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全科醫(yī)師對HBP患者隨診防治效果觀察及探討
【摘要】 目的 觀察及探討全科醫(yī)師對HBP患者隨診防治效果。 方法 隨機抽取本鄉(xiāng)已經(jīng)確診的200例HBP患者，接受全科醫(yī)師隨診防治2年前后自身對比，分析評價。 結果 全科醫(yī)師隨診防治2年后較前顯示HBP知曉率、服藥率，BP控制率均提高;不良行為改善，并發(fā)癥降低，生活質量提高。(P<0.05) 結論 全科醫(yī)師對HBP患者隨診防治效果較好;其是我國新醫(yī)改基層醫(yī)院診治HBP綜合防治體系的核心，符合現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式要求。
【關鍵詞】 全科醫(yī)師;隨診防治;HBP;效果較好;生活質量提高
HBP是臨床常見病、多發(fā)病，是最常見的心腦血管疾病的重要危險因素之一，號稱人類健康的“第一殺手”�；鶎親BP患者對其防治知識的匱乏，以致失去早期診治佳機;長期HBP可引起全身小動脈病變，表現(xiàn)為小動脈中層平滑肌細胞增殖和纖維化，管壁增厚和官腔狹窄，導致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血，并促進動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，最后導致心、腦、腎等靶器官的損害，常突發(fā)心腦血管意外事件;給家庭、身心及社會造成無法彌補的損失。我國基層新醫(yī)改，推行基本公共衛(wèi)生項目，樹立全科醫(yī)學觀念，建立全科醫(yī)師隨診防治制度，將HBP納入慢性病健康管理，現(xiàn)將本鄉(xiāng)全科醫(yī)師對HBP患者隨診防治情況報告如下：
資料與方法
1. 一般資料 采取隨機抽樣的方法，從本鄉(xiāng)所建的約五萬居民健康檔案中，隨機抽取>35歲已經(jīng)確診的HBP患者200例，均為長住病例，男89例(44.5%)，女111例(55.5%)，年齡47～76歲，平均62.3歲。全部患者符合HBP診斷標準[1]，其中單純HBP 142例，伴有高心病38例，有過腦血管意外(無身心后遺癥)20例。對比患者本身的構成差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。
2. 從2011年3月至2013年3月，全科醫(yī)師對選定的HBP患者隨診防治2年(隨診組)，與之前本人初建居民健康檔案時(對照組)資料對比。全科醫(yī)師每年提供四次隨診防治，每季度一次，包括面對面的家庭訪視、電話追蹤、自己門診就診等方式，健康管理，隨診防治措施具體從以下幾方面：
2.1 開展宣傳教育
宣傳教育是預防和控制HBP人群的有效手段
2.1.1 健康宣教 全科醫(yī)師對HBP人群健康宣教，發(fā)健康傳單，開辦健康專欄、
集中專題講課，播放錄音錄像，辦鄉(xiāng)村黑板報，定期更換HBP的防治資料等形式。
2.1.2 定期隨診 全科醫(yī)師每年四次定期隨診，每季度系統(tǒng)隨診防治一次，掌握患者的基礎BP值，測量BP要求在安靜舒適的房間，采取標準汞柱式血壓計(以每小格2mmHg為單位)，健康評估，給與面對面的咨詢指導;倡導遵循低鹽、低脂、低糖、低熱量的飲食原則，戒煙、限酒，改變不良生活習慣，明確遵醫(yī)行為，避免緊張、急躁、焦慮等狀態(tài)，勞逸結合，杜絕不良情緒事件，構建和睦關系，保持良好的平和心態(tài)。根據(jù)其年齡、性別、體質指數(shù)、BP值等制定個體化的飲食、用藥、運動等防治方案。
2.2 指導健康飲食
