工傷勞動書面仲裁申請書

　　申請人申請仲裁應(yīng)當(dāng)提交書面仲裁申請，那么作為申請人的我們怎么樣寫工傷勞動書面仲裁申請書?請看下面：

　　工傷賠償勞動仲裁申請書【1】

　　申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：32070319810202XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦2009年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于2009年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20XX年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20XX]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20XX年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20XX】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。

　　綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　20XX年 9月 12日

　　工傷勞動仲裁申請書【2】

　　被申請人:xx藥業(yè)集團(tuán)公司。

　　法定代表人：:xxx。

　　性別：男。

　　年齡：26。

　　職務(wù)：總經(jīng)理。

　　地址：北京市tt區(qū)tt路。

　　電話：xxx xxx。

　　郵編：100001

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：xxx。

　　性別：男。

　　年齡:26。

　　工作單位：x藥業(yè)集團(tuán)公司。

　　用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：北京市xx區(qū)xx路。

　　電話： xxxx。

　　郵編:100000 　　被申請人:xx藥業(yè)集團(tuán)公司。

　　法定代表人：:xxx。

　　性別：男。

　　年齡：26。

　　職務(wù)：總經(jīng)理。

　　地址：北京市tt區(qū)tt路。

　　電話：xxx xxx。

　　郵編：100001

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費4962.1元;

　　2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費1400元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

　　6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

　　7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用.

　　事實與理由: 　　申訴人于20XX年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。

　　20XX年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，20XX年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷，20XX年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。

　　由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認(rèn)定前被迫自費承擔(dān)了醫(yī)療費4962.1元(見醫(yī)療保險手冊及有關(guān)的醫(yī)藥****)。

　　《工傷保險條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。

　　申請人工傷治療期間，被申請人于20XX年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、20XX年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。

　　在勞動保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請人工資至今。

　　根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。

　　仲裁申請書應(yīng)包括哪些內(nèi)容?【3】

　　仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項：

　　(一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

　　(二)仲裁請求和所根據(jù)的事實、理由;

　　(三)證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

　　書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當(dāng)事人。

　　仲裁申請書的寫法

　　仲裁申請書是爭議的一方當(dāng)事人(申請人)根據(jù)仲裁協(xié)議將已發(fā)生的爭議正式提交仲裁委員會申請裁決以保護(hù)其合法權(quán)益的法律文書。

　　可以說仲裁申請書是訴狀的一種，訴狀具有一定的格式，一般分為首部、正文和尾部三部分。

　　一、首部。

　　應(yīng)當(dāng)依次寫明下列事項：

　　(一)文書名稱，即"仲裁申請書"。

　　(二)申請人的身份。

　　包括申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所。

　　申請人是法人或者其他組織的，應(yīng)寫明單位名稱、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名和職務(wù)。

　　如有委托代理人的，應(yīng)寫明委托代理人的身份事項。

　　(三)被申請人的身份，基本與申請人的事項相同。

　　如果仲裁申請人或被申請人是兩個以上的，應(yīng)分別按照上述的要求寫清楚。

　　二、正文。

　　是仲裁申請書的主體部分，包括仲裁的請求和事實理由。

　　(一)仲裁請求。

　　主要是請求仲裁委解決糾紛的具體事項，即申請人通過申請仲裁所要達(dá)到的目的。

　　如買賣合同糾紛，因拖欠貨款引起的糾紛，可以提出要求對方何時給付貨款，并承擔(dān)違約金的責(zé)任;如因違約造成損失的，還可以提出賠償損失的數(shù)額和仲裁費用的承擔(dān)等內(nèi)容。

　　仲裁的請求應(yīng)明確、具體、合法合理，同時應(yīng)注意不要遺漏。

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　　另外，申請人如要申請財產(chǎn)或證據(jù)保全的，則要另寫申請書。

　　(二)仲裁請求所依據(jù)的事實和理由。

　　這里所說的事實是當(dāng)事人雙方爭議的事實或是被申請人違約或侵權(quán)的事實和證據(jù)。

　　事實的具體內(nèi)容主要有：

　　1.當(dāng)事人之間的法律關(guān)系;

　　2.爭議的發(fā)展過程;

　　3.爭議的焦點和主要內(nèi)容;

　　4.對方(即被申請人)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

　　所依據(jù)的事實要如實陳述，具體清楚，實事求是，有理有據(jù)。

　　所陳述的事實需要有證據(jù)支持。

　　申請人負(fù)有舉證的責(zé)任，可在敘述事實中，用括號加以注明;也可在敘述事實之后，再寫明證據(jù)。

　　申請人舉證時要注意：

　　1.列舉證據(jù)名稱、內(nèi)容及證明的對象;

　　2.說明證據(jù)的來源和可靠程度;

　　3.寫明證人的姓名和住所;

　　4.提交證據(jù)的原件及復(fù)印件。

　　在事實陳述清楚之后，應(yīng)概括地分析糾紛的性質(zhì)、危害、結(jié)果和責(zé)任，同時要提出仲裁請求所依據(jù)的法律條款，以論證請求的合理性和合法性。

　　三、尾部。

　　依次寫明：致送仲裁委的名稱、仲裁申請人簽章、仲裁申請時間和附件名稱。

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