費(fèi)用報銷申請書

時間：2023-03-10 20:02:19 申請書我要投稿

費(fèi)用報銷申請書通用

　　在當(dāng)今社會生活中，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？下面是小編精心整理的費(fèi)用報銷申請書通用，歡迎大家分享。

費(fèi)用報銷申請書通用

費(fèi)用報銷申請書通用1

鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

　　我們村衛(wèi)生室始終堅持集體辦院，實(shí)行“五統(tǒng)一”管理。管理體系完善，領(lǐng)導(dǎo)班子健全，財務(wù)制度健全，整個衛(wèi)生室管理有序，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

　　我村衛(wèi)生室現(xiàn)有職工--名，其中在職職工--人，在編不在崗--人，專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理，各類人員能夠依法執(zhí)業(yè)行醫(yī)，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。我衛(wèi)生室管理制度健全，各科室制度有業(yè)務(wù)需求相關(guān)的'各類崗位職責(zé)和管理制度，并規(guī)范上墻。衛(wèi)生室內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美，各科室管理規(guī)范，各種物品整潔有序。我衛(wèi)生室認(rèn)真開展堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動。收費(fèi)價格，藥品目錄，藥品價格公示上墻，采取各種便民、利民措施，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　我衛(wèi)生室設(shè)有中西醫(yī)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、外科、中西醫(yī)結(jié)合骨傷科、五官科、口腔科、痔瘺科、婦幼防疫科，西醫(yī)外科人員技術(shù)力量雄厚，各科室醫(yī)務(wù)人員工作制度、職責(zé)均公示上墻。為搞好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，切實(shí)解決農(nóng)民群眾“看病難，看病貴”的問題，我村衛(wèi)生室特申請設(shè)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療(門診、住院)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。望上級批準(zhǔn)為謝!

　　特此申請 !

此致

敬禮!

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用2

臨夏州交通運(yùn)輸局：

　　本公司申請調(diào)整汽車渡船運(yùn)費(fèi)，陳述如下：

　　本公司自--年參與連花——向陽碼頭渡船營運(yùn)已屆十余年，現(xiàn)管理經(jīng)營“移民號、惠民號、紀(jì)元號”三艘渡船，承擔(dān)碼頭百分之八十五的渡運(yùn)量。十余年來，機(jī)動車輛迅速速翻番增加，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，臨夏地區(qū)機(jī)動車數(shù)量十年三番，碼頭過渡車輛相應(yīng)翻番，特別是小型汽車數(shù)量比增速更是驚人。

　　燃油價格不斷上漲，--年，0號柴油每公升3元多，柴機(jī)油每公斤5元，20--年10月份0#柴油每公升7.8元(柴機(jī)油每公升20元，粗略計算，目前的燃油價是十年前的'四倍。

　　機(jī)械用材、耗材、原配件等價格逐年增長。

　　工人工資連續(xù)數(shù)年上漲，十年前，員工全勤月平均工資500元，目前上漲至3000元，可謂漲幅不小。

　　十余年來，大型客運(yùn)車輛和載貨車輛計重收取渡運(yùn)費(fèi)，根據(jù)目前情況，定額較低，但小型客車目前每車仍收取--年州物價局23號文件批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即：每車每次15元。小車數(shù)量比的增大，雙向車流行駛量不對等，空船行駛里程燃油、費(fèi)用高、收費(fèi)價廉，已經(jīng)造成高額虧損。

　　鑒于上述實(shí)情，本公司已多次向臨夏縣、永靖縣物價局、交通局、州地方海事局等有關(guān)部門書面報告反映，至今沒有調(diào)整。

　　目前本公司虧損巨大，面臨停航，再次向上級單位和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)呈遞報告，望即重視，以免渡船停運(yùn)對我州北部交通運(yùn)輸造成影響。

　　特此報告，請批復(fù)。

　　附：相關(guān)批文和燃油發(fā)票

此致

敬禮!

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用3

XXX縣農(nóng)合辦：

　　本人XXX，X，X族，XXX自治縣XXX村民委員會XXX小組人，生于XXX年X月X日，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXX。

　　因長期在XXXX打工，懷孕不能趕回本地住院分娩，在XXXXX人民醫(yī)院住院分娩，共用醫(yī)療費(fèi)XXXXX。因?yàn)楸救藨艨谠赬XX鄉(xiāng)XX村，又在本地參加新農(nóng)合，希望有關(guān)部門給予辦理為謝。

此致

敬禮!

申請人：XXX

XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用4

深圳市社會保險基金管理局XX分局：

　　本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX)，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社�？ㄌ枺篨XXXXXX;電腦號：XXXXXXXX，20xx年XXXX登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在XX省XX市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為XX市XXXXXX院。本人于20xx年XXXX在XX省XX市XXXXXX異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。

　　根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請予以辦理為感!

