免責(zé)協(xié)議書

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免責(zé)協(xié)議書15篇（通用）

　　在社會發(fā)展不斷提速的今天，越來越多人會去使用協(xié)議，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。我們該怎么擬定協(xié)議呢？以下是小編精心整理的免責(zé)協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。

免責(zé)協(xié)議書15篇（通用）

免責(zé)協(xié)議書1

　　甲方：旅行社(以下簡稱甲方)

　　乙方：(商場組織顧客出游的團(tuán)體名稱)(以下簡稱乙方)

　　一、此次活動由商場組織顧客出游，成年人均采取自費制度，即出游個人產(chǎn)生的相關(guān)費用由其個人承擔(dān)(兒童免費)。

　　二、黃山一日游活動為非盈利性質(zhì)活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責(zé)任均由顧客本人承擔(dān)。

　　三、黃山一日游活動是個人自愿參加的活動，建議顧客自行購買出游人身意外保險。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的顧客必須提供真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話)，簽署《黃山一日游出游活動安全免責(zé)協(xié)議書》，甲方及組織者不承擔(dān)任何法律、經(jīng)濟(jì)及一切連帶責(zé)任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個人的經(jīng)濟(jì)損失而產(chǎn)生的任何法律責(zé)任和相關(guān)的.費用。

　　六、參加活動的顧客如有特殊情況需要中途離開務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經(jīng)濟(jì)及一切連帶責(zé)任自負(fù)。

　　七、凡是共同出行的顧客必須簽署《黃山一日游出游活動安全免責(zé)協(xié)議書》，如不能接受，后果自負(fù)。

　　八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動結(jié)束。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：(商場組織顧客出游的團(tuán)體名稱)

　　日期：

免責(zé)協(xié)議書2

　　活動發(fā)起者(或車主)：

　　活動參加者(或搭車人)：

　　一、自助釣魚活動均為aa制，即釣友個人產(chǎn)生的相關(guān)費用由自已承擔(dān)。

　　二、自助釣魚活動為非盈利性質(zhì)活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外，組織者有義務(wù)組織同行人員進(jìn)行救援或改變行程。

　　三、自助釣魚活動是釣友自愿參加的活動，建議參加者自行購買出游人身意外保險。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的釣友必須提供真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話)，簽署(自助釣魚活動安全免責(zé)協(xié)議書)，車輛及人身(包括車內(nèi)其他人)的安全由各釣友自己負(fù)責(zé)，(釣迷論壇)及活動相關(guān)組織者、發(fā)起者不負(fù)任何法律、經(jīng)濟(jì)及一切連帶等責(zé)任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、釣友間沖突、急性疾并意外事故等，活動發(fā)起人和組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個人的經(jīng)濟(jì)損失而產(chǎn)生的任何法律責(zé)任和相關(guān)的費用。

　　六、參加釣友無特殊情況不得中途退出，實在有事離開務(wù)必通知組織者并簽名(真實姓名+電話號碼)聲明自愿離開，離隊后的'安全、經(jīng)濟(jì)及一切連帶責(zé)任自負(fù)。

　　七、凡是這次出行的釣友必須簽署(自助釣魚活動安全免責(zé)協(xié)議書)，如不能接受，視為棄權(quán)；該釣友的任何行為也與本論壇及活動無關(guān)。

八、該準(zhǔn)則或協(xié)議生效日期為雙方簽字日期。

　　九、本協(xié)議解釋權(quán)歸釣迷論壇。

　　甲方（簽字）：_____________。

　　乙方（簽字）：_____________。

　　聯(lián)系電話：_________________。

　　聯(lián)系電話：__________________。

　　____________年______月____日。

免責(zé)協(xié)議書3

　　甲方：學(xué)院

　　乙方：（研究生)

