工傷認定申請書（精選20篇）
在這個高速發(fā)展的時代，申請書與我們的關系越來越密切，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。什么樣的申請書才是合理的呢？以下是小編收集整理的工傷認定申請書，希望對大家有所幫助。
工傷認定申請書 1
申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx，法定代表人：xxx任xx職務聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年x月x日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽字)：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 2
申請人：xxx，男，20xx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號碼：xxxx，聯(lián)系電話：xx。
申請事項：請求依法認定申請人于20xx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：
20xx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxx與xxx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為死亡。
根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。
特此申請!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 3
申請人：王x 性別：男 身份證號碼： 家庭住址：
聯(lián)系電話：131xxxxx
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話：
請求事項：
申請認定xx年xx月x日所受傷害為工傷
事實情況
20xx年7月20日15時許，王x在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王x所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 4
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx 職務：xxx
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于20xx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在 地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽字)：xx
申請日期：20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 5
申請人：代xx，女，xx日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代xx在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時的.工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 6
申請人：嚴x，性別男，xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部。
身份證號碼：42109xxxxxx8。嚴x，男，xx年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210811xxxx634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴x在20xx年9月26日的'死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由xx年xx月xx日，申請人哥哥嚴x在被申請人正升公司承包的工地務工，xx月xx日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王x讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴x死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴x死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 7
市勞動局領導：
我叫xx，女，xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑�？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的.經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
申請人(簽字)：xx
20xx年xx月xx 日
工傷認定申請書 8
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 9
申請人：xxx 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業(yè)：
住址：xxxxx市xxx區(qū)xxx小區(qū) 120 幢 35號
被申請人：xxxxx市勞動和社會保障局
地址：xxxxx 市 xxx 路 x 號
法定代表人：xxx 職務：
申請人因不服被申請人xx年x月xx日作出的《工傷認定結論通知書》（20xxx勞工傷認326號）具體行政行為，向xxxxx市xx提復議申請，要求撤銷該具體行政行為。
事實及理由：
我丈夫王xx系xxxxx市xx公司職工，x年x月被借調至xxxxx市xxx區(qū)xxxx單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在xxxx單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，xxxxx市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，xxxx單位、xx公司領導十分關心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王xx于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
xx公司于20xx年3月30日向xxxxx市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王xx在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。
我認為xxx市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：
一、王xx系在xxxx單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；
二、王xx突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。
因此我認為：王xx符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。
王xx的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王xx在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王xx沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構的救死扶傷的`積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王xx發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王xx的妻子，我申請xxxxx市xx撤銷xxxxx市x年x月x日作出的（20xx）x勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 10
申請人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25號法定代表人：xxx，職務：總經(jīng)理。
被申請人：xx市人力資源和社會保障局，地址：xx市市府路9號，負責人：xxx，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向xx市xx提復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)。
事實及理由：
xxx于20xx年1月21日向被申請人xx市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人xx市xxxx有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。
xx市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場目擊證人的`電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據(jù)，申請人xx市xxxx有限公司認為xx市人力資源和社會保障局認定工傷的證據(jù)嚴重不足，理由如下：
現(xiàn)場目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來講，很明顯屬于證人證言，xx市人力資源和社會保障局若采納本證據(jù)認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真?zhèn)�、證言證言真?zhèn)危冶娝苤浺糇C據(jù)由于其自身的特點，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請人認為xx市人力資源和社會保障局直接以一份未經(jīng)核實的錄音證據(jù)作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。
綜上，懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 11
申請人：xxxx
被申請人：xxxx
請求事項：
請求依法認定申請人哥哥xxx在 xx年9月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥xxx在被申請人 正升公司承包的`工地務工， 20xx年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 G56200 東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機xx讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成xxx死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥xx死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 12
申請人：xxx
被申請人：xxx
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉xx是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉xx于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉xx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應。
住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于xx年xx月xx日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
xxx
日期：20xx年x月x日
工傷認定申請書 13
申請人：xx，性別，x年x月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被申請單位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務
聯(lián)系電話：xxx
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年x月x日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費x元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：xxx
20xx年x月x日
工傷認定申請書 14
申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：xx。
被申請人：xxxx
被申請人法定代表人：x
定代表人：xx
職務：xx
地址：xx
電話：xx
請求事項：
請求事項請求依法認定申請人哥哥xxxx在xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥xxxx在被申請人正升公司承包的'工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機xxxx讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成xxxx死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥xxxx死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 15
申請人：
被申請人：
請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 16
申請人：xxxx
被申請人：xxx
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 17
申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xx，聯(lián)系電話：xx。
被申請人：廣州市番禺區(qū)xx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xx
法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx。
請求事項：
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)xx飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉入xx醫(yī)院治療，仍診斷為xx。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年x月x日
工傷認定申請書 18
申請人：xxx，女，xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，�。簒xxx工作單位：xx市xx小學
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是xx小學教師，xx年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 19
申請人：嚴xx，性別男，xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴xx，男，xx年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。
被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx。
請求事項：xxx
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 20
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的'傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
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