此致

敬禮!

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用5

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

　　我是一名退休職工,名叫XXX,于XX年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適,于XX年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計其數(shù)。僅19XX年至20xx年尚未報銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的'醫(yī)療費(fèi)的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報銷,新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。

　　我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報銷。

此致

敬禮!

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用6

尊敬的.領(lǐng)導(dǎo)：

　　根據(jù)濟(jì)教字【20xx】13號文件：，本人于20xx年10月至20xx年6月在曲阜師范大學(xué)完成了教育碩士專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)計劃，成績合格，被授予教育碩士學(xué)位。

　　在學(xué)習(xí)期間，本人學(xué)習(xí)費(fèi)用共計1.4萬元，據(jù)文件精神，學(xué)習(xí)費(fèi)用按6:2:2的'比例，分別有同級財政、學(xué)員所在單位、學(xué)員個人承擔(dān)。特申請由市財政承擔(dān)學(xué)費(fèi)的60%，計人民幣捌仟肆佰元整(8400元)，我學(xué)校承擔(dān)費(fèi)用的20%，計人民幣貳仟捌佰元整(2800元)，請領(lǐng)導(dǎo)批示。

　　特此申請。

申請人：XXX

XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用7

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!我是公司文員XX。根據(jù)公司的`安排，我需要在XX和XX兩地上班�，F(xiàn)申請向公司報銷我每次月初從北京到上海以及月末從上海離開北京的交通費(fèi)用。

　　特此申請，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。謝謝!

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用8

親愛的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　陳某、陳某、李某、蔡某4人已于20xx年7年23日完成編錄員、記錄員培訓(xùn)課程，并通過考試成績及格。

　　本次培訓(xùn)及食宿交通費(fèi)用共計人民幣陸仟零陸拾陸元整(￥：6066.00)，特申請公司予以報銷此費(fèi)用，請領(lǐng)導(dǎo)審批為荷。

此致

敬禮!

申請人：XXX

XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用9

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　因年近，工人歸家心切，導(dǎo)致近日項目工人流失嚴(yán)重。為了達(dá)到建設(shè)單位3月份預(yù)售進(jìn)度的`關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工期目標(biāo)，必須在年底完成：9#和11#樓基礎(chǔ)至15層頂板主體結(jié)構(gòu)工程;10#、12#和13#樓基礎(chǔ)至10層頂板主體結(jié)構(gòu)工程;14#樓基礎(chǔ)至6層頂板主體結(jié)構(gòu)工程。工期緊迫。為了留住工人，確保工期按時完成，特向公司提出如下申請：

　　1、全額補(bǔ)助工人過年回家車費(fèi)。

　　2、凡年后正月十八前返回工地的工人，車費(fèi)給予全額報銷。

此致

敬禮!

申請人：XXX

XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用10

XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

　　我村衛(wèi)生室現(xiàn)有職工XX名，其中在職職工XX人，在編不在崗XX人，專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理，各類人員能夠依法執(zhí)業(yè)行醫(yī)，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。我衛(wèi)生室管理制度健全，各科室制度有業(yè)務(wù)需求相關(guān)的各類崗位職責(zé)和管理制度，并規(guī)范上墻。衛(wèi)生室內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美，各科室管理規(guī)范，各種物品整潔有序。我衛(wèi)生室認(rèn)真開展堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的`醫(yī)院管理年活動。收費(fèi)價格，藥品目錄，藥品價格公示上墻，采取各種便民、利民措施，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

此致

敬禮!

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用11

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

　　我是 XX的一名退休職工,名叫 ,于XX年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適,于XX年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計其數(shù)。僅1988年至20xx年尚未報銷的.住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報銷,新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。

敬禮!

申請人：XXX

XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用12

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　我于20xx年x月x日到公司上安排在XX項目部部門，主要工作內(nèi)容是：管理12幢的工程進(jìn)度、質(zhì)量、安全以及和各材料供應(yīng)商聯(lián)系溝通協(xié)調(diào)發(fā)貨業(yè)務(wù)、各班組組長的'各項交底和督促等等，由于以上的工作關(guān)系，需要經(jīng)常電話聯(lián)系，從而產(chǎn)生大量的電話費(fèi)用，現(xiàn)申請報銷，懇請公司的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)能給予審核批準(zhǔn)!

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用13

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!我是公司文員XX。根據(jù)公司的'安排，我需要在XX和XX兩地上班�，F(xiàn)申請向公司報銷我每次月初從北京到上海以及月末從上海離開北京的交通費(fèi)用。

　　特此申請，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。謝謝!