　　乙方系學(xué)院專業(yè) 級士研究生在甲方為乙方提供校內(nèi)宿舍床位的情況下，乙方放棄住校內(nèi)而向甲方提出在校外住宿申請。經(jīng)與學(xué)生本人談話后，甲方批準(zhǔn)乙方在校外住宿。為督促乙方養(yǎng)成良好的校外生活習(xí)慣，不斷提高安全防范意識，加強(qiáng)自律，順利完成學(xué)業(yè)，現(xiàn)為明確甲乙兩方的責(zé)任與義務(wù)簽訂如下協(xié)議。

　　一、乙方和甲方的責(zé)任和義務(wù)

　　1、乙方在校外住宿生活期間，必須遵守學(xué)校及學(xué)院的各項規(guī)章制度，服從甲方的管理。不得以方便校外生活、實踐等由違反校紀(jì)校規(guī)。按時作息，及時完成培養(yǎng)方案中的各項要求，并積極參加學(xué)校、學(xué)院和班級的集體活動。不得從事有損于學(xué)校及學(xué)院和班集體形象的活動。

　　2、乙方在校外生活期間，個人的人身、財產(chǎn)安全由乙方負(fù)完全責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。乙方應(yīng)不斷提高安全防范意識和能力。甲方應(yīng)熟悉乙方在校外的住宿地點及聯(lián)系方式，甲方有義務(wù)提醒乙方不斷提高安全防范意識。

　　3、乙方有義務(wù)以書面形式向?qū)W院管理者、導(dǎo)師匯報自己近階段的學(xué)習(xí)生活和思想情況，同時保持與甲方的信息暢通。

　　4、乙方有義務(wù)提供真實、有效的`住宿地點及聯(lián)系電話，必須在學(xué)院登記注冊；如有變動，須及時向甲方告知。

　　5、若乙方違反任一上述規(guī)定和校紀(jì)校規(guī)，甲方有權(quán)給予警告。

　　二、甲方的責(zé)任與義務(wù)

　　1、甲方對乙方的校外申請程序負(fù)責(zé)，做到規(guī)范和從嚴(yán)審批。

　　2、甲方對乙方提供的相關(guān)資料要認(rèn)真審查，逐一登記，動態(tài)修改。

　　3、甲方對乙方要通過定期和不定期相結(jié)合的走訪、電話聯(lián)系等多種形式的檢查，密切關(guān)注乙方的思想動態(tài)，定期檢查乙方的學(xué)業(yè)。

　　此協(xié)議一式兩份，甲乙兩方各執(zhí)一份，一經(jīng)簽定，立即生效。

　　甲方簽字（蓋章）：

　　乙方簽字：

　　聯(lián)系電話：

　　年月日

免責(zé)協(xié)議書4

　　車輛轉(zhuǎn)讓協(xié)議書

　　售車方(甲方)：____________ 購車方(乙方)：____________

　　一、甲方將車主______的______轎車，牌號______，發(fā)動機(jī)號____________，車架號____________轉(zhuǎn)讓給乙方，雙方達(dá)成成交總額為(人幣)____________，小寫______。

　　二、甲方應(yīng)對該車手續(xù)及車輛的合法性負(fù)責(zé)(包括該車在____年____月____日前所發(fā)生的一切交通事故及經(jīng)濟(jì)糾紛)。該車自交車之日起(時間____年____月____日起)所發(fā)生的'交通事故及違法活動均由乙方負(fù)責(zé)與甲方無關(guān)。

　　三、該車若須辦理過戶事宜，過戶費由______方承擔(dān)，過戶時雙方應(yīng)主動配合辦理轉(zhuǎn)戶所需手續(xù)及車輛。該車自交車之日起，該車以后所需費用均由乙方負(fù)責(zé)購買(包括養(yǎng)路費、年審費及保險費)。

　　四、因雙方交易車輛為舊機(jī)動車車輛，故雙方簽定協(xié)議時均對(車身及發(fā)動機(jī)工作狀況表示認(rèn)同)。

　　五、備注(未盡事宜雙方約定處理)：_______________

　　六、該協(xié)議書一式兩份，雙方簽字生效，雙方不得違約，不得對成交金額提出異議，不退車及車款。

　　售車方(甲方)：________ 購車方(乙方)：________

　　身份證號碼：____________ 身份證號碼：____________

　　聯(lián)系電話：____________ 聯(lián)系電話：____________

　　地址：________________ 地址：________________

　　簽定時間：_______________

免責(zé)協(xié)議書5

　　甲方(原股份所有人)：_________________

　　乙方(新股份所有人)：_________________

　　甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就汽車股份轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成如下條款：

