代理協(xié)議書范文匯總5篇
在社會發(fā)展不斷提速的今天，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權利義務的最好規(guī)范。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？以下是小編幫大家整理的代理協(xié)議書5篇，歡迎閱讀與收藏。
代理協(xié)議書 篇1
(以下簡稱甲方)
(以下簡稱乙方)
因委托律師事務所(以下簡稱乙方)的律師出庭代理，經(jīng)雙方協(xié)議，訂立下列各條。共同遵照履行：
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為甲方受賄案的代理人。
二、乙方律師必須認真負責保護甲方合法權益，并按時出庭。
三、甲方必須真實地向律師敘述案情，提供有關本案證據(jù)。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實、弄虛作假，有權終卡代理，依約所收費用不予退還。
四、如乙方無故終止履行協(xié)議，代理費全部退還甲方;如甲方無故終止，代理費不退回。
五、甲方委托乙方代理權限;
(代理權限，在陳述事實、參加辯論和調解、代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，提起反訴，上訴的.范圍內(nèi)，由委托人與律師協(xié)商確定)
六、根據(jù)《律師業(yè)務收費管理辦法及收費標準》的規(guī)定，甲方于協(xié)議簽訂之日向乙方繳納代理費 元，繳納方式和期限如下：
七、本協(xié)議有效期限，應自簽訂之日起至本案本審終結止(判決、調解、案外和解及撤銷訴訟)
八、如一方要求變更協(xié)議條款，需再行協(xié)議。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
代理協(xié)議書 篇2
出口代理方 （以下簡稱甲方）
委托方 （以下簡稱乙方）
為了發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同做好出口創(chuàng)匯工作，本著“誠實、信用”的原則，甲、乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、合作形式：
1．乙方以其擁有的出口客戶和渠道與甲方進行出口業(yè)務合作，乙方承諾其擁有的出口客戶和渠道沒有侵犯第三者的權益，進行的出口業(yè)務內(nèi)容合法，無欺詐等行為，否則乙方承擔最終的全部法律責任；
2．合作期間，乙方作為甲方的業(yè)務辦事處或業(yè)務部對外從事出口業(yè)務并承擔規(guī)定的義務；
3．合作期間，乙方以甲方名義從事出口業(yè)務必須遵循本協(xié)議的有關規(guī)定；
4．合作期間，甲方應對乙方的客戶資料進行必要的保密，不得利用乙方的客戶資源開展與乙方業(yè)務相關的業(yè)務；
5．甲方負責報關、報驗、制單結匯等工作；
二、出口指標和相關考核：
1．期限：年月至年月.
2．乙方承諾完成年出口任務萬美元。甲方按出口金額每美元收取代理費元人民幣；或按等值的代理費進行買斷，買斷比例
為1美元：人民幣，采取買斷式，乙方必須提供足額的增值稅發(fā)票和專用繳款書。
三、基本規(guī)定：
（一）甲方的權利和義務：
1．按照甲方的標準合同格式負責對外出口合同的簽訂；
2．按照甲方標準合同格式與有關的供貨單位簽訂代理出口合同；
3．負責報關、報驗、投保、結匯以及有關文件的申領（應由乙方提供的文件除外）等工作,要求及時、準確；
4．按照代理出口合同約定的付款時間及時與供貨單位結算貨款；
5．按照本協(xié)議的有關規(guī)定及時向乙方分配其應得的利潤。
（二）乙方的權利和義務：
1．按照本協(xié)議業(yè)務操作的有關規(guī)定負責對外的磋商；
