蘇州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理院管理暫行辦法

　　導(dǎo)語：為了促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展，加強(qiáng)和規(guī)范社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理院的管理，制定本辦法。下面是小編收集的蘇州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理院管理暫行辦法，歡迎閱讀。

　　第一條　　為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范對社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理院的管理，根據(jù)《蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》(蘇州市人民政府令第102號)，特制定本辦法。

　　第二條　　本辦法所稱的定點(diǎn)護(hù)理院，是指已與統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，主要收治生活完全或大部分不能自理、長期臥床且需要接受醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)和晚期姑息治療的老年慢性傷病參保人員，為其提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、臨終關(guān)懷服務(wù)的護(hù)理院。

　　定點(diǎn)護(hù)理院收治符合以上條件的參保人員，社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以結(jié)付。

　　第三條　　護(hù)理院申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格應(yīng)具備以下條件：

　　(一)符合國家現(xiàn)行護(hù)理院設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)并持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《收費(fèi)許可證》。

　　(二)遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品管理的法律、法規(guī);執(zhí)行國家和省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的法規(guī)和政策。

　　(三)執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，建立與社會醫(yī)療保險(xiǎn)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備專門的管理人員和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。

　　(四)取得衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)并已正常開業(yè)一年以上。

　　(五)符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)設(shè)置規(guī)劃，護(hù)理院核定床位在100張以上。

　　(六)依法參加社會保險(xiǎn)，本單位工作人員應(yīng)保盡保，按時(shí)足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。

　　(七)財(cái)務(wù)管理制度健全、管理規(guī)范，具有藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存軟件管理系統(tǒng)。

　　(八)參加藥品及醫(yī)用耗材集中采購并執(zhí)行中標(biāo)價(jià)格。

　　第四條　　具備以上條件的護(hù)理院，可向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出醫(yī)保定點(diǎn)書面申請。申請時(shí)需提供以下材料：

　　(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

　　(二)工商營業(yè)執(zhí)照或民辦非企業(yè)單位證書等主體資格證明及復(fù)印件;

　　(三)收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

　　(四)醫(yī)療儀器設(shè)備清單;

　　(五)護(hù)理院工作人員花名冊、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)代碼名冊電子版;

　　(六)提交申請前一年度的業(yè)務(wù)收支情況;

　　(七)環(huán)保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)監(jiān)督檢查合格的證明材料;

　　(八)醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單;

　　(九)計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)管理、軟件維護(hù)的工程技術(shù)人員名單。

　　第五條　　統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)規(guī)劃，受理本統(tǒng)籌范圍內(nèi)護(hù)理院的定點(diǎn)申請;按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進(jìn)行篩選，依據(jù)條件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)收檢查，擬定定點(diǎn)名單;向社會公示后確認(rèn)定點(diǎn)資格，發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并向社會公布。

　　第六條　　社會保險(xiǎn)行政部門對定點(diǎn)護(hù)理院實(shí)行分級管理。護(hù)理院等級由低至高分為一級護(hù)理院、二級護(hù)理院、三級護(hù)理院。分級的主要依據(jù)為：護(hù)理院規(guī)模、床位數(shù)量、科室設(shè)置、人員配備、醫(yī)療儀器、服務(wù)品質(zhì)、社會評價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力等(見附件一)。根據(jù)護(hù)理院等級綜合考慮醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)護(hù)理院原則上應(yīng)當(dāng)為參保人員提供與其等級相對應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

　　第七條　　統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)護(hù)理院簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，約定各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的違約責(zé)任。簽訂協(xié)議有效期一般為兩年。協(xié)議到期前三個(gè)月內(nèi)，定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)及時(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請續(xù)簽。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議期滿仍未續(xù)簽，將暫停定點(diǎn)單位結(jié)算服務(wù)。

　　第八條　　統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)護(hù)理院實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。取得定點(diǎn)資格的護(hù)理院應(yīng)當(dāng)按照社會保險(xiǎn)信息管理部門的要求配置計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備經(jīng)培訓(xùn)合格、持證上崗、技能與社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)管理人員。

　　第九條　　統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)信息管理部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)護(hù)理院醫(yī)保軟件的變更、測試和驗(yàn)收。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，護(hù)理院與統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)(internet)相連;服務(wù)器ip地址一經(jīng)設(shè)定不得擅自修改，以保證醫(yī)保軟件的正常聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息管理部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)單位有病毒侵入或惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時(shí)，可以立即切斷該定點(diǎn)單位的網(wǎng)絡(luò)連接，并可結(jié)合考核予以處罰;情況嚴(yán)重的應(yīng)及時(shí)報(bào)警，由公安部門進(jìn)行處理。

