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勞動工傷仲裁申請書
在現(xiàn)在社會,申請書使用的情況越來越多,我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?以下是小編為大家收集的勞動工傷仲裁申請書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
勞動工傷仲裁申請書 篇1
勞動爭議仲裁申請書
申請人姓名:______________性別:______________出生年月:_________________年_____月_____日民族:______________住址:_________________郵編:______________電話:_____________工作單位:______________郵編:______________電話:_____________
被申請人名稱:_________________住所地:_________________郵編:______________法定代表人:_________________職務(wù):_________________電話:_________________
請求事項:_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致__________
勞動爭議仲裁委員會
申請人:_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附:申請書副本2份,身份證復印件一份
這里提供一份?谑谐坊刂俨蒙暾垥0澹憧梢詤⒖家幌。
勞動工傷仲裁申請書 篇2
申請人:________________(姓名)性別:________________民族:________________年齡:________________身份證號碼:________________身份證住址:________________現(xiàn)住址:________________郵政編碼:________________聯(lián)系電話:________________
委托代理人:________________(姓名)性別:________________民族:________________年齡:________________工作單位職務(wù):________________現(xiàn)住址:________________聯(lián)系電話:________________
被申請人:________________地(住)址:________________
法定代表人(或主要負責人):________________(姓名)職務(wù):________________聯(lián)系電話:________________仲裁請求:________________事
實和理由:________________
(主要包括入職時間、解除或終止勞動合同時間、解除或終止勞動關(guān)系前十個月平均工資、解除或終止勞動合同原因、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動爭議委員會
附件:
申請書副本()份,有關(guān)證據(jù)材料()份。
申請人:________________(簽名或蓋章)
________年____月____日
勞動工傷仲裁申請書 篇3
申請人:王__,男,___年5月11出生,漢族,__市朝陽區(qū)__公司職工,住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號,電話:_________
被申請人:__市______有限責任公司
地址:__市朝陽區(qū)___街道___號
法定代表人:李__職務(wù):董事長
電話:________郵編:____
申請事項和理由:
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案,貴院于____年__月__日已審理完結(jié),下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書,并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔申請強制執(zhí)行的`費用,以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
敬禮
__市__區(qū)人民法院
申請人:王__
____年__月__日
附件:__人民法院民事判決書1份
勞動工傷仲裁申請書 篇4
申請人:_________________
性別:_______
民族:_______
出生年月:_______
住所:_________________
聯(lián)系方式:_________________
手機號碼:_________________
被申請人:_________________
住所:_________________
法定代表人:___________________
職務(wù):___________________
聯(lián)系方式:_________________
手機號碼:_________________
申請事項:
1、_________________
2、_________________
事實和理由:
1、_________________
2、_________________
此致
_________________勞動爭議仲裁委員會
申請人:_________________
_______年_______月_______日
勞動工傷仲裁申請書 篇5
申請人:劉__,男,1__年4月23日出生,漢族,住址:湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。
被申請人:_____物流有限公司
住所地:__市__區(qū)__路__號___房
法定代表人:羅__
仲裁請求:
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系,并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月___2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月___11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月___6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的.醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天___70%___147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月___30%___12個月___10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月___18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月___75%___12個月___10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月___12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由:
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司,工作崗位是搬運工,月工資為4500元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時,劉__在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下,當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:
一、重型開放性顱腦損傷
1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血
2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血
3、顱底骨折鼻漏
4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折
5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;
三、右側(cè)6、7肋骨骨折;
四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;
五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。
