和孩子協(xié)議書

時間：2022-07-15 01:44:03 協(xié)議書我要投稿

和孩子協(xié)議書集錦8篇

　　在現(xiàn)在社會，我們用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。那么協(xié)議的格式，你掌握了嗎下面是小編整理的和孩子協(xié)議書8篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

和孩子協(xié)議書集錦8篇

和孩子協(xié)議書篇1

　　甲方(男方)：

　　身份證號：電話：

　　住所：

　　乙方(女方)：

　　身份證號：電話：

　　住所：

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的協(xié)商，現(xiàn)就雙方離婚后變更子女撫養(yǎng)權(quán)等相關(guān)事宜達成協(xié)議如下：

　　一、被扶養(yǎng)人xx，女，現(xiàn)年 11歲，協(xié)議離婚時由女方撫養(yǎng)，后于20xx年10月9日經(jīng)過變更由男方撫養(yǎng)至今。

　　現(xiàn)依據(jù)《關(guān)于人民法院審理離婚案件處理子女撫養(yǎng)問題的若干具體意見》第五條之規(guī)定，十周歲以上未成年子女，愿隨另一方生活，該方又有撫養(yǎng)能力的;本協(xié)議在尊重甲乙雙方及被扶養(yǎng)人意見的前提下達成如下協(xié)議。

　　二、雙方協(xié)商同意自20xx年1 月1日起，女兒瞿雯隨女方生活，其撫養(yǎng)權(quán)歸女方。

　　三、被扶養(yǎng)人瞿婧雯的撫養(yǎng)費及支付方式

　　1 、撫養(yǎng)費：從 20xx年1月 1日起由男方每月付給女方456_元作女兒 _xx_ 的'撫養(yǎng)費(直至滿十八歲周歲)。依據(jù)(青海省20xx年城鎮(zhèn)居民人均消費性支出：10955.46元/年)。

　　2 、十八周歲后如考入大學(xué)所產(chǎn)生的教育費、醫(yī)藥費、生活費，由男、女方負責(zé)(由女方墊付后，憑實際產(chǎn)生的發(fā)票雙方各承擔(dān)一半)。

　　3 、男方應(yīng)于每月的 1 - 5 日前將女兒的撫養(yǎng)費匯至女方指定的銀行帳號。

　　四、探視權(quán)

　　1 、男方對孩子享有探望權(quán)。

　　2 、探望時間及方式：暑假或寒假(在不影響女兒生活、學(xué)習(xí)的情況下)

　　3 、探望之前，必須先經(jīng)與女方電話聯(lián)系。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

　　五、女兒從20xx年至20xx年12月31日一直由甲方撫養(yǎng)，產(chǎn)生撫養(yǎng)費10萬元，已由甲方承擔(dān)，再不追究乙方支付撫養(yǎng)費，但是如果乙方違反本協(xié)議約定或者將女兒送至甲方撫養(yǎng)，甲方不僅有權(quán)追償20xx年至20xx年12月31日期間產(chǎn)生的10萬撫養(yǎng)費，而且有權(quán)要求其支付后期的撫養(yǎng)及教育費。

　　六、如遇其它未盡事宜或應(yīng)時事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協(xié)商解決,協(xié)商不成訴甲方法院解決。

　　七、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續(xù)。

　　八、本協(xié)議自雙方簽字后生效。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

和孩子協(xié)議書篇2

　　男方：身份證號碼：

　　女方：身份證號碼：

　　風(fēng)險提示：雙方信息

　　信息切記不可填錯！這是確定離婚雙方在法律角度上的身份特征，確保離婚協(xié)議訂立當(dāng)事人的唯一性。若是信息有誤差，可能導(dǎo)致協(xié)議直接無法生效。經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女因_________________，現(xiàn)已夫妻感情已完全破裂，無法共同生活，雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)：