　　1、甲方將車牌號：_________________，廠牌型號：_________________

　　原車主：_________________，發(fā)動機(jī)號：_________________

　　車架號：________________的車輛股份轉(zhuǎn)讓給乙方。

　　2、該車股份轉(zhuǎn)讓總價為人民幣。

　　已付車款欠余車款，余欠款付款方式為：________年________月________日起每月3日前付現(xiàn)金壹萬元和利息(利息按所欠余款每萬元每月付壹佰伍拾元計算)。

　　3、甲方付給乙方證件有：行駛證、登記證書。

　　其它證。

　　4、甲方要保證車輛股份的合法來源，一切手續(xù)及行駛證件與車管所檔案相符合。

　　5、交車前該車發(fā)生的一切債權(quán)、債務(wù)以及車輛所發(fā)生的.違章、交通事故等由甲方負(fù)責(zé)，交車給乙方以后所發(fā)生的一切債權(quán)、債務(wù)以及車輛所發(fā)生的違章、交通事故等由乙方負(fù)責(zé)。

　　6、甲方必須協(xié)助乙方辦理有關(guān)過戶手續(xù)，過戶手續(xù)費用全部由乙方交付。到出代理證或車輛檔案為止。

　　7、交車時間：_________________。

　　8、本協(xié)議屬雙方完全自愿，如有到期不付清所欠款的事情出現(xiàn)，則由乙方負(fù)責(zé)全部法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失，并一次性賠償甲方違約金元整。

　　9、本協(xié)議一式三份，具有同等的法律效力，經(jīng)當(dāng)事人同意簽名后生效。

　　甲方簽名：_________________乙方簽名：_________________

　　電話號碼：_________________電話號碼：_________________

　　身份證號碼：_________________身份證號碼：_________________

　　地址：_________________地址：_________________

　　________年________月________日

免責(zé)協(xié)議書6

　　乙方：

　　電話：

　　地址：

　　甲方因安全防控需要，由乙方安裝玻璃防控門，雙方經(jīng)過協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書：

　　一、安裝的項目名稱和地點：

　　名稱：玻璃防控門（圖紙見附件）

　　安裝地點：安裝于____________ 處

　　二、安裝的產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號、數(shù)量和安裝費：

　　名稱

　　規(guī)格

　　型號

　　數(shù)量

　　安裝費用合計（元）

　　玻璃防控門定做 1 3000

　　三、完成安裝的`期限：

　　從____________ 年____________月____________ 日起5個工作日內(nèi)完成。

　　四、安裝的質(zhì)量要求：

　　堅固耐用、固定鋼化玻璃厚度為10mm、玻璃門鋼化玻璃厚度為12mm、門中間有鎖、玻璃門地簧保修一年，地簧品牌為皇冠牌正常玻璃對開門。

　　五、安裝的安全責(zé)任：

　　乙方確保規(guī)范、安全地完成上述安裝內(nèi)容，安裝過程中如發(fā)生人身、財產(chǎn)的損害事故的，乙方自行承擔(dān)全部責(zé)任或者損失，與甲方無關(guān)；

　　六、安裝報酬的結(jié)算支付方式和時間：

　　自協(xié)議簽訂之日起甲方預(yù)付乙方工程預(yù)付款500元整，剩余工程款項于安裝工程結(jié)束，驗收完畢后一次性付清。

　　七、如因本協(xié)議書發(fā)生糾紛的，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，可訴至甲方所在地人民法院裁判。

　　八、本協(xié)議書經(jīng)雙方簽章后生效，協(xié)議書一式三份，甲方二份、乙方一份。

　　甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________ 聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：__________________ ____________年______月____日____________年______月____日