由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用,被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天,住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療,加強營養(yǎng),需專人陪護。____年3月1日,申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日,申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,護理等級為四級,停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護自己的合法權(quán)益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,請求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人:劉__________
勞動工傷仲裁申請書 篇6
案由:工傷待遇爭議
申請人:吉XX,男,1982年8月12日生,漢族。
工作單位:山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村。
被申請人:山西省和順縣隆華公司
地址:山西省和順縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用,合計105000元。具體如下:
1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的'傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):
20xx年3月25日
勞動工傷仲裁申請書 篇7
申請人:
身份證號:
住址:
被申請人:__X建材有限公司
地址:
法定代表人:
風險提示: 勞動爭議當事人應(yīng)當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁,如果過了勞動爭議仲裁時效申請,合法權(quán)利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應(yīng)當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的,勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計元。
事實與理由:
申請人于20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,20__年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的.***號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時,被一輛***號重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷,后申請人被送到解放軍**醫(yī)院治療,期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,被**醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。
導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20__]第X號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,**市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20__】__X號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,認定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。
綜上,被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益,為了維護申請人的合法權(quán)益,依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。
此致
敬禮
申請人:xxx
xxxx年 xx月xx日
X市勞動人事爭議仲裁委員會
勞動工傷仲裁申請書 篇8
申請人:XXX,男,19XX年4月23日出生,漢族,住址:湖南省XX縣XX鎮(zhèn)XX村4組20號。
被申請人:廣州XXX物流有限公司
住所地:廣州市XX區(qū)XX路XX號XX房
法定代表人:XXX
仲裁請求:
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系,并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金XX250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的XX個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的`醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由:
申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司,工作崗位是搬運工,月工資為4500元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時,劉XX在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下,當時由120急救車接往XX大學附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用,被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天,住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療,加強營養(yǎng),需專人陪護。20xx年3月1日,申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日,申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,護理等級為四級,停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護自己的合法權(quán)益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,請求早日依法裁決。
此致
XX市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人:XXX
時間:20xx年X月X日
勞動工傷仲裁申請書 篇9
(適用十人以上勞動者共同提出_____申請)
申請人 等 人(詳見申請人主體明細表)共同推薦以下代表人
代表人一: 出生: 性別: 民族:
住址: 聯(lián)系電話:
代表人二: 出生: 性別: 民族:
住址: 聯(lián)系電話:
代表人三: 出生: 性別: 民族:
住址: 聯(lián)系電話:
代表人四: 出生: 性別: 民族:
住址: 聯(lián)系電話:
代表人五: 出生: 性別: 民族:
住址: 聯(lián)系電話:
被申請人:
法定代表人: 職務(wù):
住所:
聯(lián)系電話:
第三人:
法定代表人: 職務(wù):
住所:
聯(lián)系電話:
_____請求:(詳見附件—_____請求及相關(guān)明細表)
事實和理由:
此致
_________勞動爭議_____委員會
附:申請人主體資格明細表
申請人_____請求相關(guān)明細表
_____申請書副本 份;
申請人代表(簽名):
申請人代表(簽名):
申請人代表(簽名):
申請人代表(簽名):
申請人代表(簽名):
二○ 年 月 日
注:
1、本申請書供勞動者提起集體勞動爭議_____用,用鋼筆或其他炭素水筆書寫。
2、所有申請人主體信息應(yīng)在主體資格明細表中列明,代表人為所有申請人共同推薦;_____申請請求以及相關(guān)事項應(yīng)在_____請求相關(guān)明細表中列明。
3、_____申請書事實理由部分應(yīng)寫勞動關(guān)系的建立過程(包含勞動合同簽訂情況等與爭議相關(guān)事項)以及勞動爭議發(fā)生相關(guān)相同的事實情節(jié)、申請請求的法律依據(jù),申請人間的'事實差異應(yīng)在_____請求相關(guān)明細表中列明。
4、申請書及明細表副本份數(shù) 應(yīng)按被申請人的人數(shù)提交。
性別
出生年月
民族
住址
聯(lián)系電話
勞動爭議_____委員會
勞動工傷仲裁申請書 篇10
申請人:________________,身份證號碼:________,聯(lián)系電話:________。
被申請人:________________住所地:________
法定代表人:________負責人:________電話:________
被申請人:________________,住所地:________
法定代表人:________電話:________
申請仲裁事項:
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由:
申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作,_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定,未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的.合法權(quán)益,請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