　　第十條　　定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)當(dāng)按要求做好診療、藥品數(shù)據(jù)庫的對照工作，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時(shí)準(zhǔn)確地向統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等相關(guān)信息，嚴(yán)格執(zhí)行國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(icd-10)。

　　第十一條　　定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，明確一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作，配備專職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳并設(shè)置宣傳欄。

　　第十二條　　根據(jù)疾病的性質(zhì)、輕重程度、治療護(hù)理技術(shù)要求、輔助檢查所需醫(yī)療設(shè)備和疾病可能的轉(zhuǎn)歸，社會保險(xiǎn)行政部門把定點(diǎn)護(hù)理院收治范圍內(nèi)的疾病病種由輕至重分為一類、二類、三類(見附件二)。

　　第十三條　　定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)當(dāng)成立評估小組，設(shè)置評估場所，配備必要醫(yī)療設(shè)備器材。評估小組由一名分管業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，指定一名責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力好的副高職稱以上醫(yī)師任組長，一名護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師和一名相關(guān)科室(主治)醫(yī)師參加。評估小組名單報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　第十四條　　定點(diǎn)護(hù)理院在辦理參保人員入院手續(xù)前，應(yīng)當(dāng)對參保人員病情進(jìn)行評估并如實(shí)填寫《參保人員入院評估表》(見附件三)。評估內(nèi)容主要包括參保人員感知、認(rèn)知、思維判斷、行動(dòng)、生活自理各項(xiàng)能力及主要病史、本次入院主要�？魄闆r等。對不符合護(hù)理院收治條件的參保人員不得辦理住院手續(xù);對有住院指征、符合護(hù)理院收治范圍的參保人員，不得推諉。對擬收治入院的參保人員，應(yīng)當(dāng)在《參保人員入院評估表》上擬定醫(yī)療護(hù)理方案，包括護(hù)理等級、治療護(hù)理原則、主要藥物使用、康復(fù)計(jì)劃、進(jìn)一步輔助檢查、可能轉(zhuǎn)歸等。

　　定點(diǎn)護(hù)理院評估小組完成評估后，對照疾病分類，按護(hù)理院等級標(biāo)準(zhǔn)作出護(hù)理院收治或不收治的決定。原則上一級護(hù)理院對應(yīng)收治一類疾病患者，以此類推。超過本級護(hù)理院收治范圍時(shí)，由參保人員或其監(jiān)護(hù)人提出書面申請，評估小組書面說明情況并提出處置意見;上級護(hù)理院可以收治下級護(hù)理院收治范圍內(nèi)的參保人員。

　　第十五條　　定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)當(dāng)為參保人員提供安全、整潔、舒適的就醫(yī)環(huán)境，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理的服務(wù);在醒目處張掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(正本)、常用藥品及收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格;在診療護(hù)理過程中嚴(yán)格按醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程執(zhí)行，做到合理檢查、合理治療、合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十六條　定點(diǎn)護(hù)理院在收治參保人員時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對醫(yī)保就醫(yī)憑證。參保人員入住護(hù)理院后，定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)當(dāng)精心護(hù)理，按要求做好醫(yī)療護(hù)理記錄。對住院滿一個(gè)月的參保人員治療護(hù)理效果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行階段評價(jià)，并如實(shí)填寫《參保人員住院階段評價(jià)表》(見附件四)。對病情明顯好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定、符合出院條件的參保人員必須及時(shí)辦理出院手續(xù);對病情無明顯好轉(zhuǎn)或者加重的參保人員，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)治療護(hù)理，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)院，以免延誤救治。

　　參保人員連續(xù)住院期滿180天的，應(yīng)辦理住院結(jié)算。

　　第十七條　　評估、評價(jià)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確客觀。負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的院領(lǐng)導(dǎo)、評估小組組長、參加評估人員均需簽字以示負(fù)責(zé)。每次評估、評價(jià)資料應(yīng)當(dāng)一式兩份，病區(qū)留存一份，另一份由護(hù)理院分類、分期保管備查。

　　階段評價(jià)不能取代正常查房。

　　統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評估、評價(jià)工作管理檢查。

　　第十八條　　定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的處方和收費(fèi)票據(jù)，嚴(yán)格遵守藥品《處方管理辦法》的規(guī)定。參保人員出院時(shí)不得攜帶與本次住院病情無關(guān)的藥品，原則上不得攜帶針劑、檢查和治療項(xiàng)目出院;出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和醫(yī)囑中詳細(xì)記載。

