勞動(dòng)爭議仲裁申請書2024（精選11篇）
我們眼下的社會，申請書應(yīng)用范圍廣泛，利用申請書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編幫大家整理的勞動(dòng)爭議仲裁申請書2024，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
勞動(dòng)爭議仲裁申請書 1
申訴人：______，男，漢族，1986年7月19日出生
身份證號：
住住址：成都市武侯區(qū)
通訊方式：
代理人;______，______律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：______ 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：成都市金牛區(qū)
通訊方式：
被訴人：四川______建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：______ 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：成都市武侯區(qū)
電話：
申請事項(xiàng) ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20___年2月致2009年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20___年2月___凱應(yīng)聘到四川______建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。2009年3月凱被四川______建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川______建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20___年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20___年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(成勞鑒字[20___]2457號)評定為工傷傷殘9級。20___年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人___凱后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的'次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此 致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會
申訴人：
20___年7月26日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書 2
申請人：________，男，________________年7月18日生，原系________市________旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住________省________市________村________巷________號；電話：________
被申請人：________市________旅游汽車服務(wù)有限公司
地址：________市________區(qū)________街________號（通訊地址：________路________號東鼎大廈________號）
法定代表人：________
電話：________
請求事項(xiàng)：
1、被申請人向申請人支付所欠工資________________元；
2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請人出差墊付款________________元；
3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________個(gè)月（每月工資________元，工資報(bào)酬的百分之二十五）共________元；
4、被申請人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用；
事實(shí)與理由：
申請人于________年9月正式到被申請人________旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動(dòng)合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為________萬元，實(shí)際回收________萬元，除去費(fèi)用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達(dá)到________萬元，對于這樣的利潤對于被申請人________旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的'工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
________市________區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會
______
________年________月________日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書 3
申請人：_________汽車工業(yè)配件有限責(zé)任公司，住所地為_________硚口區(qū)古田五路17號（三新材料產(chǎn)業(yè)孵化器后三樓102號），郵政編碼：_________，電話號碼：_________。
被申請人：王丙南，女，漢族，1969年4月29日出生，住_________碧湖社區(qū)14棟3—102號，郵政編碼：_________，電話號碼：_____________________。
申請事項(xiàng)：
1、判決撤銷______勞仲裁字[20______]第198號仲裁裁決書。
2、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
1、仲裁所依據(jù)的事實(shí)不清。
申請人于20______年7月1日開始承接______清潔綜合服務(wù)項(xiàng)目。承接該項(xiàng)目后，申請人即于當(dāng)日和第三人_________簽訂了《勞務(wù)分包合同》，將該項(xiàng)目中的勞務(wù)工作分包給第三人。被申請人就是由第三人聘請的勞務(wù)人員。______仲裁委員會在沒有查清上述事實(shí)的情況下，認(rèn)定申請人與被申請人之間是勞動(dòng)關(guān)系是錯(cuò)誤的。
2、仲裁裁決的法律適用錯(cuò)誤。