2.2.1 養(yǎng)成良好的飲食習慣 飲食要定時定量，切勿暴飲暴食。徇證醫(yī)學證實：1/3的HBP患者有不同程度肥胖，BP與BMI呈顯著正相關，腹型肥胖者易發(fā)生HBP�？刂企w重，利于防治HBP。
2.2.2 低鹽飲食 食鹽攝入過多與HBP密切相關。WHO建議HBP患者每人每天食鹽量<6g為宜。過多食鹽，其一，可使水鈉儲溜，血容量增加，心輸出量增加，導致BP增高;其二，使細胞內的鈣離子濃度增高，引起小動脈收縮，外周阻力增高，使BP增高。如：使用限鹽勺可有效限制食鹽的攝入。
2.2.3 低肪飲食 血液中的脂質特別是膽固醇過多，可引起動脈硬化，使BP升高。每人每天食用食物含膽固醇的量<300mg，盡量食用植物油，如：大豆油等，利于代謝;忌食動物油及含膽固醇較高的內臟。
2.2.4 適量蛋白質攝入 HBP患者每人每天蛋白質的攝入量為每千克體重1g為宜，適量吃些富含蛋白質的瘦肉、魚類、奶類和豆制品等。現(xiàn)在研究證實：長期高蛋白攝入為升壓因素。
2.2.5 補充足量的粗纖維、維生素和水 HBP患者應多吃蔬菜、水果，提高食物中的膳食纖維;攝入適量的鉀、鎂、鈣等;維生素能促進脂質代謝，尤其是維生素C可降低膽固醇，增加血管彈性，改善心血管動能，預防HBP的進展;每天飲一定量的溫開水，可以降低血液粘稠度，凈化血液，有助于BP防治。
2.3. 戒煙、限酒 大量臨床資料證實：吸煙可導致血管內皮損害，顯著增加患者動脈粥樣硬化性疾病的風險，煙中的尼古丁能使心率加快而BP升高，被動吸煙危害更甚，戒煙有利健康。酒精攝入量與BP水平及HBP患病率呈線性相關，酒精能使交感神經(jīng)興奮，增加心輸出量，間接增加腎素釋放使血管收縮，導致BP升高;長期飲酒導致心肌細胞損害，心臟擴大導致心肌病。建議嚴格限酒，男性每日飲用的酒精含量<25克，女性<15克。
2.4. 適量運動 生命在于運動。定期適量體育鍛煉可產(chǎn)生重要治療作用，可使心率減慢，增加心臟泵血的效率，擴張血管，使BP降低;可改善糖代謝，對健康十分有益。同時運動可以愉悅心情、增強體質，控制體重。專家建議，每天應進行30分鐘左右的運動，可根據(jù)年齡、身體狀況以及愛好選擇適宜的活動項目，如慢跑、快步走、騎自行車、太極拳等。
2.5. 心理平衡 心理平衡才能生理平衡，藥療不如食療，食療不如心療[3]。身心并舉，淡泊名利，端正心態(tài)，心平氣和，善于調節(jié)自己情緒，切忌HBP患者大喜大悲，防其心腦血管意外事件發(fā)生。
2.6. 科學使用降壓藥物 科學使用降壓藥物是最直接最有效的干預措施之一，要長期正確規(guī)律的服用有效且價廉的降壓藥物。針對其年齡、性別、體質、生活習慣、BP值高低、基礎病和家境的不同情況，制定出個體化的治療方案;告知其定期隨診、監(jiān)測BP，長期服藥的必要性及可能產(chǎn)生的不良影響。醫(yī)患家屬合作，監(jiān)管用藥，提高BP控制率(BP<140/90mmHg)。
3. 評價方法：利用河南省統(tǒng)一的HBP隨訪表做調查表，與之前初建的居民健康檔案體檢表資料對比，統(tǒng)計分析評價。其中內容包括體BMI、吸煙、飲酒、高脂飲食、高鹽攝入、運動、藥物依從性及HBP知曉率等，HBP隨訪表在全科醫(yī)師隨診防治時填寫，對于不能當面隨診患者可由電話咨詢填寫。
4. 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行χ2檢驗，P <0.05為差異，有統(tǒng)計學意義。
結果
全科醫(yī)師對本鄉(xiāng)200例HBP患者隨診防治前后調查統(tǒng)計比較分析，除運動項有差異，有統(tǒng)計學意義(P <0.05);其余均為明顯差異，有統(tǒng)計學意義(P <0.01)。隨診組較對照組顯示HBP知曉率、服藥率，BP控制率均提高;不良行為改善;從而，降低并發(fā)癥，提高生活質量。
