仲裁申請書樣本

　　根據(jù)我國仲裁法的規(guī)定，當(dāng)事人申請仲裁應(yīng)當(dāng)向仲裁委員會遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請書及副本，其內(nèi)容應(yīng)包括：申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)，申請人的要求和所依據(jù)的事實和理由、證據(jù)和證據(jù)來源，證人的姓名和住所。下面是仲裁申請書樣本，僅供參閱！

　　申請人：，男，年月日生，漢族，住廣東省xxxxxxxxxxxx

　　住址：

　　被申請人：廣州xxxxxx有限公司，

　　地址：XX區(qū)xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　法定代表人：電話：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元;

　　2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元;

　　3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元;

　　4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

　　5、護(hù)理費(fèi)10000元;

　　6、住院伙食費(fèi)2400元;

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　2003年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。2004年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)XX市，往XX縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。XX市勞動和社會保障局于2005年4月6日認(rèn)定為工傷，2007年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時間至2005年2月10日止，第二次醫(yī)療期從2006年4月4日起至2006年5月4日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從2004年5月直至現(xiàn)在2007年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(2004年5月至2007年5月30日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元(2200元/月×8個月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元(80天×30元/天)，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

　　此致

　　xxx勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　201x年x月xx日

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