被申請人于20______年8月24日到第三人處應(yīng)聘保潔員崗位，因故于20______年3月4日與第三人解除勞務(wù)關(guān)系。被申請人于20______年11月份向_________勞動(dòng)爭議仲裁委員會申請勞動(dòng)仲裁，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，其仲裁請求已明顯超過了仲裁時(shí)效，應(yīng)當(dāng)依法予以駁回。但是______仲裁委員會在沒有任何法律依據(jù)的情況下，認(rèn)定被申請人的請求沒有超期，并予以支持，是不符合法律規(guī)定的。
3、仲裁程序違法。
在仲裁開庭前，申請人向_________勞動(dòng)爭議仲裁委員會遞交了《追加第三人申請書》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，并在庭審筆錄上簽字確認(rèn)。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關(guān)于第三人裁決，也沒有說明理由。仲裁委的`這種行為是嚴(yán)重違反法律關(guān)于仲裁程序規(guī)定的。
綜上所述，勞動(dòng)爭議仲裁委員會在該案的審判過程中認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律錯(cuò)誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權(quán)益。因此根據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，向貴院提起訴訟，愿貴院判如所請。
此致
敬禮！
申請人：
20______年8月9日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書 4
委托代理人：__欣和律師事務(wù)所律師
電話：
住址：南寧市金州路25號太平洋世紀(jì)廣場A-1907室
郵編：_________
被申請人：廣西南寧__制藥有限公司
地址：南寧市科園大道__號
法人代表：李__
請求事項(xiàng)：
被申請人支付申請人工資合計(jì)人民幣141200元。
事實(shí)和理由：
申請人于20__年受聘于被申請人，雙方簽訂勞動(dòng)合同，約定申請人負(fù)責(zé)湖南省區(qū)域的市場開拓，工資按照底薪加提成的方式支付。然，自20__年7月1日始，被申請人未再支付申請人工資，雖申請人不斷索要，但被申請人仍一拖再拖，截至20__年6月31日止已拖欠申請人工資共141200元，現(xiàn)要求被申請人支付申請人20__年7月1日-20__年6月31日工資拖欠款合計(jì)人民幣141200元。特具此申請，請求你委依法仲裁。
此呈
南寧市勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人：王_
20__年8月20日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書 5
反訴人(本案被申訴人)：
被反訴人(本案申訴人)：
反請求事項(xiàng)：
1、裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓(xùn)費(fèi)人民幣______元;
2、裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓(xùn)所需費(fèi)用______元;
事實(shí)與理由：
20______年3月11日，被反訴人與反訴人口頭約定：由反訴人提供培訓(xùn)費(fèi)用______元資助,被反訴人通過遠(yuǎn)程方式參加話務(wù)員上崗職業(yè)培訓(xùn)，為了方便被反訴人學(xué)習(xí)，反訴人提供實(shí)習(xí)場地和實(shí)際操作指導(dǎo)。待被反訴人考取職業(yè)資格證需在反訴人處服務(wù)兩年。
20______年3月17日至20______年3月30日，被反訴人參加職業(yè)技能培訓(xùn)。20______年4月7日。被反訴人參加資格考試，在等待頒發(fā)資格證書期間，反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動(dòng)合同,正式確定雙方勞動(dòng)關(guān)系。未知何故，被反訴人拒絕按照口頭協(xié)定簽訂合同。
因被反訴人的.違約行為,導(dǎo)致反訴人招聘計(jì)劃擱置。不但影響公司正常運(yùn)作，浪費(fèi)公司的培訓(xùn)費(fèi)用及培訓(xùn)指標(biāo)。
綜上所述，被反訴人違反雙方約定，依法應(yīng)向反訴人賠償損失及支付培訓(xùn)所需費(fèi)用。
此致
敬禮！
申請人：
20______年______月______日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書 6
申請人:_________
被申請人：_________
請求事項(xiàng)：
1、被申請人向申請人支付失業(yè)保險(xiǎn)待遇損失860x80%x5=3440元；
2、被申請人向申請人補(bǔ)交兩個(gè)月的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)；
3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金860元（3440x0.25=860元）；
4、合計(jì)人民幣4300元；
4、被申請人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申請人于20______年4月應(yīng)聘到某有限公司，20______年3月聘用合同到期，雙方不再續(xù)約。由于公司管理人員管理水平極其有限，解聘時(shí)沒有為申請人提供解除勞動(dòng)關(guān)系證明，沒有提醒或?yàn)樯暾埲宿k理勞動(dòng)手冊，沒有提醒或?yàn)樯暾埲宿k理失業(yè)待遇核定手續(xù)，沒有提醒或?yàn)樯暾埲宿k理失業(yè)證，等等�？傊�，幾乎沒有任何手續(xù)或提醒。
以至申請人在此后的.求職和生活中屢屢碰壁，也失去幾次工作機(jī)會和按時(shí)享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的機(jī)會，給申請人造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失和精神壓力。申請人在與一些單位和部門機(jī)構(gòu)打交道的過程中，才明白這些手續(xù)的重要性，積極督促被申請人提供一些便利，辦理了勞動(dòng)手冊和失業(yè)證。
此外，被申請人在申請人兩個(gè)月的試用期間，沒有交納任何社會保險(xiǎn)費(fèi)用。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《失業(yè)保險(xiǎn)條例》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
申請人：_________
被申請人：_________
日期：____________年______月______日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書 7