2．按照出口合同的有關規(guī)定負責出口貨物的質量監(jiān)督和把關工作，督促有關供貨單位按時、按質交貨并對有關供貨方的質量承擔擔保連帶責任；
3．及時向甲方提供與出口業(yè)務有關的文件或單據(jù)；
4．負責出口貨物的安全收匯并對延遲收匯和不能收匯以及不能按時收匯核銷承擔全部的責任；
5．乙方文秘站網(wǎng)應負責出口收匯核銷單和出口退稅文件的按時收回和交接工作。
6．乙方應負責逾期賬款的催收工作并承擔國外客戶的理賠工作。
7．按照本協(xié)議的有關規(guī)定及時從甲方得到應分配的利潤。
�。ㄈI(yè)務操作的具體規(guī)定：
1．由乙方具體負責出口業(yè)務的磋商和成交工作，對外簽訂出口合同須以甲方名義并使用甲方的標準出口合同格式。
2．出口合同的賣方和/或信用證的'受益人是：中聯(lián)廣深醫(yī)藥（集團）股份有限公司
�。–HINAASSOCIATE（GROUP）CO。，LTD）
注:在T/T匯款的情況下,應要求客戶在匯款單上注明出口合同號碼。
3．及時與有關的供貨單位簽訂有關合同,合同中應對質量條款和具體的技術指標做重點規(guī)定特別是必須明確應在收到國外的貨款后才能支付供貨方貨款或類似的條款；上述合同簽訂后，甲方應給乙方一份留存；
4．合作期間，甲方先行預付部分資金或墊付費用及預先墊付的退稅等應按實收取財務利息,預先墊付的退稅利息按照財務利息(5.75‰)/月息×10個月收取;
5．甲方應認真制作有關的出運、報關、報驗和結匯單據(jù)，做到“準確、完整、無誤”；同時，應積極協(xié)作乙方及時申領和寄送有關文件；
6．貨物須擔保出運或單據(jù)須擔保結匯，乙方須及時和客戶聯(lián)系并向甲方提供客戶同意貨物擔保出運或接受單據(jù)不符并擔保付款的書面文件;
7．合作期間，在貨物按期、按質出運的情況下甲方應按照代理合同約定的付款時間及時與有關供貨單位進行結算；
貨款的結算時間如下：收到國外貨款日后個工作日內(nèi)(節(jié)假日例外)；
貨款結算必須符合下列條件：
A．貨物必須已經(jīng)出運；
B．貨款結算的基本文件必須齊全，貨款結算的基本文件包括：
出口發(fā)票/增值稅發(fā)票/專用繳款書/提單副本；
C．有關票據(jù)內(nèi)容必須真實、有效（包括票據(jù)表面完整）；
D．結算的的數(shù)量、金額必須與出運的貨物完全一致；
E．在代理出口或T/T付款條件下，貨款必須已經(jīng)收匯；
貨款的支付：增值稅發(fā)票、專用繳款書須符合開票資料的要求，有關開票資料將另行通知；如因業(yè)務需要，應開具發(fā)票企業(yè)的要求，須將貨款付給其他企業(yè)的，必須有開具發(fā)票的企業(yè)填寫代付委托書，并加蓋企業(yè)公章；貨款支付時，如受款單位與甲方存在欠款的，應按實扣回；
8．每筆出口貿(mào)易如有客戶傭金部分，應在收到全部貨款后及時支付給客戶。
9．乙方應承擔有關業(yè)務項下產(chǎn)生的費用如：結匯費用、國外運費、保險費、內(nèi)陸費用、核銷費、郵電費用、集港費用、銀行利息等；
�。ㄋ模├娼Y算與分配：乙方的利潤和甲方代理費每筆結清并在該筆業(yè)務完全
操作完成后（如安全結匯/費用清楚/單證票據(jù)齊全/退稅核銷文件按期退回等）15天進行分配；利潤分配時如乙方以前的業(yè)務中存在逾期帳款、庫存或存在其他損失，應按實計入費用并在利潤分配時從其利潤中扣減；利潤分配時乙方應提供必要的合法有效的票據(jù)；
甲方：出口代理方乙方：
年月日
代理協(xié)議書 篇3
甲方：_________乙方：_________本著友好合作的原則，在互惠互利的共識下，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、協(xié)議內(nèi)容：
1．甲方代理乙方進行買賣股票操作細則。
2．甲方對乙方資金風險的責任的負擔。
3．甲方和乙方對股市投資贏利的分成。
4．甲方代理乙方買賣股票操作的周期。
5．其他補充。
二、協(xié)議細則：
1．甲方代理乙方進行買賣股票操作細則
