關于醫(yī)院申請書模板參考

　　一級醫(yī)院申請書

　　醫(yī)療機構(gòu)名稱：

　　二零一二年

　　一級醫(yī)院評審申請書

　　一、醫(yī)院名稱： 二、醫(yī)院等級： 初次評定時間： 復審時間： 三、醫(yī)院機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號： 四、醫(yī)院執(zhí)業(yè)地址 郵編：

　　電話： 電傳： E-mail： 五、院長姓名： 電話： 電傳： E-mail： 六、業(yè)務副院長姓名： 電話： 電傳： E-mail： 七、醫(yī)教科（組）長姓名： 電話： 電傳： E-mail： 八、護士（組）長姓名： 電話： 電傳： E-mail： 九、急診科（室）主任姓名： 電話： 電傳： E-mail： 十、外科主任姓名： 電話： 電傳： E-mail： 十一、內(nèi)科主任姓名： 電話： 電傳： E-mail： 十二、自我評審負責人姓名： 電話： 電傳： E-mail： 十三、上年度日最高急診人次：（在 月 日） 人次 十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次 十五、上年度日最高門診人次：（在 月 日） 人次

　　填表人聲明：

　　按照一級醫(yī)院標準與實施細則的要求，經(jīng)過認真準備與自我評審，目前條件成熟，本院所提供的各類資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查與考核，特申請醫(yī)院評審。

　　院長（簽名）： 日期：

　　附表：2011年度醫(yī)院運營基本數(shù)據(jù)表

　　A、床位設置與人員配置基本情況表

　　一、評審資料

　　上周期評審時間： 首次評審時間： 醫(yī)院評定等級： 二、床位設置

　　編制床位 張，可開放床位 張

　　1、普通床位 張， 2、急診留觀床位 張 三、人員配置

　�。ㄒ唬﹩T工總數(shù) 名，床位與員工比例：1： 。

　　1、在冊職工 名，2、退休返聘職工 名，3、外聘衛(wèi)技人員 名 4、聘用制護士 名，5、聘用制工人 名 （二）衛(wèi)生技術人員 名，占總?cè)藬?shù) %

　　1、醫(yī) 師 名，（未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)許可 名） 2、護理人員 名，（未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)許可 名）

　　3、醫(yī)技人員：（1）檢驗 名（2）放射 名（3）藥劑 名（4）醫(yī)技 名 （三）其他專業(yè)技術人員 名， 名， 名 （四）管理人員 名

　　其中：業(yè)務管理 名，行政管理 名，黨、工、團人員 名 （五）工勤人員 名（社會化服務：否□，是□，全部□，部分□） 四、衛(wèi)生技術人員梯隊結(jié)構(gòu)

　　填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。 上級負責人簽名： 科主任簽名： 填表人簽名： 日期：

　　B、醫(yī)院運行基本數(shù)據(jù)表

　　基本情況

　�。ㄒ唬╅_放床位數(shù) 張，設臵臨床科室 個，醫(yī)技科室 個 （二）員工總數(shù) 名（衛(wèi)技人員 名，其中醫(yī)生 名，護理人員 名） 二、工作量

　�。ㄒ唬╅T診 人次，急診 人次，門診手術 人次 （二）入院 人次，出院 人次，住院手術 人次 三、經(jīng)營運行狀況

　�。ㄒ唬┛偸杖� 萬元（其中藥費收入 萬元，財政補貼 萬元） （二）總支出 萬元（其中人員經(jīng)費 萬元）

　　其中：（1）住院收入 萬元（其中住院藥費收入 萬元）， 每床日費用 元/床日，其中藥費 元

　�。�2）門急診收入 萬元（其中門急診藥費收入 萬元）， 每門診人次費用 元/人次，其中藥費 元 四、工作情況

　�。ㄒ唬╅T診三次確診率 % （二）住院七日確診率 % （三）醫(yī)院感染率 % （四）無菌切口甲級愈合率 % （五）無菌切口感染率 % （六）治愈好轉(zhuǎn)率 %

　�。ㄆ撸┧劳雎� % （八）急診危重病人搶救成功率 % （九）病房危重病人搶救成功率 % （十）出入院診斷符合率 % （十一）住院病歷甲級率（自查） % （十二）受理醫(yī)療投訴 件 （十三）市級以上科研立題 項 （十四）獲市級以上科技成果 項 （十五）人才培養(yǎng)投入經(jīng)費 萬元 填表人聲明：

　　以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。

　　上級負責人簽名： 科主任簽名： 填表人簽名： 日期：

　　C、醫(yī)院評審考核主要業(yè)績指標表

　　注釋：

　　1、評審資料為上一年度資料；

　　2、基本指標是對醫(yī)院績效進行初步判定； 3、流動比率=流動資產(chǎn)/流動負債 填表人聲明：

　　以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。

　　上級負責人簽名： 科主任簽名： 填表人簽名： 日期：

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