申訴人：__________先生，男，漢族，19__________年_____月_____日出生，住址：湖北省(代理人)
被訴人：__________公司，住所：__________市，法定代表人：__________小姐
申請仲裁事項(xiàng)：
1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除；
2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月×9個(gè)月-__________430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月×2個(gè)月-2645=6455元);
3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月×8個(gè)月=36440元);
4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個(gè)月-12668元=12357元);
5、請求裁決被訴人支付申訴人20_____年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20_____年8月份伙食津貼480元，20_____年8月份扣費(fèi)480元。
以上總計(jì)88052元。
事實(shí)及理由：
申訴人于20_____年_____月_____日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。20_____年_____月_____日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。20_____年_____月_____日__________市社保局對申訴人的'受傷事故作出工傷認(rèn)定。20_____年_____月__________日經(jīng)__________市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購買社保，導(dǎo)致申__________市社會保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金__________430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣20_____年_____月份工資960元、為足額支付申訴人20_____年_____月至_____月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請求。
此致
__________市勞動(dòng)人事爭議仲裁院__________仲裁庭
申請人：_______________
時(shí)間：20_____年_____月_____日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書 8
申請人
住址：______省______市號
電話：
被申請人：______市___辦公設(shè)備廠
住所：______市______區(qū)工業(yè)區(qū)
法定代表人： 電話：
請求事項(xiàng)： 裁令被申請人付給申請人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金27765元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金22212元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1150元以上合計(jì)51127元
事實(shí)、理由： 申請人原系被申請人單位職工。_______年_______月_______日申請人在操作機(jī)器時(shí)被擠傷左手拇指食指等。_______年_______月_______日萊西市勞動(dòng)和社會保障局認(rèn)定申請人之傷屬于工傷。_______年_______月_______日______市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定申請人之傷為九級傷殘。___年5月26日雙方解除了勞動(dòng)關(guān)系后，被申請人遲遲未支付申請人有關(guān)工傷待遇。為此特訴于貴委敬請依法處理。
此致
______市勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人：
20__年__月__日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書 9
申請人：_______，性別：_______，出生年月日，住址：_______
被申請人：_______，住址：_______
請求事項(xiàng)
一、要求被申請人支付解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______元;
二、要求被申請人支付雙倍工資_______元(_______月×_______元/月);
三、要求被申請人繳納申請人的各項(xiàng)社會保險(xiǎn)。
事實(shí)和理由
申請人與被申請人于_______年_______月_______日建立勞動(dòng)關(guān)系，工作崗位為_______，工資為_______元/月，但被申請人自始未與申請人訂立勞動(dòng)合同，也未支付加班費(fèi)，更未為申請人繳納社會保險(xiǎn)，申請人多次要求被申請人履行前述義務(wù)，被申請人拒之不理。
申請人認(rèn)為，用人單位與勞動(dòng)者建立勞動(dòng)關(guān)系，即應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者訂立勞動(dòng)合同，超過一個(gè)月未訂立的，應(yīng)當(dāng)支付二倍工資，用人單位還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)定額標(biāo)準(zhǔn)，安排加班的，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定向勞動(dòng)者支付加班費(fèi)，雙方只要建立勞動(dòng)關(guān)系，用人單位還應(yīng)當(dāng)依法支付社會保險(xiǎn)，如果未履行的.，勞動(dòng)者可隨時(shí)解除勞動(dòng)合同，用人單位還應(yīng)當(dāng)支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金�，F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》等有關(guān)規(guī)定，申請貴委仲裁。請求如前。
證據(jù)及證據(jù)來源
工資發(fā)放憑據(jù)一份。
此致
勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人：