乙方委托者不受地域的限制，中國大陸的投資者均可，代理最低資金要求_________人民幣，最高不限。
由乙方委托者用自己名字在證券公司開戶，并存入委托資金，該帳戶資金需全部是委托操作資金，乙方不能使自有操作資金和委托操作資金進入同一個股票帳戶，并保證辦理電話委托交易系統(tǒng)或網(wǎng)上委托交易系統(tǒng)，僅告訴甲方委托電話（或委托網(wǎng)站）和股票帳戶，及交易密碼，保證甲方可以進行股票交易。 委托期間，乙方完全委托甲方買賣股票，乙方不得干涉和督促甲方買賣股票，不得自己操作委托資金的股票買賣，不得隨意變更委托資金。
2．甲方對乙方資金風險的責任的負擔
甲方在操作時間結束后，根據(jù)乙方委托的原有資金數(shù)量，如果出現(xiàn)虧損，甲乙雙方按照2：8（甲方負責2成，乙方負責8成）的比例對虧損部分負責，甲方將虧損部分的20％電匯到乙方指定帳戶，簡而言之，就是如果乙方資金在雙方協(xié)議操作時間結束時出現(xiàn)虧損，甲方負責賠償虧損部分的20％。
如果雙方協(xié)議操作時間內(nèi)，甲方操作使乙方資金虧損原委托資金的12％，就是每10萬元，虧損了1．2萬元，則乙方有權要求終止協(xié)議，并由甲方負責虧損部分的20％的賠償。
3．甲方和乙方對股市投資贏利的分成
甲方在協(xié)議操作時間結束時，和乙方按照2：8（甲方占2成，乙方占8成）的比例對超過乙方委托的原有資金部分進行分成。也就是說，甲方在協(xié)議操作時間結束時，得到投資純利潤的20％。乙方將贏利部分的20％電匯到甲方指定帳戶。
4．甲方代理乙方買賣股票操作的周期
甲方代理乙方買賣股票操作的`周期是三個月。
如果未滿操作的周期，甲方提出終止協(xié)議，則如果帳戶有虧損情況，甲方應負責虧損的賠償，而如果帳戶有贏利的情況，甲方則放棄贏利部分的分成。
如果未滿操作的周期，乙方提出終止協(xié)議，則如果帳戶有虧損情況，則甲方有權利拒絕承擔虧損部分的賠償，而如果帳戶有贏利的情況，甲方有權利按照2：8的比例要求贏利部分的分成。
協(xié)議到期后乙方可與甲方再度續(xù)約。
5．其他補充
本協(xié)議適合對投資市場了解比較少，投資成績不太理想，對投資有正確認識的投資者適用，甲方首先會考慮資金的安全，然后才考慮資金的收益。乙方不得干涉甲方在協(xié)議操作期內(nèi)對股票買賣的操作，更不能對委托資金進行買賣操作，否則虧損部分全部由乙方自己承擔。
三、協(xié)議有效期
本協(xié)議有效期自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
四、雙方保密義務
甲乙雙方對其通過接觸和通過其他渠道得知的有關雙方的商業(yè)機密等嚴格保密，對所有資料嚴格保密，不得向第三方透露。
五、未盡事宜，由雙方協(xié)商簽訂補充協(xié)議，作為本協(xié)議的組成部分，經(jīng)雙方簽字后與本協(xié)議同等法律效力。
六、本協(xié)議一經(jīng)成立，雙方應嚴格履行。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，均具有相同法律效力。
甲方（蓋章）：_________
乙方（蓋章）：_________
代表人（簽字）：_________
代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點：_________
簽訂地點：_________
代理協(xié)議書 篇4
甲方： 頤銀品牌管理（上海）有限公司
乙方：
甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、誠實、互惠互利的原則，就乙方代理甲方指定產(chǎn)品在指定地區(qū)推廣，銷售等合作事宜達成如下協(xié)議：
1、甲方授權乙方作為20xx年度甲方產(chǎn)品 ALICE SECRET肌齡逆轉凈白能量面膜 在?? （省/直轄市）地區(qū)的授權經(jīng)銷商總代理。
