索賠申請書

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索賠申請書(合集15篇)

　　在社會不斷進步的今天，我們會經(jīng)常使用申請書，不同的使用場景有不同的申請書。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？下面是小編為大家整理的索賠申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

索賠申請書(合集15篇)

索賠申請書1

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：

　　我司已向貴司投保險，

　　保險單號為：。[查詢保單]

　　次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

　　(詳細損失項目另附清單)

　　特此向貴司提出索賠。

　　XXX公司

　　年月日

索賠申請書2

　　XX保險公司：我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月X日X時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險，（保險單號XXXX，保險名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

索賠申請書3

北京XX貨運有限責(zé)任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度費用(元)

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設(shè)備運輸費 400.00

　　設(shè)備修理人工費 1200.00

　　費用合計 6100.00

　　以上是我公司的`最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝

商祺!

　　北京XXXX有限責(zé)任公司

　　200X年X月X日

索賠申請書4

　　申請人：____________

　　性別：___

　　年齡：______歲

　　身份證號：____________

　　住址：____________

　　電話：____________

　　申請人：____________

　　申請人某某系某某公司的.職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:____________

　　日期：_____年_____月_____日

索賠申請書5

　　我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險和交強險（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險費用見附表。

　　妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。

　　申請書：

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書6

　　申請人：xx有限公司

　　住所地：

　　被申請人：中國xx保險股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxxxxxx047245和PDAA20xxxx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止。

　　20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機xxx駕駛的贛xxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

　　事發(fā)時，申請人公司的負責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4S店，將發(fā)生事故的xxx的混凝土泵車送去檢測。

　　20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxxxx服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛xx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。

　　根據(jù)機動車損失險條款中的保險責(zé)任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責(zé)賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。

　　機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的'損失，保險公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。

　　自燃強調(diào)的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設(shè)備、儀器因超負荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。

　　根據(jù)《中國xx保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務(wù)，保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4S維修服務(wù)中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國xxx保險股份有限公司機動車第三者責(zé)任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進行查勘且未給予受理意見，造成財產(chǎn)損失無法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據(jù)。

　　申請人公司的車輛贛xxx的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《xx市預(yù)拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導(dǎo)致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。xx市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xx停用已達24天之久，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù)模嗣穹ㄔ簯?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運費損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：xx有限公司

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書7

　　情況說明

　　工程名稱：肥西嚴(yán)店鄉(xiāng)20xx-2017年應(yīng)急水利水毀修復(fù)堤防滑坡治理

　　施工單位

　　合肥君子蘭園林工程有限公司

　　建設(shè)單位

　　肥西縣嚴(yán)店鄉(xiāng)人民政府

　　情況說明：

　　1、我公司承建肥西嚴(yán)店鄉(xiāng)20xx-2017年應(yīng)急水利水毀修復(fù)堤防滑坡治理工程，應(yīng)建設(shè)單位要求，我單位人員、機械以及相關(guān)材料于20xx年1月15日進場施工，因政府與當(dāng)?shù)乩习傩諞]有協(xié)調(diào)好，現(xiàn)場無施工作業(yè)面，導(dǎo)致工程停工，造成我單位很大的人工費、機械設(shè)備費的損失。

　　2、因為該項目是應(yīng)急水利水毀修復(fù)，我單位本計劃在汛期來臨之前完成該項目，現(xiàn)在由于不具備施工條件造成工程停工。如果短期內(nèi)再無法開工，我單位無法保證在汛期（每年約5月份）來臨前完成該應(yīng)急水利水毀修復(fù)項目。

　　施工單位（簽字蓋章）：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

　　建設(shè)單位（簽字蓋章）：xx

　　日期：xx年xx月xx日

索賠申請書8

____保險公司：

　　我叫______，年齡__歲，所在學(xué)校________ 。20__年__月 __日 __時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費______元，因我辦理貴司保險，（保險單號________，保險名________ ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

　　申請人 ______

　　____年____月____日

索賠申請書9

中國人壽保險公司：

　　我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人xxx的.母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期：20xx年XX月XX日

索賠申請書10

致：xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

　　xx中安監(jiān)理公司。

　　我單位在機修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

　　1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：

　　5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

　　早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

　　1}：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。

　　施工人員：21人x7=147日x1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7x一小時400元x12=33600元

　　裝栽機7x一小時200元x12=16800元 2：在我方二次施工中的.基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：

　　6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

　　共計：停工工時25.5小時。

　　1：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。

　　2：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費用按決算走。

　　xx中原建司十四項目部

　　20xx.6.23

索賠申請書11

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某

　　號電話：xxxxxxxxxxxxx

　　被申請人：某某公司

　　事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的`本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:xxx

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書12

　　保險合同編號：

　　申請日期：年月日

　　營管處代碼：代理人聯(lián)系電話：

　　代理人姓名/編號：申請人聯(lián)系電話：

　　申請類別(可多選)：□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi) □非醫(yī)療類□豁免保費類

　　申請理賠險種(所有保單)：

　　事故者姓名：身份證/護照號碼：

　　事故原因：

　　意外適用

　　意外發(fā)生的日期及時間：

　　意外發(fā)生的地點及經(jīng)過：

　　受傷部位及傷勢：

　　請如實填寫以下診療經(jīng)過

　　意外是否報告公安部門?口是口否

　　若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話：

　　疾病適用

　　本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述：

　　請如實填寫以下診療經(jīng)過

　　既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：

　　本次住院過程中有無轉(zhuǎn)院?若有，請詳述：

　　若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)煞ㄡt(yī)調(diào)查死因?

　　口是口否

　　如是，請詳述：

　　若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗或解剖?

　　口是口否

　　如是，請將檢驗或解剖報告副本交本公司。

　　若身故或發(fā)生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的`醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。

　　特別提示：根據(jù)20xx年3月20日中國保險行業(yè)協(xié)會關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的會議精神，本公司對之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險合同，將在客戶理賠時，按有利于客戶的原則處理。

索賠申請書13

中國人壽保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的'母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××，辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

敬禮

　　申請人：×××

　　**年**月**日困難職工申請書貧困戶申請書

索賠申請書14

xxx保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的.父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××，辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：×××

索賠申請書15

中國xx公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）xx的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　申請人：×××

　　xx年xx月xx日

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