
地址：________________________
職務(wù)(崗位)：_______________
法定代表人：____________
職務(wù)：_______________
委托代理人：_______________
被申請(qǐng)人：____________
性別：____________
地址：_________________
職務(wù)(崗位)：_______________
法定代表人：_______________
職務(wù)：_______________
委托代理人：__________________
事由：________________________________________(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：__________________________________________
事實(shí)與理由：__________________________________________
為此，向______勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解。
申請(qǐng)人：____________
(簽名或蓋章)
___年___月___日
說(shuō)明_______________
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)12
患方當(dāng)事人基本情況：
申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請(qǐng)調(diào)解的`索賠金額：
特申請(qǐng)xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：xx
申請(qǐng)日期：xx
xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)13
當(dāng)事人__________，男，__________年生，身份證號(hào)_______________，車(chē)輛牌號(hào)________________，聯(lián)系電話_________________，四川省__________縣人，住四川省_______________縣__________鄉(xiāng)__________村__________組，于_________年__________月__________日__________時(shí)__________分在________________處發(fā)生交通事故，致__________當(dāng)場(chǎng)死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求調(diào)解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。
申請(qǐng)人：_________________
_________年__________月__________日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)14
_____________人民法院
民事裁定書(shū)
(_____________)_____民特___號(hào)
申請(qǐng)人：______________
申請(qǐng)人：______________
申請(qǐng)人_______________與_______________申請(qǐng)司法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申請(qǐng)人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申請(qǐng)。
本院認(rèn)為，申請(qǐng)人_______________、_______________在確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的裁定作出前，向本院撤回其申請(qǐng)，不違反法律規(guī)定，依法予以準(zhǔn)許。
依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百五十四條第一款第十一項(xiàng)、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第三百五十九條第一款規(guī)定，裁定如下：_________________
準(zhǔn)許申請(qǐng)人_______________、_______________撤回申請(qǐng)。
審判員_______________
_____________年__________月__________日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)15
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國(guó)的`“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
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