2、甲方授權期限為本協(xié)議簽署日起至 20xx 年? 月? 日止。
3、乙方可以用“甲方產(chǎn)品授權經(jīng)銷商”的名義進行一切合法的商業(yè)活動，但未經(jīng)允許不得用任何具有排它性的名義進行宣傳。
4、乙方須在所授權的市場區(qū)域內(nèi)從事市場推廣及銷售活動，不得越區(qū)從事銷售活動。對于跨地區(qū)銷售或不按規(guī)定的零售價格銷售者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將給予警告;對于連續(xù)兩次違反者，取消當年獲得獎勵的資格;對情節(jié)嚴重者，甲方有權取消其代理資格和本協(xié)議給予的一切權益。
5、甲方擁有 產(chǎn)品的價格制定權、發(fā)布權和解釋權。乙方必須按照甲方規(guī)定的市場零售價進行銷售。
6、代理條件：
一個月進貨量不低于 箱（15支/箱）。
一次進貨 箱以上，代理價格? 90 元/支；
7、市場零售價：每支? 382? 元；網(wǎng)上銷售價：每支? 235? 元
8、結算方式：所有產(chǎn)品現(xiàn)款現(xiàn)貨，款到發(fā)貨。
11.甲方在收到乙方貨款后，將在?? 3? 個工作日內(nèi)將貨發(fā)出（含產(chǎn)品、說明書、訂貨單）。
? 12.甲方向乙方發(fā)貨時，由甲方負責運輸費用。
13.在協(xié)議的'執(zhí)行過程中如果出現(xiàn)了戰(zhàn)爭、水災、地震等不可抗力因素，造成損失的，雙方互不承擔責任。
15.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期滿前如雙方同意續(xù)約，應在本協(xié)議有效期屆滿前? 15?? 個工作日內(nèi)簽署書面續(xù)約協(xié)議。
16.本協(xié)議正本一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。
17.本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商另行簽訂補充協(xié)議規(guī)定，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等的法律效力。
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)____________
授權代表(簽字)：________授權代表(簽字)：_______
________年____月____日 _______年_____月____日
代理協(xié)議書 篇5
受托方(以下稱甲方)：__________
委托方(以下稱乙方)：__________
簽約地點：______________________
日期：__________________________
總頁數(shù)：________________________
經(jīng)友好協(xié)商，乙方委托甲方代理出口業(yè)務，達成如下協(xié)議：
一、代理出口的商品說明：_____________________________
二、甲方的權利和義務
1.甲方同乙方指定的外方簽訂外銷合同，該合同內(nèi)容需要由乙方在簽訂前確認并負責，并經(jīng)甲方同意。
2.甲方同乙方指定的供貨方簽訂購貨合同或三方購貨合同，該合同內(nèi)容需由乙方在簽訂前確認并負責，并經(jīng)甲方同意。
3.按照乙方提供的貨物數(shù)據(jù)及時制作出口報關運輸及隨寄需要的發(fā)票、裝箱單、貨運委托書、保險單等單據(jù)。
4.在自身能力允許的情況下，對需辦理出口配額和許可證等的貨物，在受到乙方委托后應該積極予以辦理各種手續(xù)及時取得有關單證，但免除不能及時取得有關單證的責任。
5.貨物若需甲方負責商檢，甲方則應及時認真作好商品的商檢通關工作，以免延誤通關等后續(xù)工作的進行。
