工傷死亡補償協(xié)議書

時間：2024-04-25 23:10:20 林惜協(xié)議書我要投稿

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工傷死亡補償協(xié)議書（精選10篇）

　　在學(xué)習(xí)、工作生活中，需要使用協(xié)議的場合越來越多，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編為大家整理的工傷死亡補償協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

工傷死亡補償協(xié)議書（精選10篇）

　　工傷死亡補償協(xié)議書 1

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

　　甲方單位職工 _______（姓名）于年月參加工作， _____年_____月_____日下午因 _______（原因）跳樓自殺死亡。

　　基于上述事實及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定為非工傷死亡，乙方確認并保證_______ （姓名）生前僅有如下供養(yǎng)親屬：

　　父親：_______ ，男，漢族， _____年_____月_____日出生，居�。篲______ ，身份證號碼：_______

　　母親：_______ ，女，漢族， _____年_____月_____日出生，居住：_______ ，身份證號碼：_______

　　為妥善處理（姓名）死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的`基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

　　一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及甲方以人道主義精神為本，甲方一次性補償乙方死亡補助金、供養(yǎng)親屬補助金、喪葬補助金、交通費、住宿費等費用共計人民幣_______ 萬元整（￥： _______元）。

　　二、甲、乙雙方結(jié)算確認甲方一次性支付_______ （姓名）死亡之前未付工資、獎金及經(jīng)濟補償金等合計人民幣_______ 萬元整，（￥： _______元）。

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項費用合計人民幣_______ 萬元后，甲方已履行了補償給付義務(wù)。

　　四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　五、乙方補償款項在供養(yǎng)親屬人數(shù)之間合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　六、乙方承諾沒有第三方就 _______（姓名）非工傷死亡向甲方提出其他任何要求，否則乙方在上述人民幣_______ 萬元內(nèi)向第三方分配。

　　七、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式四份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份，見證人執(zhí)一份。

　　甲方：______________ 乙方：______________

　　授權(quán)代表： ______________見證人：______________

　　簽訂時間： _____年_____月_____日

　　工傷死亡補償協(xié)議書 2

　　甲方：____________有限公司

　　委托代理人：______

　　乙方：_________、，系死亡人_________之父母。

　　乙方_________供養(yǎng)的全體親屬處理_________死亡的相關(guān)善后事宜。

　　甲方單位職工_________20______年5月日參加工作，于20______年6月______日18點下班后在宿舍內(nèi)休息因患有____________疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡。基于上述事實及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定_________為非工傷死亡。_________于____________年______月______日出生，供養(yǎng)親屬情況：

　　父親：姓名 _______年齡_______ 出生日期_______ 職業(yè)_______ 家庭住址_______

　　母親：姓名_______年齡_______ 出生日期_______ 職業(yè)_______ 家庭住址_______

　　為妥善處理_________死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

　　一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業(yè)職工2個月的平均工資2000元、供養(yǎng)親屬補助金供養(yǎng)人為2人的'為本企業(yè)職工9個月的平均工資9000元。

　　二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵遜國際和平醫(yī)院關(guān)于_________的住院救護費12000元，停尸費3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養(yǎng)親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計39000元整。

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務(wù)。

　　四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　五、乙方補償款項在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。

　　八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

　　甲方：(蓋印)

　　委托代理人：

　　乙方：

　　簽訂時間： _____年_____月_____日星期_______

　　工傷死亡補償協(xié)議書 3

　　甲方：_______________(以下簡稱甲方)

　　乙方：_______________

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，現(xiàn)甲方針對20__年與乙方就蘋果園

　　交通樞紐H地塊廉租房項目工程施工工地噪音、夜間施工、揚塵等情況造成的擾民事宜，達成如下補償協(xié)議：

　　一、甲方一次補償給乙方擾民費每戶￥800.00(捌佰元整)

　　二、付款時間及方式：

　　付款時間：20__年10月30日

　　付款方式：現(xiàn)金支付

　　三、乙方需保證不再向甲方索要任何費用，不再投訴甲方，或干擾甲方項目工程施工運行。

　　四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并無異議。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，信守承諾，全面切實履行本協(xié)議。