免責(zé)協(xié)議書7

　　發(fā)包方：(以下簡稱甲方)

　　承包方：(以下簡稱乙方)

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》及其他有關(guān)法律、法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實、信用的原則，為明確雙方權(quán)利和義務(wù)，結(jié)合本工程實際情況，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致達(dá)成如下條款：

　　第一條：工程概況

　　一、工程名稱：

　　二、工程地點：

　　三、建筑面積：(按實際面積計算)

　　第二條：承包方式

　　本工程甲方按固定平方米單價發(fā)包給乙方，按建筑面積____元平方米計算(包括人工費、機(jī)械、工具費等)。

　　第三條：

　　承包范圍

　　第四條：質(zhì)保金

　　在簽訂本合同前，乙方已付甲方質(zhì)保金__萬元，工程完工時，甲方足額返還乙方。

　　第五條：雙方職責(zé)

　　一、甲方職責(zé)：

　　1、協(xié)調(diào)與總工程發(fā)包方及公司項目部管理人員關(guān)系處理。

　　2、督促乙方按時保質(zhì)完工。

　　3、工程預(yù)付款的催收并發(fā)放給乙方。

　　4、工程竣工后，工程款的結(jié)算。

　　二、乙方職責(zé)：

　　1、負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全文明施工，確保質(zhì)量，按時完工。

　　2、負(fù)責(zé)與現(xiàn)場各施工人員、各班組的.配合、溝通、協(xié)調(diào)。

　　3、負(fù)責(zé)施工人員的安排、材料計劃、施工設(shè)備和工具配置。

　　第六條：

　　本合同未提及部分(如違約責(zé)任、付款方式等)，均按總發(fā)包方高陽會與李____、邵____簽訂的《水電安裝工程勞務(wù)承包合同》執(zhí)行。

　　第七條：

　　本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，合同經(jīng)甲乙雙方簽字(蓋章)生效，工程完工結(jié)算付款完畢，合同自動失效。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　________年____月____日

免責(zé)協(xié)議書8

　　甲方：_____

　　身份證號：_____

　　乙方：_____

　　身份證號：_____

　　現(xiàn)對_____年_____月_____日中午寧強(qiáng)縣玉河陽光項目工人討薪聚眾打架鬧事受傷的事宜進(jìn)行協(xié)商，就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰

　　金等合計人民幣____元。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。此協(xié)議為相關(guān)責(zé)任的豁免，權(quán)利的.放棄，永遠(yuǎn)免除此次事宜的賠償及法律連帶責(zé)任。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　甲方(簽字)蓋章：_____乙方(簽字)蓋章：_____

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

免責(zé)協(xié)議書9

　　甲方：

　　乙方：

　　斯有，因尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，與我司達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、工作時間內(nèi)在廠區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

　　2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

　　3、雙方簽字有效；協(xié)議期限為，或員工成功購買保險，本協(xié)議將自動失效。

　　4、本協(xié)議解釋權(quán)歸____________公司所有。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

免責(zé)協(xié)議書10

　　甲方：

　　乙方：

　　特有，因尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，與我司達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、工作時間內(nèi)在廠區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

　　2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

　　3、雙方簽字有效；協(xié)議期限為，或員工成功購買保險，本協(xié)議將自動失效。

　　4、本協(xié)議解釋權(quán)歸XXXX公司所有。

　　甲方：

　　日期：

　　乙方：

　　日期：

免責(zé)協(xié)議書11

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　乙方所有事故車輛就事故損壞部分由乙方委托甲方進(jìn)行修復(fù)，經(jīng)相關(guān)事宜甲乙雙方達(dá)成一致意見，共同協(xié)商事故車簽定維修協(xié)議。

　　1、乙方的事故車輛修理，依照保險公司核定結(jié)果進(jìn)行，維修項目及更換配件以保險公司和甲方核定為準(zhǔn)。

　　2、乙方事故車維修方案，先按照保險公司定損換件進(jìn)行、在維修過程中若發(fā)現(xiàn)有保險公司不同意換件但必須更換的零部件（待查件）甲方負(fù)責(zé)及時向乙方及保險公司進(jìn)行追加，費用另算。