6.在甲方負責報關運輸?shù)姆绞较�，積極聯(lián)絡貨運代理公司進行定倉保險等事務，保證出口貨物安全、及時順利的出口清關，不延誤指定裝船日期，但對貨物的真實性由乙方負責。
7.及時做好貨款在各種方式下的結匯工作，按約定的結算方式同乙方進行結算并規(guī)定比例收取代理費。
8.作好貨款的核銷工作，催促乙方在指定的期限內(nèi)收到外匯貨款，及時收回外匯核銷單及出口報關單，在規(guī)定的期限內(nèi)完成外匯核銷。
9.若貨物需退稅的，在收到乙方提供的按退稅機關規(guī)定的完整的退稅憑證后應及時完成退稅工作，按協(xié)議的結算款項同乙方結算。
10.積極協(xié)助應由乙方完成的各項其他工作，在外貿(mào)上給予能力范圍內(nèi)的各種支持。
三、乙方的權利和義務
1.對甲方同外方及供貨方簽訂的協(xié)議內(nèi)容負責，并承擔不能完成協(xié)議的'一切后果。
2.按時、按量、按質準備貨物，貨物備妥后及時把規(guī)格、數(shù)量、質量、包裝、毛凈重等數(shù)據(jù)告訴甲方，以便甲方及時制作各種單據(jù)。
3.對需要出口配額及許可證的貨物，應辦理相關的申請手續(xù)，甲方予以協(xié)助完成。也可以委托甲方在能力范圍內(nèi)予以全權辦理。但承擔甲方不能及時取得該些單證的后果。
4.若由乙方負責貨物的商檢、訂倉、保險及海關清關等工作，乙方應同時承擔由此所產(chǎn)生的各種費用。并保證報關單據(jù)上的貨物與實際裝船出口的貨物在品質、規(guī)格、數(shù)量上的完全一致，負責承擔由此產(chǎn)生的一切責任和后果。
5.應積極催促外方在指定的期限內(nèi)(出口報關后三個月內(nèi))將貨款匯入甲方的指定帳戶，并承擔不能收到外匯貨款和收匯晚于規(guī)定期限的一切責任和后果。對于收匯超過三個月的應事先經(jīng)甲方同意。實際收匯金額低于報關金額不得超過_____美元。
6.按協(xié)議規(guī)定與甲方進行貨款計算和支付出口代理費(結算方式單獨列項)。
7.在出口清關后的收回出口外匯核銷單和出口報關單(核銷聯(lián))并交于甲方。交于甲方的時間必須在出口報關(以出口報關單上出口時間為準)后_____天內(nèi)，以便甲方及時進行外匯核銷。
8.對于要出口退稅的業(yè)務，乙方必須在出口后________個月內(nèi)保證甲方完成出口核銷。對于核銷所需要單據(jù)遺失或修改的業(yè)務必須在_____個月內(nèi)通知甲方，由甲方到稅務機關辦理出口退稅延期手續(xù);出口報關單(退稅聯(lián))必須在出口報關(以出口報關單上的出口為準)后_____天內(nèi)交于甲方，對于出口報關單退稅聯(lián)遺失或修改的業(yè)務必須_____天內(nèi)通知甲方，由甲方到稅務機關辦理出口退稅的延期手續(xù);應在該貨物清關后(以出口報關單出口的時間為準)最遲_____天內(nèi)將出口對應的增值稅發(fā)票交于甲方，并且增值稅發(fā)票開票時間在_____天內(nèi)。對于超出上述期限的，造成不能退稅的，甲方不承擔責任。對于各種退稅單據(jù)由于有各種錯誤記錄、未通過退稅部門的驗證及不符合稅務機關關于出口退稅的規(guī)定從而不能進行退稅的由乙方自行負責，乙方必須退回甲方向乙方支付的退稅款項。如國家出口退稅政策變動的，雙方應另行協(xié)商。
9.積極協(xié)助甲方辦理其他需甲方完成的工作，協(xié)調好中外各方的工作情況。
四、結算約定條款
1.純代理方式：
(1)按貨值的_____%征收出口代理費，最低不少于人民幣_____元。
(2)乙方同時承擔貨款在結算中我方所產(chǎn)生的銀行費用和清關費用及運輸費用。
(3)對于外匯的折人民幣匯率按甲方在銀行結匯時提供的結匯匯率為準。
(4)具體資金支付：
A.T/T方式下：甲方在收到外方的外匯貨款后，按匯率折算人民幣后兩個工作日內(nèi)將該筆貨款扣除代理費后匯入乙方的指定帳戶。