_______年 _______月 _______日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書 10
申請人姓名：________
性別：________
民族：________
出生日期：______年______月______日
住址：____省________市________區(qū)________路________小區(qū)________號樓________單元________室，聯(lián)系電話：________
被申請人：________單位名稱：________
住所地：________省________市________區(qū)________路________號________座________層。
法定代表人：________
職務(wù)：________
聯(lián)系電話：________
請求事項(xiàng)：
1、裁定被申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資差額________元（________年________月________日至________年________月________日期間）
2、裁定被申請人支付解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元________；____
3、裁定被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的賠償金________元________；____
4、裁定被申請人支付拖欠工資________元（________年________月________日至________年________月________日期間）；以上合計(jì)：________元。
事實(shí)和理由：________
申請人于________年________月________日開始在被申請人處上班，職位為________，月薪為________元。工作期間一直未簽訂勞動(dòng)合同，到________年________月________日被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
根據(jù)《勞動(dòng)合同法》規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資________元（________年________月________日至________年________月________日）。
解除勞動(dòng)關(guān)系應(yīng)支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元（從________年________月________日至________年________月________日應(yīng)按________個(gè)月工資計(jì)算；計(jì)算方式：（____×____=____）。
違法解除勞動(dòng)關(guān)系的.，應(yīng)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十七條的規(guī)定應(yīng)向勞動(dòng)者支付賠償金，共計(jì)________元。
拖欠工資的，應(yīng)支付拖欠工資________元（________年________月________日至________年________月________日間）。
以上各項(xiàng)總計(jì)￥________元。
根據(jù)以上事實(shí)與法律，特此申請，望裁如所請。
此致
____________勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會
申請人（簽名或蓋章）：________
日期：________年________月________日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書 11
申請人：______，男，____族，19____年__月__日生，住貴州省________________________組，身份證號：__________________________，電話：______________________，
被申請人：水城縣__________煤礦
住所地：水城縣______________村
負(fù)責(zé)人：______（辦公室主任）電話：________________，0858——______________仲裁請求：
一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動(dòng)關(guān)系。
二、1、停工留薪工資4個(gè)月×3120.67元/月=12482.68元。
2、住院期護(hù)理費(fèi)29天×104元/天=3016元。
3、住院期伙食補(bǔ)助費(fèi)29天×10元/天=290元。
4、傷殘補(bǔ)助金11個(gè)月×3120.67元/月=34327.37元。
5、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金9個(gè)月×3120.67元/月=28086.3元。
6、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金9個(gè)月×3120.67元/月=28086.3元。
共計(jì)：106288.65元
事實(shí)和理由：
一、因申請人不能提供原工資相關(guān)證據(jù)，故上述第一、四項(xiàng)請求原工資標(biāo)準(zhǔn)只能按六盤水市上年度平均工資計(jì)算。
二、申請人于_____________年__月__日，在被申請人單位井下工作面工作時(shí)不慎掉入溜子將手指打傷，當(dāng)天送到六盤水市________治療，出院時(shí)該院診斷證明書為：
1、右手示中指中節(jié)指骨骨折；
2、右手示中指血管神經(jīng)肌腱損傷；
3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失；
4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。住院____天，康復(fù)期____天，經(jīng)被申請人申請：于_____________年__月____日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認(rèn)字【________】第______號《工傷認(rèn)定決定書》認(rèn)定申請人為工傷，_____________年__月____日六盤水市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為__級傷殘。
申請人為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，特向貴委提出上述請求，希望給予支持。
此致
____縣勞動(dòng)爭議仲裁院
申請人：
___________________年_____月____日
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