　　風(fēng)險提示：撫養(yǎng)費的約定

　　一般而言，無特殊情況（例如孩子喪失或部分喪失勞動能力）離婚協(xié)議對撫養(yǎng)費的約定是給付到孩子18周歲或獨立生活為止。但在現(xiàn)實情況中，上大學(xué)甚至大學(xué)畢業(yè)后仍不能完全獨立生活的孩子很普遍。如果你們對撫養(yǎng)期限沒有約定，則默認撫養(yǎng)費支付至高中教育完畢；在你們對撫養(yǎng)期限有明確約定的情況下，適用你們的約定。比如，你們約定支付撫養(yǎng)費至孩子大學(xué)畢業(yè)止，若一方在孩子上大學(xué)后拒不履行，孩子有權(quán)根據(jù)離婚協(xié)議向其主張撫養(yǎng)費用。兒子（姓名）___________隨同女方生活，鑒于孩子已經(jīng)成年但仍在上大學(xué)，男方承諾每月支付生活費_________元人民幣至兒子（姓名）___________結(jié)婚，每季度支付一次，于每季度初____日內(nèi)直接支付給孩子。風(fēng)險提示：探視權(quán)的約定

　　在離婚協(xié)議中，探視權(quán)往往不被當(dāng)事人所重視，只是在離婚協(xié)議中簡單寫上孩子歸某方撫養(yǎng)，對于探視的`時間、地點、方式有明確約定的不多，導(dǎo)致離婚后一旦產(chǎn)生爭議，還要再次通過法院確認，增加了當(dāng)事人的經(jīng)濟成本和時間成本。因此，你必須十分重視離婚協(xié)議中關(guān)于子女探視權(quán)的相關(guān)規(guī)定，并作出明確約定，要強調(diào)細節(jié)。在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時探望孩子，但應(yīng)提前通知并取得孩子本人同意。孩子在任何情況下，均可自由決定看望男方或女方。

　　三、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

　　風(fēng)險提示：財產(chǎn)分割的約定

　　如果擔(dān)心對方還有你不知道的存款，不建議簡潔的約定各自財產(chǎn)歸各自所有。因為，這樣離婚后即使你又知道他還有銀行存款，也很難要求分割，畢竟，你已經(jīng)同意離婚時各自名下的存款歸各自所有。

　　建議你們在離婚協(xié)議中，將截止到離婚協(xié)議簽訂之時，雙方名下的銀行存款情況詳細列出，包括開戶行、開戶名、賬號、存款余額、幣種等。這樣，離婚后一方若發(fā)現(xiàn)另一方?jīng)]有記載在離婚協(xié)議上的存款，便可以通過訴訟形式要求分割甚至要求故意隱匿一方予以少分甚至不分。

　�。�1）存款：男女雙方各自的存款歸各自所有，任何一方均不分割對方存款。

　�。�2）房屋：夫妻共同所有的位于______市的房屋（房屋位置：_________________________________）及其他財產(chǎn)歸女方所有，位于______市的房屋（房屋位置：_________________________________）及其他財產(chǎn)歸男方所有。

　�。�3）車輛：男女雙方各自名下的車輛歸各自所有。

　　（4）其他財產(chǎn)：其他在各自名下的財產(chǎn)歸各自所有，任何一方均不主張分割對方的財產(chǎn)。

　　四、債務(wù)的處理：

　　雙方確認，截至________年，雙方已分居________年，在婚姻期間以各自名義所欠下的債務(wù)或自行欠下的債務(wù)，由各自償還。如其中一方被債權(quán)人起訴后替另一方承擔(dān)清償責(zé)任，在清償后有權(quán)向另一方追償，另一方應(yīng)賠償追償方的所有損失，包括為進行追償而支出的律師費用。

　　五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責(zé)任：

　　雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

　　六、經(jīng)濟幫助及精神賠償：

　　鑒于雙方是自愿協(xié)議離婚，任何一方均不向?qū)Ψ街鲝堎r償，但如果孩子因特殊事由需要大額支出時，雙方均應(yīng)當(dāng)應(yīng)孩子的要求給予幫助。

