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乳腺癌改良根治術(shù)后出血原因分析
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【摘要】 目的 對乳腺癌改良根治術(shù)后出血原因進行分析，為臨床防治術(shù)后出血提供借鑒。方法 對行乳腺癌改良根治術(shù)后出血的6例患者的臨床資料進行回顧性分析，尋找出血原因。結(jié)果 術(shù)后首日引流量6例中5例≥100 ml，平均引流量204 ml;1例長期口服抗精神病藥物;1例乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移正口服希羅達維持治療。1例急診手術(shù)止血，余5例給予加壓包扎止血，均治愈。6例無一例出現(xiàn)皮瓣壞死，1例出現(xiàn)局部切口感染。結(jié)論 為防治乳腺癌改良根治術(shù)后出血，術(shù)中術(shù)后需合理控制血壓，術(shù)中需及時止血，注意圍手術(shù)期藥物的使用，正確適當(dāng)?shù)募訅喊?/p>
【關(guān)鍵詞】 乳腺癌;出血;改良根治術(shù)
乳腺癌改良根治術(shù)為目前手術(shù)治療乳腺癌的常用術(shù)式之一[1]。提高手術(shù)的質(zhì)量對患者生理、心理康復(fù)以及及時的進行后續(xù)治療至關(guān)重要。改良根治術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥有術(shù)后出血、皮下積液、皮瓣壞死等[2]。2013年7月～2014年8月，本科行乳腺癌改良根治術(shù)64例，發(fā)生術(shù)后出血6例。術(shù)后出血后易伴隨出現(xiàn)局部感染、皮瓣壞死，進而導(dǎo)致傷口處理時間較長，影響患者的后續(xù)治療。故對此6例術(shù)后出血進行原因分析，為臨床防治術(shù)后出血提供借鑒�，F(xiàn)報告如下。
1、資料與方法
1. 1 一般資料 本科2013年7月～2014年8月行乳腺癌改良根治術(shù)64例，發(fā)生術(shù)后出血6例。均為女性，年齡35～73歲，平均年齡48歲。
1. 2 術(shù)后出血的判斷標(biāo)準(zhǔn) ①引流管持續(xù)引出顏色較深血性液體;②患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降、頭暈、化驗提示血色素下降等失血表現(xiàn);③術(shù)區(qū)出血腫脹伴/不伴大片瘀斑;④術(shù)區(qū)穿刺抽出明顯顏色較深血性液體;⑤拆除少許縫線后見術(shù)區(qū)明顯血凝塊。滿足上述一項或以上條件即可判斷為術(shù)后出血。
1. 3 手術(shù)方式 對臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者，行前哨淋巴結(jié)活檢，若前哨淋巴結(jié)陰性，則行單純切乳+前哨淋巴結(jié)活檢，共3例;若前哨淋巴結(jié)陽性或前哨淋巴結(jié)活檢失敗或臨床腋窩淋巴結(jié)陽性，則行切乳+腋窩清掃，共3例。
2、結(jié)果
2. 1 引流量統(tǒng)計 術(shù)后首日引流量6例中5例≥100 ml，平均引流量204 ml(范圍100～300 ml);1例引流量少，首日40 ml，但按期拆線后傷口裂開，皮下見較多血凝塊。
2. 2 圍手術(shù)期可疑致出血藥物使用 1例長期口服抗精神病藥物;1例乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移正口服希羅達維持治療，手術(shù)時希羅達停藥1周。余4例術(shù)前均無藥物使用史。
2. 3 出血后處理方式 1例術(shù)后10 h引流量300 ml，急診手術(shù)止血。余5例給予加壓包扎止血，其中1例合并貧血，予以輸血，其余4例未輸血。
2. 4 合并皮瓣壞死或感染統(tǒng)計 6例無一例出現(xiàn)皮瓣壞死，1例出現(xiàn)局部切口感染。
3、討論
