勞動糾紛爭議仲裁申請書范文

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　　經(jīng)典的仲裁申請書【例文一】：

　　反申請人:模具有限公司

　　法定代表人:經(jīng)理

　　被反申請人:姓名，聯(lián)系方式

　　反請求事項

　　請求依法裁決被反申請人賠償因工作嚴(yán)重失職給反申請人造成的經(jīng)濟(jì)損失8449。39元。

　　事實與理由

　　被反申請人于2014年3月20日到反申請人處工作，從事鉗工工作。

　　2014年6月7日，被反申請人在完成一項一汽mv3-5310381模具的壓件工作時，未按照工作流程進(jìn)行操作，致使上下模具錯位，mv3-5310381全套模具壓廢，造成直接經(jīng)濟(jì)損失8449。勞動爭議仲裁反申請書。39元。

　　2014年7月8日，被反申請人辭職。對于給反申請人造成的損失，被反申請人未予以任何賠償�，F(xiàn)反申請人依法提出反請求，請依法裁決。

　　此致

　　煙臺勞動人事爭議仲裁委員會

　　反申請人:

　　申請日期:

　　經(jīng)典的仲裁申請書【例文二】：

　　鄰水縣勞動爭議仲裁委員：

　　申請人：蔣家勇 漢族 出生于1969年8月1日

　　家庭住址：鄰水縣華鎣鄉(xiāng)作坊溝村3社

　　電話：手機 18782665822 座機 3495108

　　被申請企業(yè)：鄰水縣正匯煤業(yè)有限責(zé)任公司(原華鎣鄉(xiāng)煤礦) 廠址：鄰水縣華鎣鄉(xiāng)涼橋村一社

　　企業(yè)法定代表人：田中華 聯(lián)系電話：3495222

　　申請仲裁事項：

　　一、一次性工傷傷殘補助金7個月的本人工資：7×4750.00=33250.00元;

　　二、一次性就業(yè)補助金和和一次性工傷醫(yī)療補助金：10個月×2600.00=26000.00元

　　三、停職留薪5個月：5×4750=23750.00元

　　四、住院治療生活補助金：20天×30.00=600.00元

　　五、住院治療護(hù)理費：20天×60.00=1200.00元

　　六、解除勞動合同在該礦工作十年的補助金：10×4750.00=47500.00元

　　七、以上各項費用合計：132300.00元(大寫壹拾叁萬貳仟叁佰元)

　　申請仲裁事由：

　　本人連續(xù)在該礦井下工作10年以上，于2011年8月28日在該

　　礦礦井的519工作面作業(yè)時，由于工作面上方的矸石塌落，砸傷了我的左手食指，經(jīng)在壇同中心醫(yī)院診斷為左食指中節(jié)骨遠(yuǎn)端骨折，遠(yuǎn)側(cè)間關(guān)節(jié)中度功能障礙，經(jīng)過治療后，在廣安市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘十級，于2012年2月2日接到鑒定通知書，2月17日接到鑒定表，此后我多次到該礦找礦上業(yè)主代表游開龍要求按照法律、法規(guī)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補償，該礦只同意賠付43000.00元，由于賠付金額差距太大，幾次協(xié)商無法達(dá)成一致意見，現(xiàn)我特申請鄰水縣勞動爭議仲裁委員會按照《中華人民共和國勞動法》，《工傷保險法》第三十條、第三十三條、第三十七條之規(guī)定，《勞動法》第四十七之規(guī)定，及《四川省2011年工傷賠付標(biāo)準(zhǔn)》之規(guī)定，給予我進(jìn)行補償132300.00元(大寫壹拾叁萬貳仟叁佰元)。

　　申請人：蔣家勇

　　年 月 日

　　此致

　　證 明

　　鄰水縣國土資源局：

　　茲有鄰水縣旭升建材有限責(zé)任公司，廠址座落在鄰水縣華鎣鄉(xiāng)作坊溝村3社上觀音荒山地段，其生產(chǎn)范圍不在新農(nóng)村建設(shè)和場鎮(zhèn)開發(fā)區(qū)域，情況屬實。

　　特此證明

　　鄰水縣華鎣鄉(xiāng)人民政府

　　年 月 日

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