　　七、協(xié)議生效時間的約定：

　　本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，自雙方簽字之日并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理《離婚證》后生效。

　　八、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向_________________人民法院起訴。

　　九、本協(xié)議簽訂后，男方雙方一起到婚姻登記機關(guān)辦理離婚手續(xù)。

　　男方：________年____月____日

　　女方：________年____月____日

和孩子協(xié)議書篇3

　　協(xié)議人：

　　甲方：性別：出生年月：住址：

　　身份證號：

　　乙方：性別：出生年月：住址：

　　身份證號：

　　被撫養(yǎng)人姓名：性別：出生年月：住址：

　　因甲方暫時無法撫養(yǎng)孩子，本著對孩子負責(zé)的態(tài)度，兩人經(jīng)協(xié)商同意，決定孩子交由乙方撫養(yǎng)，并達成如下協(xié)議：

　　1、撫養(yǎng)人的確定：雙方確認孩子由乙方撫養(yǎng)，負責(zé)其日常生活健康和教育等方面監(jiān)護，乙方在日常生活、學(xué)習(xí)中代表甲乙雙方履行法定代理人的職責(zé)，本協(xié)議約定乙方撫養(yǎng)至16歲，16隨后在征求孩子本人意見后，由孩子自由選擇跟隨父母乙方生活，孩子選擇跟隨父母一方生活后，本協(xié)議依然有效。

　　2、撫養(yǎng)費的支付：甲方選擇下種方法支付撫養(yǎng)費，甲方則每月(每年)支付生活、住宿、管理、護理費_______元（大寫：_____元），不承擔(dān)具體撫養(yǎng)工作，孩子上學(xué)期間的撫養(yǎng)費，甲方仍應(yīng)承擔(dān)，甲方的撫養(yǎng)隨著孩子的年齡增長、物價的上漲，經(jīng)雙方協(xié)商同意，每年每月增加_____元（大寫：______元），如上述約定無法達到孩子日常正常開支費用，甲乙雙方可以協(xié)商確定增加的額度與承擔(dān)的比例。

　　3、教育費用的承擔(dān)：孩子上學(xué)產(chǎn)生的學(xué)雜費和醫(yī)藥費等相關(guān)費用，均由甲乙雙方共同支付。如孩子已達到成年年齡，但還在學(xué)校就讀，甲乙雙方均應(yīng)持續(xù)支付學(xué)費、學(xué)雜費、醫(yī)藥費、生活費等合理費用直至孩子學(xué)業(yè)結(jié)束能夠獨立生活為止。

　　4、甲方若未依照本協(xié)議支付孩子的`相關(guān)費用，乙方可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，并申請強制執(zhí)行。

　　5、探視權(quán)的約定：為了孩子成長的身心健康，雙方約定孩子由乙方撫養(yǎng)后，甲方及甲方的父母、近親屬有每半年探視一次的權(quán)利，探視可在乙方指定處探視，也可由甲方將孩子帶回甲方家庭方式探視，每次探視時間不超過3日，探視時間為節(jié)假日的不受上述時間限制。為了保障孩子教育與價值觀的一致性，乙方有權(quán)對甲方探視期間的不當(dāng)行為進行制止。

　　6、撫養(yǎng)權(quán)的變更：乙方如因其它原因無法撫養(yǎng)孩子，應(yīng)提前3個月通知甲方，由甲乙雙方協(xié)商變更本協(xié)議的約定內(nèi)容，重新確定撫養(yǎng)人和相應(yīng)的費用支付方式。