　　六、本協(xié)議有效期至20__年12月30日，簽字生效。

　　甲方：_______________ 簽名：_______________

　　乙方：_______________ 簽名：_______________

　　電話：_______________時間：_______________

　　工傷死亡補償協(xié)議書 4

　　甲方：___________________________ 協(xié)議編號：___________________

　　法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________

　　乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日

　　身份證號碼：_____________________

　　乙方的`親屬_____（身份證號碼）于_____年_____月_____日進入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發(fā)生工傷過世�，F(xiàn)工傷處理達成如下協(xié)議：

　　1．補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資____個月的標(biāo)準(zhǔn)計發(fā);一次性工亡補助金，標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資____個月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。

　　2．補償金額：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。

　　3．支付時間：在本協(xié)議簽訂當(dāng)天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。

　　4．其他責(zé)任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，5．協(xié)議文本：本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________

　　授權(quán)代理人：（簽字） _____________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________

　　地址：____________________________ 地址：____________________________

　　郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

　　聯(lián)系電話：________________________ 聯(lián)系電話：________________________

　　工傷死亡補償協(xié)議書 5

　　甲方：____________

　　實際施工負責(zé)人：____________

　　乙方（死者配偶）：姓名______，性別___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份證號：_______________。

　　死者父親：____________

　　死者母親：____________

　　死者兒子：____________

　　死者女兒：____________

　　經(jīng)雙方自愿協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。

　　二甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項經(jīng)濟補償賠償款共計人民幣____元，大寫____________元。

　　四、乙方負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

　　甲方：____________

　　乙方（死者父母配偶子女簽字）：____________

　　___年___月___日

　　工傷死亡補償協(xié)議書 6

　　甲方(用人單位)：_______________

　　乙方(勞動者)：_______________

　　甲、乙雙方就乙方在上班時間受傷補償事宜，經(jīng)平等協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議：

　　一、甲方向乙方支付包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、傷殘津貼、護理費、，工傷醫(yī)療補助金等共計人民幣_______________元(大寫：_______________整)

　　二、雙方協(xié)商一致，同意解除勞動關(guān)系，乙方在甲方工作期間應(yīng)獲得的.工資等均已支付完結(jié)。

　　三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔(dān)有關(guān)上班期間受傷產(chǎn)生的其它任何經(jīng)濟及法律責(zé)任。

　　四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，即乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。雙方就此再無任何糾葛。

　　五、甲乙雙方已經(jīng)了結(jié)基于勞動關(guān)系而產(chǎn)生的全部權(quán)利和義務(wù)，以后雙方互不追究。

　　六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　日期：_______________年_______________月_______________日

　　工傷死亡補償協(xié)議書 7

　　甲方（雇主）：________________

　　乙方（死者家屬代表）：________________

　　鑒于甲方單位員工________（以下簡稱“死者”）于________年____月____日不幸發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效死亡。為妥善處理此次事故，保障死者家屬的合法權(quán)益，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、事故認定與責(zé)任

　　雙方確認，此次事故屬于工傷事故，甲方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　二、補償項目及金額

　　1. 一次性工亡補助金：人民幣________元。

　　2. 喪葬補助金：人民幣________元。

　　3. 供養(yǎng)親屬撫恤金：按照國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付，共計人民幣________元。

　　以上各項補償金額共計人民幣________元。

　　三、支付方式及期限

　　甲方同意在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，將上述補償金額一次性支付至乙方指定的`銀行賬戶。乙方收到款項后，應(yīng)出具相應(yīng)的收款憑證。

　　四、保密條款

　　雙方同意，對于本次工傷事故的處理過程及協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)予以保密，不得向任何第三方透露。

　　五、爭議解決

　　如雙方在執(zhí)行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

　　六、其他

　　1. 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　2. 本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方（蓋章）：________________