3. 1 術(shù)中、術(shù)后血壓控制 此6例患者，手術(shù)完成后均有認真止血，并用溫生理鹽水沖洗反復(fù)檢查無出血后再關(guān)閉切口，返病房后均常規(guī)予以去枕平臥6 h，此時間段內(nèi)觀察引流均為10 ml，引流量增多及顏色變深均出現(xiàn)在患者完全清醒及變換體位后�；仡櫡治龌颊咝g(shù)中及術(shù)后6 h內(nèi)，血壓偏低，通常維持在90～100/60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尤其術(shù)中基本維持在90/60 mm Hg，因而考慮術(shù)后出血與患者清醒或活動后血壓上升有關(guān)。為防治由此原因?qū)е碌男g(shù)后出血，手術(shù)過程中或完成后止血期間，要求麻醉師控制收縮壓在120～130 mm Hg，或維持在患者的基礎(chǔ)血壓范圍內(nèi)。術(shù)后監(jiān)測血壓，防止導(dǎo)致血壓升高的影響因素，積極控制血壓過高的情況。術(shù)后當(dāng)日護理過程中需盡量避免導(dǎo)致患者體位變化過大的情況，在患者清醒起床時應(yīng)給予幫助，避免其自身過度用力。
3. 2 術(shù)中及時止血 在乳腺癌手術(shù)過程中，處理腋窩時，通常會較認真處理腋窩各血管分支。在游離皮瓣切除乳房過程中容易大意。乳腺的供應(yīng)血管大小較多，作者觀察，通常有三處較明顯的血管，分別為：乳腺內(nèi)側(cè)胸骨旁乳內(nèi)動脈分支，乳腺上象限腺體邊緣肋間動脈穿支，乳腺外上象限乳腺尾葉胸外側(cè)動脈。以往均使用電刀直接電凝，在此6例患者中僅1例再次手術(shù)止血，術(shù)中雖未發(fā)現(xiàn)此3處出血，但以后對此3處血管均給予結(jié)扎止血。此外游離皮瓣完成后在乳房后間隙切除乳房過程中，以往均較用力牽拉乳房以更容易分離乳房后間隙，此6例出血事件發(fā)生后，分析不排除過度牽拉，供應(yīng)乳腺的穿支血管在切斷后回縮至肌肉內(nèi)，為術(shù)后出血埋下隱患。因此在此過程中，建議避免過度牽拉，遇見穿支血管需仔細鉗夾后電凝止血或結(jié)扎止血。
3. 3 圍手術(shù)期藥物使用 此6例患者中，1例患精神分裂癥，長期口服抗精神病藥物;1例乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移正口服希羅達維持治療，手術(shù)時希羅達停藥1周。余4例術(shù)前均無藥物使用史。
分析考慮精神病患者長期使用精神藥物會引起肝功能損害，肝臟是許多凝血因子的主要合成場所，肝功能受損時，這些凝血因子合成減少，從而導(dǎo)致出血傾向[3]。
使用化療藥物后可能產(chǎn)生骨髓抑制，從而影響血小板的數(shù)量及活度，同時亦會導(dǎo)致肝功能損害，進而影響凝血因子的合成，引起出血傾向[4]。在本研究中曾使用希羅達的患者，術(shù)后10 h時出現(xiàn)引流量增多達300 ml，伴胸悶等癥狀，急診手術(shù)探查止血，術(shù)中所見均為滲血，無活動性出血。術(shù)后仍出現(xiàn)第1天引流量100 ml，第2天引流量260 ml，第3天后引流量減少至15 ml/d，無皮下積血表現(xiàn)。因此考慮該患者術(shù)后出血與凝血功能受損密切相關(guān)。所以在臨床工作中，對于術(shù)前曾使用化療藥物的患者，應(yīng)適當(dāng)延長停藥時間，以減少術(shù)后出血的發(fā)生。
總之，術(shù)前應(yīng)充分了解患者是否使用藥物及具體的使用情況，做好及時的防治十分關(guān)鍵。
3. 4 術(shù)后包扎 在保證確切止血的情況下，術(shù)后包扎對防治術(shù)后出血的作用有限。但對于經(jīng)驗欠佳的術(shù)者，確切包扎對防止術(shù)后出血的作用不可小覷。本院均使用彈力繃帶進行加壓包扎，包扎時注意術(shù)區(qū)受力均勻，方可起到壓迫的作用，并減少受力不均勻所致的局部缺血、皮瓣壞死。在本組6例術(shù)后出血患者中，4例均通過使用止血藥物，加壓包扎的方式處理，均得到較好的效果，均未出現(xiàn)皮瓣壞死。其中1例出現(xiàn)局部感染，考慮可能與反復(fù)穿刺抽液密切相關(guān)。
以上為此6例乳腺癌患者術(shù)后出血的原因分析，總之，術(shù)后出血比例較小，但仍需重視，積極總結(jié)，防患于未然。
參考文獻：
[1] 張保寧. 乳腺癌外科100年.中華腫瘤雜志，2003，25(6)：618-621.
[2] 李世擁，于波，梁振家，等.保留胸大、小肌改良乳腺癌根治術(shù)214例.中華外科雜志，2004，42(3)：155-157.
[3] 盧潔. 我院450例精神病患者凝血功能檢測結(jié)果分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(9)：57-58.
[4] 陳鋒. 新輔助化療前后乳腺癌患者凝血相關(guān)指標(biāo)變化與化療療效的關(guān)系研究. 中國醫(yī)師進修雜志，2014，37(15)：43-46.
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