　　7、其他約定：孩子參與社會活動需要甲乙雙方共同參與的，甲乙雙方應(yīng)無條件予以支持。

　　8、以上所列各項立約人完全同意，本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各兩份，簽字后生效。

　　甲方簽名：乙方簽字：

　　_____年___月____日 _____年___月____日

和孩子協(xié)議書篇4

　　男方：彭XX，漢族，生于1979年XX月XX日，身份證號碼：XXXXXXXX;

　　女方：李XX，漢族，生于1988年XX月XX日，身份證號碼：XXXXXXXX。

　　男、女雙方于20xx年XX月XX日辦理結(jié)婚登記，婚后未生育子女。由于雙方性格不合，無法繼續(xù)共同生活，夫妻感情完全破裂，已無和好可能�，F(xiàn)男女雙方本著平等、自愿原則，()經(jīng)協(xié)商一致，就雙方自愿離婚一事達成協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、男女雙方無夫妻共同財產(chǎn)，無夫妻共同債權(quán)。

　　三、婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的'私人生活用品及首飾歸各自所有。

　　四、雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負有債務(wù)的，由負債方自行承擔(dān)。

　　五、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。

　　六、本協(xié)議一式三份，男女雙方各持一份，交婚姻登記機關(guān)一份，自雙方簽字后生效。

　　男方（簽名）：女方（簽名）：

　　年月日年月日

和孩子協(xié)議書篇5

　　甲方：性別：男出生年月：

　　住址：身份證號：

　　乙方：性別：女出生年月：

　　住址：身份證號：

　　甲、乙雙方自愿離婚，現(xiàn)就離婚后對子女_________的.撫養(yǎng)事宜達成協(xié)議如下：

　　一、女兒/兒子_________，現(xiàn)年_________歲，歸甲方撫養(yǎng)。

　　二、乙方不承擔(dān)女兒/兒子的撫養(yǎng)費，學(xué)費，醫(yī)藥費等費用。

　　三、乙方放棄自己的探視權(quán)，與甲方和孩子斷絕關(guān)系。

　　四、望雙方共同遵守，否則一切責(zé)任概由違約方負責(zé)。

　　此協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各一份，簽字生效。

　　甲方(簽字)：_________ 乙方(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

和孩子協(xié)議書篇6

　　男方：姓名，民族，年月日出生，住址：北京市朝陽區(qū) ，身份證號碼：。

　　女方：姓名，民族，年月日出生，住址：北京市海淀區(qū) ，身份證號碼：。

　　男方與女方于年月日在北京市朝陽區(qū) 民政局婚姻登記處登記結(jié)婚，因雙方性格嚴重不合，無法繼續(xù)共同生活，夫妻感情已完全破裂，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方均自愿離婚。

　　二、雙方無子女。

　　三、雙方無共同財產(chǎn)，無共同債權(quán)，也無共同債務(wù)。

　　四、男方同意一次性補償女方100000元人民幣(大寫：拾萬元)，辦理離婚手續(xù)時支付。

　　本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。

　　男方：女方：

　　簽名：簽名：

　　年月日年月日

和孩子協(xié)議書篇7

　　甲方：張某某，男，1977年生，住址xxxxxxxxx

　　乙方：朱某某，女，1977年生，住址xxxxxxxxx

　　甲乙雙方經(jīng)自由戀愛后，于1994年10月領(lǐng)取結(jié)婚證，婚后于1996年5月生一女，取名張xx�，F(xiàn)甲乙雙方因夫妻感情破裂，自愿同意協(xié)議離婚，并達成以下協(xié)議，以資雙方共同遵守。

　　一、甲乙雙方自愿協(xié)議離婚。

　　二、財產(chǎn)分割

　　1、甲方同意座落于房屋一套歸乙方所有，以及甲乙雙方婚姻存續(xù)期間的其它全部財產(chǎn)歸乙方所有。

　　2、甲方同意自簽訂本協(xié)議書日辦理上述房屋過戶手續(xù)，將房屋過戶給乙方。

　　3、甲方同意如果甲方有其它財產(chǎn)隱瞞乙方，或甲方擅自轉(zhuǎn)移甲乙雙方婚姻期間的共同財產(chǎn)的.，乙方發(fā)現(xiàn)上述情況后，上述財產(chǎn)仍然全部歸乙方所有。