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用14

尊敬的蘭坪縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張紅蓮，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20--年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，并一直隨愛人進(jìn)城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20--年初，與愛人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。20--年4月7日，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險與考驗(yàn)，并且根據(jù)我和愛人在麗江的`打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實(shí)際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。因此，20--年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，于20--年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時間共9天，花費(fèi)了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調(diào)養(yǎng)，短時期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝!

此致

敬禮!

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用15

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫XXX，是XXX學(xué)校的一位老師，今年38歲。

　　我于20xx年11月份在XXX學(xué)校打排球時不慎扭傷左足，當(dāng)時腳有點(diǎn)痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側(cè)位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進(jìn)行手術(shù)。

　　為了醫(yī)療費(fèi)的報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進(jìn)了醫(yī)院，動了手術(shù)，個人自己結(jié)清了所有費(fèi)用。

　　我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險，為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險條例及有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我的.醫(yī)療費(fèi)的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮!

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用16

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!感謝您在百忙之中看我的申請，希望您能耐心讀完這封信，我將感激不盡!我叫--，家住廣南縣蓮城鎮(zhèn)，是一個地地道道的普通農(nóng)民，家庭共4口人，丈夫是一名小學(xué)教師，每月工資不到1000多元，膝下有個兩孩子，雖然大兒子已畢業(yè)一年多，但至今還未找到工作，小兒子現(xiàn)就讀于紅河學(xué)院(大三)，一家4口人所有的開支僅靠丈夫微薄的工資維持著。天有不測風(fēng)云，--年7月開始感覺右下腋窩有疼痛感，在縣醫(yī)院檢查未果后便到貴醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，經(jīng)過診斷→檢查→手術(shù)→取樣→化驗(yàn)等等一序列的程序后發(fā)現(xiàn)我得的是癌癥，幸得在貴醫(yī)院高超的醫(yī)術(shù)醫(yī)治下，病情終于有了好轉(zhuǎn)。貴醫(yī)院的恩德感激不盡!然而，一開始的檢查、手術(shù)已經(jīng)花光了全部積蓄。小兒子一年上萬元的學(xué)雜費(fèi)全靠貸款支撐。

　　我手術(shù)后的三次化療及一次放療都是東湊西借才勉強(qiáng)交清，真是舊債未還又添新債。接下來的.三次化療及一次放療所需的費(fèi)用對于一個原本就貧困的家庭來說更是雪上加霜，經(jīng)濟(jì)上和精神的負(fù)擔(dān)迫使我有種想放棄的治療的信心。但主治醫(yī)生告訴我后三次的放療及一次化療是最關(guān)鍵的，如果放棄，前面的治療將前功盡棄。繼續(xù)，高額的醫(yī)療費(fèi)又不知何處去借。為此、特向貴醫(yī)院提出申請，希望可以減免部分醫(yī)療費(fèi)或給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助。希望貴醫(yī)院可以理解我們，支持并給予我們幫助!我們?nèi)覍肋h(yuǎn)銘記貴醫(yī)院的恩德，為之傳誦!最后，祝愿貴院領(lǐng)導(dǎo)身體健康，工作順利，萬事如意!

此致

敬禮!

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用17

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!我是公司文員XX。根據(jù)公司的安排，我需要在XX和XX兩地上班�，F(xiàn)申請向公司報銷我每次月初從北京到上海以及月末從上海離開北京的.交通費(fèi)用。

　　特此申請，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。謝謝!

此致

敬禮!

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

費(fèi)用報銷申請書通用18

　　一、工傷醫(yī)療費(fèi)報銷

　　職工在工傷認(rèn)定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件(包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價)、有效報銷單據(jù)(有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請報銷。

　　二、舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)治療核準(zhǔn)

　　工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復(fù)申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。

　　三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請報銷。

　　四、個人醫(yī)藥費(fèi)用報銷

　　工傷職工報銷個人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用;經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用;工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療(只能在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))的費(fèi)用;因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費(fèi)用。

　　報銷個人醫(yī)藥費(fèi)用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的`證明，出院小結(jié)(包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價)、有效報銷單據(jù)(有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請報銷。

　　五、輔助器具配置核準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算

　　工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)核準(zhǔn)后，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

　　協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費(fèi)用申報結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險輔助器具配置核準(zhǔn)單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)審核結(jié)算。

　　六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案

　　單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

　　七、一次性工傷待遇申領(lǐng)

　　一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)核定。

　　八、供養(yǎng)親屬的待遇資格審核

　　單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿;工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料;民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

　　九、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)

　　工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。

　　十、經(jīng)常性待遇資格年審

　　《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《XXX市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)蓋章確認(rèn)。

此致

敬禮!

　　申請人：XXX

XX年XX月XX日