　　第十九條　　定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《蘇州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付手冊》、《蘇州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍手冊》。

　　第二十條　　定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)尊重參保人員及其家屬對病情、醫(yī)療護(hù)理情況和就醫(yī)費(fèi)用的知情權(quán)，主動(dòng)為住院參保人員提供每日醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單。在使用自費(fèi)藥品、貴重藥品或開展自費(fèi)診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，非緊急情況下應(yīng)事先征得本人或家屬的同意。參保人員住院期間的所有醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用必須進(jìn)入住院費(fèi)用累計(jì)，持卡結(jié)付;不得掛名或分解住院。

　　第二十一條　　定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省的有關(guān)藥品和醫(yī)療收費(fèi)的政策和價(jià)格規(guī)定，不得擅立收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

　　第二十二條　　定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)加強(qiáng)對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進(jìn)銷存及效期實(shí)行計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理，健全藥品進(jìn)銷存臺賬，正規(guī)藥品進(jìn)貨渠道，藥品貯存應(yīng)符合溫度、濕度等條件要求，加強(qiáng)對藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員的用藥安全。

　　第二十三條　　統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點(diǎn)護(hù)理院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)，并對醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行費(fèi)用審核和日常監(jiān)督檢查。必要時(shí)可采取暗訪、拍攝、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。護(hù)理院應(yīng)積極配合，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供相關(guān)資料、財(cái)務(wù)賬目、票據(jù)及藥品進(jìn)、銷、存臺賬清單等。

　　第二十四條　　定點(diǎn)護(hù)理院必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的名義進(jìn)行任何商業(yè)廣告宣傳;不得以現(xiàn)金、禮券及商品和提供非物質(zhì)利益進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的推廣、促銷活動(dòng)。

　　第二十五條　　統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門對定點(diǎn)護(hù)理院的定點(diǎn)資格實(shí)行年度審核。定點(diǎn)護(hù)理院變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、所有制形式、地址、診療科目，需經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意并辦理變更手續(xù)后，向社會保險(xiǎn)行政部門報(bào)告，社會保險(xiǎn)行政部門在對其變更內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核后，符合定點(diǎn)要求的，保留其定點(diǎn)服務(wù)資格;未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核同意并辦理變更手續(xù)的，暫不核(換)發(fā)定點(diǎn)資格證書，并暫停定點(diǎn)資格。自主變更機(jī)構(gòu)法人、名稱、地址的，視作自動(dòng)放棄定點(diǎn)資格。

　　第二十六條　　實(shí)行護(hù)理院醫(yī)保定點(diǎn)退出機(jī)制。定點(diǎn)護(hù)理院發(fā)生《蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》第十章所列違規(guī)行為之一或違反雙方協(xié)議內(nèi)容，社會保險(xiǎn)主管部門應(yīng)扣回醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付的違規(guī)費(fèi)用;視情節(jié)給予通報(bào)批評、警告、降級、暫停定點(diǎn)護(hù)理院醫(yī)療結(jié)算。對違法違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重或本年度內(nèi)第二次被處以暫停定點(diǎn)處罰的，社會保險(xiǎn)行政部門取消其定點(diǎn)資格。因違法違規(guī)被取消定點(diǎn)資格的護(hù)理院，證、牌由原頒發(fā)機(jī)構(gòu)予以收回，不得再申請醫(yī)保定點(diǎn)。被衛(wèi)生、民政等行政部門處罰取消資質(zhì)的，同時(shí)取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

　　第二十七條　　市社會保險(xiǎn)行政部門及授權(quán)的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點(diǎn)護(hù)理院進(jìn)行行政執(zhí)法檢查。結(jié)合日�？己�，對各項(xiàng)制度健全、服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用使用控制合理、參保人員和社會滿意度高的定點(diǎn)護(hù)理院及醫(yī)療保險(xiǎn)管理先進(jìn)個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì);對檢查考核成績較差的定點(diǎn)護(hù)理院和有關(guān)個(gè)人進(jìn)行批評，必要時(shí)將按規(guī)定予以處罰;對因騙保造成社會保險(xiǎn)基金損失等違法情節(jié)嚴(yán)重的，提交公安部門和法院依法追究相關(guān)當(dāng)事人刑事責(zé)任。

　　第二十八條　　本辦法未及事宜按現(xiàn)行政策法規(guī)執(zhí)行。

　　第二十九條　　本辦法自2012年1月1日起執(zhí)行。各縣級市可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，參照本辦法執(zhí)行。

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