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重癥醫(yī)保申請書范文
蔡甸區(qū)醫(yī)保辦:
本人梁慧,生于20XX年7月6日,女,患風(fēng)濕性心臟病已有32年。因?yàn)榛疾r間長且病情嚴(yán)重,被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者。醫(yī)生說不能再采取保守治療,必須進(jìn)行手術(shù)治療。20XX年2月,我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術(shù)。手術(shù)雖然成功,但是由于我的身體太差,又接受了這么大的手術(shù),恢復(fù)很慢,后期仍需大量的時間、金錢來恢復(fù),再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥,特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請。
申請人:梁慧
20xx年2月4日
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