　　三、債務(wù)處理

　　1、甲方雙方確認現(xiàn)有夫妻共同債務(wù)元，該債務(wù)由承擔(dān)。

　　2、除上述債務(wù)外，如果發(fā)現(xiàn)有其它隱蔽債務(wù)的，雙方各自承擔(dān)。

　　四、小孩撫養(yǎng)

　　1、小孩張某某由乙方負責(zé)撫養(yǎng)。

　　2、甲方支付乙方小孩撫養(yǎng)費、醫(yī)療費及教育費等合計10萬元。

　　3、費用支付方式：費用按月/元支付，每月月底前支付下個月的費用。上述費用自雙方正式到民政部門辦理離婚手續(xù)當(dāng)月底開始支付，直至付清10萬元止。甲方必須嚴格按照協(xié)議約定履行義務(wù)，如果甲方連續(xù)兩個月或一年內(nèi)累計三個月未能按期支付上述費用的，甲方同意一次性支付全部剩余費用。

　　五、小孩探視權(quán)

　　甲乙雙方就小孩探視權(quán)約定如下：

　　六、本協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記部門保留一份。

　　七、本協(xié)議自雙方簽字，并到婚姻登記部門辦理相關(guān)離婚手續(xù)后正式生效。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

和孩子協(xié)議書篇8

　　送養(yǎng) 人：

　　收養(yǎng) 人：

　　茲因欲將其子送養(yǎng)他人，經(jīng)雙方共同協(xié)商，現(xiàn)達成如下送養(yǎng)收養(yǎng)協(xié)議：

　　一、送養(yǎng)人、收養(yǎng)人雙方各自的基本情況

　　送養(yǎng)人：，女，生于年月日，現(xiàn)年歲，身份號碼為：，籍貫，家庭住址省市（縣）鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村組(隊)。

　　收養(yǎng)人：，男，生于年月日，現(xiàn)年歲，身份證號碼為：，籍貫，家庭住址省市（縣） ; ，女，生于年月日，現(xiàn)年歲，身份證號碼為：，籍貫，家庭住址省縣，為之妻。兩收養(yǎng)人目前均身體健康，并具備基本的收養(yǎng)條件和能力．

　　二、被收養(yǎng)人基本情況

　　被收養(yǎng)人：，男，系送養(yǎng)人之子，年月日出生。

　　三、送養(yǎng)人和收養(yǎng)人達成送養(yǎng)收養(yǎng)協(xié)議的主要內(nèi)容

　　雙方均本著善意、真誠、信任以及良知、道德和法律等為基本原則，以彼此尊重對方的基礎(chǔ)上達成共識，并自愿信守相關(guān)的如下承諾：

　　1、送養(yǎng)人送養(yǎng)兒子的原因：家中無人能照看該孩子，因而，將此孩子送養(yǎng)他人，以使該孩子有一個更好的生活、學(xué)習(xí)和成長環(huán)境。

　　2、收養(yǎng)權(quán)屬關(guān)系的消失和成立：與收養(yǎng)的相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定相同，送養(yǎng)人將

　　被送養(yǎng)人送養(yǎng)后;收養(yǎng)人、收養(yǎng)被送養(yǎng)人后，自行與之建立親屬關(guān)系以及相關(guān)的權(quán)利和義務(wù);收養(yǎng)人、保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡到撫養(yǎng)被收養(yǎng)人的責(zé)任和義務(wù)。送養(yǎng)收養(yǎng)關(guān)系成立之后，非因特殊情況，送養(yǎng)人不得前來打擾收養(yǎng)人和被收養(yǎng)人的正常生活。