B.在L/C和托收方式下，甲方將全套準確有效的單據(jù)交到指定的議付銀行后，在外匯貨款進帳后，按匯率折算成人民幣后兩個工作日內(nèi)將其扣除代理費后匯入乙方指定帳戶。甲方交給銀行的單據(jù)不管是甲方還是乙方制作的必須通過乙方確認，同時乙方將對由于單據(jù)不符等原因造成不能得到銀行償付的情況承擔責任和由此產(chǎn)生的一切后果。
2.在出口退稅的方式下：
(1)對于外匯的折人民幣匯率按甲方在銀行結匯時銀行提供的結算匯率為準
(2)乙方同時承擔貨款在結算中我方所產(chǎn)生的銀行費用和清關費用及運輸費用
(3)甲方按照乙方出口貨物價格_____RMB/USD收取代理費;在扣除雙方約定的雜費后(如銀行費用、利息、辦證費等)，甲方帳面余額憑乙方開具的等額發(fā)票支付給乙方。
(4)甲方支付貨款的前提條件是必須及時收到乙方開給甲方規(guī)定數(shù)額的經(jīng)稅務部門驗證通過的增值稅發(fā)票(乙方必須在貨物出運清關后_____天內(nèi)收回)和在收到國外的外匯貨款之后才能支付給乙方。否則甲方有權拒付該筆貨款。
(5)具體資金支付：
A.T/T 方式下：甲方在收到外方的外匯貨款后，按匯率折算成人民幣后在符合上述結算條件下在兩個工作日內(nèi)將貨款支付給乙方。
B、在L/C 和托收的方式下，甲方將全套準確有效單據(jù)交到指定的議付銀行后，在外匯貨款進帳后，按匯率折算成人民幣后兩個工作日內(nèi)將其扣除代理費后匯入乙方指定帳戶。甲方交給銀行的單據(jù)不管是甲方還是乙方制作的必須通過乙方確認，同時乙方將對由于單據(jù)不符等原因造成不能得到銀行償付的情況承擔責任和由此產(chǎn)生的一切后果。
3.不管何種結算，若需甲方返還利潤部分的，乙方都必須開來合法的發(fā)票后，甲方才能返還利潤部分。
4.但乙方將承擔增值稅票由于存在各種錯誤記錄、未通過退稅部門的驗證及該發(fā)票和全套出口報關單未能按規(guī)定期限及時交給甲方從而不能進行退稅的責任和后果，同時乙方也必須及時退還甲方之前所得到的大于收匯的那部分金額的貨款。
五、其它約定條款
1.乙方保證出口的貨物是遵守國家的各項法律、法規(guī)的合法的貨物，否則承擔由此產(chǎn)生的一切責任和后果。
2.代理過程中貨物的質量問題由乙方全權負責，發(fā)生質量問題時由乙方全權處理，甲方協(xié)助乙方處理各種索賠、賠付等事宜。
3.甲方保證乙方的商業(yè)秘密，并保證不以任何形式擅自利用乙方的客戶渠道及商業(yè)資料，否則將賠償乙方由此造成的一切經(jīng)濟及法律后果。
4.本協(xié)議在執(zhí)行過程中由于產(chǎn)生各種雙方無法預料的問題(如國家政策發(fā)生變化等)，雙方將及時進行協(xié)商解決，合理調整本協(xié)議的有關內(nèi)容，或擬訂補充協(xié)議加以規(guī)定，該補充協(xié)議也將視為本協(xié)議的有效部分。
5.甲乙雙方需終止本協(xié)議的，必須提前________個月以書面的形式通知對方，且之前所簽訂對外及對內(nèi)合同必須執(zhí)行完畢。
6.若產(chǎn)生一方違反本協(xié)議條款或產(chǎn)生了爭議和分歧，都應本著友好的態(tài)度進行協(xié)商解決，協(xié)商不成的任何一方都有權向法院提請法律訴訟。
7.本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效，正本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，二份具有同等的法律效力。
8.本協(xié)議有效期從生效之日起的五年內(nèi)有效。
受托方(蓋章)：_____________
日期：_______________________
委托方(蓋章)：_____________
日期：_______________________
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