仲裁申請書「20107最新版」

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　　仲裁申請書【一】

　　申請人： 恩，男，56歲，漢族，山西省芮城縣西 陌鎮(zhèn)夾溝村早園第九組人，系山西省晉中市彩虹勞務 派遣有限責任公司派駐晉中路橋公司忻保高速第九 標段項目部電工。 電話：

　　被申請人：山西省晉中市彩虹勞動派遣有限責任公司 地 址：晉中市愉次區(qū)

　　法人代表： 聯(lián)系電話：

　　被申請人：忻保高速晉中路橋公司第九標段項目部 法人代表： 職務：經(jīng)理 電話：

　　請求事項

　　1、依法裁決被申請人賠償申請人一次性傷殘補助金、醫(yī)療補助金、失業(yè)補助金共107100元。

　　2、依法裁決被申請人支付申請人陪護費1500元。

　　3、傷殘鑒定費、仲裁費用由被申請人負擔。

　　事實與理由

　　2009年7月5日，申請人在晉中路橋公司忻保高速第九標段按照項目部試驗室的指派對鋸石機漏電進行檢修，不料右

　　手指被電機皮帶絞入當場受傷。事故發(fā)生后，被申請人被項目部送到忻州市66016部隊醫(yī)院做了顯微創(chuàng)傷手術，右手食指、中指做了切除手術，住院1個多月后回單位休養(yǎng)。2010年元月，靜樂縣勞動仲裁委認定申請人為工傷。同年10月20日忻州市勞動鑒定委員會鑒定申請人的傷殘等級為七級。就工傷賠償事宜，申請人找被申請人進行解決，但被申請人只是口頭答應，賠償問題一直拖延至今。

　　為此，為維護申請人的`合法權益，請求貴委根據(jù)《工傷保險條例》的有關規(guī)定，做出公正裁決。

　　此致

　　靜樂縣勞動仲裁委員會

　　申請人：董青恩

　　仲裁申請書【二】

　　申請人： ，男，漢族， 年 月 日出生。

　　身份證號： .

　　工作單位： 地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局第一地質(zhì)工程院。 住址; 。

　　電話：.

　　被申請人： 地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局第一地質(zhì)工程院。 住址： 。

　　法定代表人：

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計 元，工傷鑒定結(jié)果申請人為傷殘一級，完全護理依賴。平均工資 元/月，申請人住院共 次，住院 天，停工留薪12個月， 年 月 日入職至 年 月 日受傷，故具體工傷賠償數(shù)額

　　1.工傷鑒定費：

　　2.一次性傷殘補助金為：27*本人工資

　　3.傷殘津貼：(至退休年齡辦理退休手續(xù)停發(fā))本人月工資90%

　　4.伙食補助費：

　　5.交通費

　　6.經(jīng)濟補償金

　　逐項列舉

　　事實與理由：

　　年 月 日下午13點40分左右， 省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局第一地質(zhì)工程院職工 在 省張北縣施工工地用拖拉機裝運鋼筋運輸途中，因拖拉機翻倒而被甩出致其頭部受創(chuàng)�；颊咚歪t(yī)被診斷為創(chuàng)傷性硬膜外血腫，腦挫裂傷，腦疝。

　　年 月 日 被 人力資源和社會保障局認定為工傷。見( 人社)工傷認字【2011】 號工傷認定書。

　　年 月 日， 經(jīng) 勞動能力鑒定委員會專家組鑒定，鑒定結(jié)論為：傷殘一級，完全護理依賴。該鑒定結(jié)論為最終結(jié)論，其后自2015年1月至今單位停發(fā)工傷相應補助費用，后每月只給 元，不能滿足一家人的開銷和治療費用、護理費用等。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受相應的`工傷待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人： 年 月 日

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