　　3、違背本協(xié)議的相應(yīng)經(jīng)濟責(zé)任或其他法律責(zé)任：

　�、購乃宛B(yǎng)人和收養(yǎng)人雙方簽訂此送養(yǎng)收養(yǎng)協(xié)議之日起，協(xié)議正式生效后，非因極為特殊事由(指遇到重大事故無力撫養(yǎng)或當(dāng)事人消亡等特殊情況)，送養(yǎng)人不得隨意尋原因收回送養(yǎng)的孩子，收養(yǎng)人也不得隨意找理由退回收養(yǎng)的孩子;

　　②如果被送養(yǎng)人現(xiàn)時存在重大疾病或重大生理缺陷，送養(yǎng)人不得隱瞞，必須如實相告。在送養(yǎng)收養(yǎng)關(guān)系成立之后，如果收養(yǎng)人發(fā)現(xiàn)被送養(yǎng)人在一個月內(nèi)身體存在重大疾病或重大身體缺陷，收養(yǎng)人有權(quán)退回被收養(yǎng)的孩子;

　　③如果送養(yǎng)人隨意收回孩子或來收養(yǎng)人處偷偷帶走孩子或在孩子長大后教唆收回孩子等情況，一經(jīng)查實，則送養(yǎng)人必須補償收養(yǎng)人對被收養(yǎng)人在收養(yǎng)期間內(nèi)所花費的生活費、教育費和其他費等所有費用，并賠償相應(yīng)的精神損失費，另外，如果在已經(jīng)有“事實收養(yǎng)”的前提下存在這類情況，如法律有規(guī)定，收養(yǎng)人有權(quán)追究送養(yǎng)人的刑事責(zé)任;

　�、苋绻震B(yǎng)人隨意退回孩子，則送養(yǎng)人有權(quán)向收養(yǎng)人要求補償在送養(yǎng)孩子期間的所產(chǎn)生相關(guān)費用支出，并賠償相應(yīng)的'精神損失費。

　�。�、在送養(yǎng)收養(yǎng)過程中不進行經(jīng)濟補償：送養(yǎng)人除要求收養(yǎng)人對被收養(yǎng)人好好撫養(yǎng)、教育外，沒有向收養(yǎng)人提出需要收取任何經(jīng)濟補償?shù)囊�，因而，收養(yǎng)人將不對送養(yǎng)人支付任何補償之類的費用，收養(yǎng)人希望把更多的錢款投入到被送養(yǎng)人今后的學(xué)習(xí)、生活和成長中，也是為了避免雙方在法律上存在“販賣兒童”之嫌這類刑事責(zé)任的出現(xiàn)，讓大家盡量過得踏實、安心和快樂。收養(yǎng)人考慮送養(yǎng)人的家庭和自身原因自愿拿出人民幣壹萬兩千元正（小寫：12000元）給送養(yǎng)人。

　�。怠⑺宛B(yǎng)收養(yǎng)過程中的其他證明人：在送養(yǎng)收養(yǎng)過程中，雙方為表示誠意，邀請其近親屬(或朋友) 、兩人親自到場見證這一送養(yǎng)收養(yǎng)過程，并在本協(xié)議書上簽字、按印，以確保本協(xié)議真實有效。

　�。丁f(xié)議份數(shù)及生效時間：本協(xié)議一式二份，其中送養(yǎng)人、收養(yǎng)人各一份;本協(xié)議自簽訂之日起生效。

　�。�、未盡事宜的處理：在收養(yǎng)關(guān)系成立后，如有牽涉到雙方利益的重大意外事件的出現(xiàn)，雙方須在相互信任、彼此尊重、平等友好、共同協(xié)商的基礎(chǔ)上妥善處理面臨的相關(guān)事務(wù)。

　　送養(yǎng)人：(簽字、按印) 年月日

　　收養(yǎng)人： (簽字、按印) 年月日

　　證明人：(簽字、按印)年月日

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