　　法定代表人/授權(quán)代表：________________

　　簽訂日期：____年____月____日

　　乙方（簽字）：________________

　　死者家屬代表：________________

　　簽訂日期：____年____月____日

　　工傷死亡補償協(xié)議書 8

　　甲方（用人單位）：___________________

　　單位地址：___________________

　　法定代表人：___________________

　　乙方（死者家屬）：___________________

　　死者姓名：___________________

　　身份證號：___________________

　　與死者關(guān)系：___________________

　　鑒于甲方單位員工___________________（死者姓名）在工作期間不幸遭遇工傷事故，導(dǎo)致身亡，給乙方家庭帶來了極大的悲痛和損失。為妥善解決此次工傷事故引起的補償問題，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、補償金額

　　甲方同意向乙方支付一次性工傷死亡補償金共計人民幣___________________元整（大寫：___________________圓整）。該補償金包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金等所有相關(guān)費用。

　　二、支付方式

　　甲方將按照以下方式向乙方支付補償金：

　　1. 雙方簽訂本協(xié)議后，甲方在____個工作日內(nèi)將補償金全額支付至乙方指定的銀行賬戶。

　　2. 乙方指定的`銀行賬戶信息如下：

　　戶名：___________________

　　賬號：___________________

　　開戶行：___________________

　　三、協(xié)議生效與保密

　　1. 本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

　　2. 雙方同意對協(xié)議內(nèi)容及其履行情況予以保密，未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方透露。

　　四、爭議解決

　　如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

　　五、其他

　　1. 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　2. 本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充。

　　甲方（用人單位）：___________________（蓋章）

　　法定代表人：___________________（簽字）

　　簽訂日期：_______年_______月_______日

　　乙方（死者家屬）：___________________（簽字）

　　簽訂日期：_______年_______月_______日

　　工傷死亡補償協(xié)議書 9

　　甲方（用人單位）：____________________

　　地址：____________________

　　電話：____________________

　　法定代表人：____________________

　　乙方（死亡職工家屬代表）：____________________

　　地址：____________________

　　電話：____________________

　　身份證號碼：____________________

　　鑒于甲方單位員工（死亡職工）于____年____月____日因工傷不幸去世，甲方和乙方經(jīng)友好協(xié)商，為妥善解決死亡職工補償事宜，雙方自愿達成如下協(xié)議：

　　一、甲方確認因工傷事故導(dǎo)致員工不幸去世的事實，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　二、雙方同意按照國家有關(guān)工傷保險政策的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方的工傷死亡補償金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等共計人民幣________元（大寫：____________________元整）。

　　三、甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，將上述款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方確認收到款項后，應(yīng)向甲方出具相應(yīng)的收款憑證。

　　四、乙方收到上述款項后，應(yīng)妥善處理死亡職工的'善后事宜，并保證不再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的索賠或訴訟要求。

　　五、雙方同意，本協(xié)議為一次性解決工傷死亡補償事宜的協(xié)議，自雙方簽字蓋章之日起生效。本協(xié)議生效后，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守協(xié)議內(nèi)容，不得再就本次工傷事故產(chǎn)生任何糾紛。

　　六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（用人單位）：

　　（蓋章）

　　代表人簽字：

　　日期：____年____月____日

　　乙方（死亡職工家屬代表）：

　�。ê炞郑�

　　日期：____年____月____日

　　工傷死亡補償協(xié)議書 10

　　甲方（用人單位）：______有限公司

　　地址：______

　　法定代表人：______

　　乙方（死者家屬）：______（死者配偶/父母/子女等）

　　身份證號碼：______

　　地址：______

　　鑒于甲方員工______（死者姓名）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，經(jīng)搶救無效死亡，已認定為工傷�，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，就工傷死亡補償事宜，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、補償項目及金額

　　1. 一次性工亡補助金：人民幣______元。

　　2. 喪葬補助金：人民幣______元。

　　3. 供養(yǎng)親屬撫恤金：根據(jù)死者生前供養(yǎng)親屬情況，甲方同意支付人民幣______元。

　　二、支付方式及期限

　　1. 甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，將上述補償款項一次性支付至乙方指定賬戶。

　　2. 乙方指定賬戶信息如下：

　　開戶行：______

　　賬戶名：______

　　賬號：______

　　三、雙方權(quán)利義務(wù)

　　1. 甲方應(yīng)確保按時足額支付本協(xié)議約定的補償款項。