勞動仲裁委員會
申請人:________
勞動工傷仲裁申請書 篇11
申請人:_________,性別:____,出生日期:________年____月____日,職業(yè):____________,工作單位:_________________公司,_________編碼:______________,家庭地址:__________________________________________,身份證號碼:____________________________,手機號碼:______________,通訊地址:__________________________________________,電話:________________。
被申請人:________________公司,法定代表人:_________,注冊號:________________________,地址:__________________________________________,主要負責人:_________,職務(wù):_________,手機號碼:______________,郵編:______________,辦公地址:__________________________________________,電話:________________。
風險提示:
勞動爭議當事人應(yīng)當在勞動爭議_____時效范圍內(nèi)申請勞動_____,如果過了勞動爭議_____時效申請,合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請_____的時效期間為________年。_____時效期間從當事人知道或者應(yīng)當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出_____申請的,勞動_____委員會會駁回_____申請。
請求事項:
1、裁決被訴人繼續(xù)履行與申訴人之間的勞動合同。
2、裁決被訴人補發(fā)申訴人自其________年____月____日違法單方面解除勞動關(guān)系之日起至開始繼續(xù)履行《勞動合同》的工資。(以每月人民幣_________元計),并補繳社保和住房公積金。
3、裁決被訴人支付申訴人自其________年____月____日單方面解除勞動關(guān)系之日起至被訴人開始繼續(xù)履行《勞動合同》之日期間的工資(以每月人民幣_________元計)的____%的'補償金。
4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人簽訂勞動合同所應(yīng)該從________年____月____日起至_____結(jié)束之日向申訴人支付雙倍工資。(以每月人民幣_________元計)。
事實和理由:
________年____月____日,申訴人到被申訴人處上班,擔任被申訴人________經(jīng)理職位,根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認:月薪_________萬元,另每月報銷_________元手機費。________年____月____日,在沒有任何法定理由和提前通知的情況下,被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動合同關(guān)系,實際上,被申訴人也并未按照國家法律的規(guī)定為申訴人簽訂勞動合同,使申訴人的實際利益受到很大損失。為維護申訴人的合法權(quán)益,依據(jù)我國《勞動法》、《_____》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,申請勞動_____,希望能夠得到貴_____委員會的支持。
此致
___________區(qū)勞動爭議
_____委員會申請人:
________年____月____日
勞動工傷仲裁申請書 篇12
申請人:xxx,男,漢族,xx年xx月xx日生,身份證號:xxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號,聯(lián)系方式:xx
被申請人:xx市xx有限公司,住所地:xx市xx區(qū)xx路xx號,法定代表人:xxx
請求事項:
1、解除雙方的勞動關(guān)系;
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用,總計xx元(詳見賠償清單)。
事實與理由:
xx年xx月xx日,申請人與被申請人簽訂《勞動合同》,約定申請人在被申請人工廠從事xx工作,月工資為xx元,但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本,被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日,申請人在被申請人廠內(nèi)操作機床過程中,由于意外,導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后,申請人被送到xx人民醫(yī)院治療,經(jīng)診斷:右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后,申請人出院,xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書,建議申請人繼續(xù)治療一個月,休息兩個月。xx年xx月xx日,xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經(jīng)xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間,被申請人除了支付申請人xxx元的.醫(yī)療費外,其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用,被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。
綜上所述,申請人在被申請人處因工致殘,事實清楚,證據(jù)充分,被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此,為了維護自身權(quán)益,特向貴會申請仲裁,請貴會依法裁決。
此致
敬禮!
xx市人民法院
具狀人:xxx
xx年xx月xx日
勞動工傷仲裁申請書 篇13
申請人:劉,男,x年4月23日出生,漢族,住址:湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。
被申請人:物流有限公司
住所地:xx市xx區(qū)路號房
法定代表人:羅
仲裁請求:
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系,并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天70%147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月30%12個月10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月75%12個月10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由:
申請人劉于20xx年8月入職被申請人物流有限公司,工作崗位是搬運工,月工資為4500元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時,劉在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的.貨物堆上掉下,當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院xx院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。 由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用,被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天,住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療,加強營養(yǎng),需專人陪護。20xx年3月1日,申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日,申請人經(jīng)過xx市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,護理等級為四級,停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護自己的合法權(quán)益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,請求早日依法裁決。
此致
xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人:劉
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