結論
全科醫(yī)師對HBP患者隨診防治效果較好。有利于控制HBP，有利于改變不良生活方式及飲食習慣，有利于患者生理、社會及心理的綜合維度。全科醫(yī)師對HBP患者隨診防治是中國新醫(yī)改基層醫(yī)院診治HBP綜合防治體系的核心，符合現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式要求。全科醫(yī)師在其中所起的作用顯而易見。
探討
我國HBP普遍存在有“三高”( 高患病率、致殘率和病死率)、“三低”( 低知曉率、服藥率和控制率)和“三不”(不規(guī)律服藥、不難受不服藥和不愛服藥)的三大特點，這是HBP防治不能真正明顯起效的主要原因。
據(jù)中國衛(wèi)生等多部門組織的“中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀”調查顯示，我國居民HBP患病率18.8%，且有年輕化和漸增之勢[4]。大規(guī)模臨床試驗證明，收縮壓下降10-20mmHg或舒張壓下降5-6mmHg,3-5年內心腦血管、死亡率與CHD事件，分別減少38%、20%與16%，心力衰竭減少50%以上;贊定了降壓治療的臨床地位。降壓治療的最終目的是減少HBP患者心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。所以,HBP患者健康的促進是以控制BP為核心、降低危險因素為基礎的綜合防治體系，也是HBP防治的有效措施。2013年世界衛(wèi)生日以“控制HBP”為主題，足顯重視。
通過全科醫(yī)師對本鄉(xiāng)200例HBP患者隨診治療2年前后自身對比，統(tǒng)計分析顯示，HBP大多與BMI、精神緊張、吸煙、飲酒、高鹽高脂飲食、缺乏運動及藥物依從性低等因素有關。表1中，隨診組HBP知曉率61.0 %、服藥率33.5%，BP控制率25.5%(2004年全國調查HBP知曉率30.2%、服藥率24.7%，BP控制率6.1%[4])，相比之下提高了不少。但是，我們控制HBP的任務任重而道遠。克己不足，警惕形式主義、彌補不足、及時回饋、善于總結，完善監(jiān)管機制等。我們還有很多細節(jié)要做、要完善。加強全科醫(yī)師隨診防治，醫(yī)患合作，個體化宣教指導，提高疾病認識等綜合防治;隨著全科醫(yī)學發(fā)展，全科醫(yī)師不斷學習成長;相信，不久將來，我們會取得更大進步。借此，我們的全科醫(yī)師轉崗培訓尤顯重要。
全科醫(yī)師作為基層醫(yī)療的“守門人”，是接觸HBP患者最早、最多、最廣泛的醫(yī)師群體。只有全科醫(yī)師有效的隨診防治，充分發(fā)揮基層醫(yī)療資源，通過宣傳、教育、隨診、指導及定期體檢等方式，樹立全科醫(yī)學觀念，醫(yī)患互信合作，綜合防治，才能真正達到防治HBP的目標。
參考文獻：
[1] .劉力生教授. 中國高血壓防治指南. 中華高血壓雜志,2011(8): 701-743.
[2].余振秋、馬長生、洪昭光等教授主編的《實用高血壓學》第二版2000(8)
[3].洪昭光教授《師說：洪昭光健康忠告》出版：社北京東方影音公司2009(8)
[4].中國疾病預防控制中心關于“中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀”調查 2004(10)
[5].美國羅徹斯特大學恩格爾教授(O.L.Engel)在1977年《科學》雜志的文章“需要新的醫(yī)學模式;對生物醫(yī)學的挑戰(zhàn)”。
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