　　3、事故車輛現(xiàn)場及定損手續(xù)齊全，甲方只負(fù)責(zé)修理。如需做現(xiàn)場處理或協(xié)助辦理，駕駛員需乙方提供。

　　4、事故車輛能開的'情況下，乙方需將車開到甲方維修站，如需要請拖車，拖車費用由甲方承擔(dān)。（特殊情況除外）

　　5、事故車輛理賠手續(xù)齊全，甲方按保險公司核定修理發(fā)票金額7%返回乙方。

　　6、事故車輛的修理費用結(jié)帳方式按月結(jié)進(jìn)行，甲方憑當(dāng)月所有的核定發(fā)票金額并修理完畢車輛，扣返回給乙方7%后，余額每月的25號結(jié)算。（不以核定金額是否到乙方為準(zhǔn)）

　　7、事故車輛的修理工期，以保險公司定損完畢后，視事故車的損壞程定，再另行定期。如修理過程中，若臨時增加或更換維修項目（包括待查件）工期另算。

　　8、車輛修理完畢后，驗車標(biāo)準(zhǔn)及提車條件，甲方與乙方必須一起對維修部分進(jìn)行檢查，確認(rèn)維修部分無誤（不得按新車標(biāo)準(zhǔn)驗車）。

　　9、協(xié)議有效期，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

　　10、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后方可生效。

　　11、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。未盡事宜，雙方本著友好原則協(xié)商解決。

　　甲方（簽字）：_____________

　　乙方（簽字）：_____________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　聯(lián)系電話：__________________

　　____________年______月____日

免責(zé)協(xié)議書12

　　甲方：xx旅行社（以下簡稱甲方）

　　乙方：xx（組織顧客出游的團(tuán)體名稱）（以下簡稱乙方）

　　一、此次活動由xx組織出游，成年人均采取自費制度，即出游個人產(chǎn)生的相關(guān)費用由其個人承擔(dān)（兒童免費）。

　　二、xx游活動為非盈利性質(zhì)活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責(zé)任均由顧客本人承擔(dān)。

　　三、xx一日游活動是個人自愿參加的活動，建議顧客自行購買出游人身意外保險。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的顧客必須提供真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急事件聯(lián)系電話），簽署《一日游出游活動安全免責(zé)合同》，甲方及組織者不承擔(dān)任何法律、經(jīng)濟(jì)及一切連帶責(zé)任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個人的經(jīng)濟(jì)損失而產(chǎn)生的任何法律責(zé)任和相關(guān)的費用。

　　六、參加活動的.顧客如有特殊情況需要中途離開務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經(jīng)濟(jì)及一切連帶責(zé)任自負(fù)。

　　七、凡是共同出行的顧客必須簽署《xx一日游出游活動安全免責(zé)合同》，如不能接受，后果自負(fù)。

　　八、該合同生效日期為雙方簽字日期，合同一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動結(jié)束。

　　本次活動所有聲明人簽字：xx

　　簽署地點：xx

　　簽署時間：20xx年xx月xx日

免責(zé)協(xié)議書13

　　甲方：________

　　乙方：________

　　________年________月________日________點，甲方的`容光至遵義大客車行駛在遵義高坪加油站前發(fā)生車禍，致使乙方重傷后，送遵義市第一人民醫(yī)院治療，治療后回家療養(yǎng)至今，經(jīng)鑒定為十級傷殘病人。甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方同意支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用，包含以下各部份共計：115000元。

　　包含：1、誤工費10個月，每月3000，合計30000元。

　　2、護(hù)理費10個月，每月3000，合計30000元。

　　3、營養(yǎng)費10個月，每月1500，合計15000元。

　　4、十級傷殘賠償金40000元

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔。

　　三、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方不再承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，乙方不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

　　四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方簽字：________乙方簽字：________

　　________年________月________日________年________月________日