北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級分類管理辦法

時間：2024-08-23 22:33:48 辦法我要投稿

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　　導語：為了加強我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的管理，調動定點醫(yī)療機構自我約束、自我管理的積極性，制定本辦法。下面是小編收集的北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級分類管理辦法，歡迎閱讀。

　　一、劃分A、B類原則

　　每年度根據(jù)日�？己�、費用控制、聯(lián)審互查及綜合管理情況等四方面十余項考核指標，對定點醫(yī)療機構進行量化評價，并根據(jù)評價結果將定點醫(yī)療機構劃分為A、B兩類。

　　(一)日常考核情況

　　1、根據(jù)北京市醫(yī)療保險事務管理中心(以下簡稱“市醫(yī)保中心”)《關于加強對北京市定點醫(yī)療機構日常管理及考核的通知》(京醫(yī)保發(fā)[2003]14號)精神，由市、區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對參保人員報銷的門診費用及定點醫(yī)療機構申報的住院費用進行審核打分，匯總累計。

　　2、定點醫(yī)療機構承擔的醫(yī)療保險工作量。

　　(二)費用控制情況

　　定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險住院次均費用、平均住院天數(shù)、日均費用、藥品費用占總費用的.比例、自費費用占總費用的比例、住院次均費用與去年同比增長率等項目與同級同類定點醫(yī)療機構比較并進行量化考核。

　　(三)聯(lián)審互查情況

　　從門診就醫(yī)管理、住院就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)管理、物價收費管理等方面綜合評價定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理工作。

　　(四)綜合管理情況

　　各定點醫(yī)療機構公費醫(yī)療、工傷、生育保險等綜合管理情況。

　　考核項目及各項指標所占比重，根據(jù)年度管理重點適時調整。

　　二、A類定點醫(yī)療機構管理辦法

　　按照以上劃分原則，上年度考核評比中成績突出的定點醫(yī)療機構(含原A類定點醫(yī)療機構)，可按照自愿申報的原則申報A類定點醫(yī)療機構。

　　(一)申報、審批流程

　　1、符合申報條件的定點醫(yī)療機構于每年3月底前向區(qū)、縣醫(yī)療保險管理部門提出申報A類定點醫(yī)療機構書面申請，并對本院上一年度醫(yī)療保險管理情況及費用進行分析，同時根據(jù)市醫(yī)保中心公布的指標控制體系提出本年度費用控制指標及措施。

　　2、區(qū)、縣醫(yī)療保險管理部門接到申請材料后，就定點醫(yī)療機構上年度平均住院日、住院次均費用、自費比例等指標完成情況及定點醫(yī)療機構承諾的本年度各項費用控制指標、落實費用控制指標擬采取措施的申報材料進行綜合分析后，將符合A類條件的定點醫(yī)療機構于5個工作日內報市醫(yī)保中心。

　　3、市醫(yī)保中心收到各區(qū)、縣醫(yī)療保險管理部門上報的材料后進行復審，每年4月向社會公布本年度A類定點醫(yī)療機構名單。并與A類定點醫(yī)療機構簽訂《A類定點醫(yī)療機構補充協(xié)議書》。

　　(二)管理辦法

　　醫(yī)療保險管理部門對A類定點醫(yī)療機構采取嚴格要求、重點幫助，并在政策上予以傾斜的管理辦法，促使A類定點醫(yī)療機構不斷提高自我約束，自我管理水平。

　　1、對A類定點醫(yī)療機構的要求

　　(1)嚴格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定，加強對醫(yī)務人員醫(yī)療保險政策法規(guī)的宣傳及培訓。

　　(2)能夠完成《A類定點醫(yī)療機構補充協(xié)議書》中各項費用指標，自覺控制醫(yī)療費用，定期對本院醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用指標進行分析，針對存在問題采取措施，加強管理。

　　(3)建立規(guī)范的醫(yī)療保險費用監(jiān)督管理機制，對申報的醫(yī)療費用嚴格把關，減少不合理醫(yī)療費用支出。

　　(4)積極配合醫(yī)療保險管理部門做好醫(yī)療保險管理工作。

　　2、A類定點醫(yī)療機構可享受的相關政策

　　為鼓勵定點醫(yī)療機構加強自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，爭創(chuàng)A類定點醫(yī)療機構，對確定為A類的定點醫(yī)療機構可以享受下列政策：

　　(1)通過新聞媒體及勞動保障網(wǎng)絡向社會宣傳A類定點醫(yī)療機構特色科室、醫(yī)療專長。

　　(2)市醫(yī)保中心協(xié)助定點醫(yī)療機構進行藥品、診療項目、服務設施范圍三大目錄庫維護。

　　(3)定點醫(yī)療機構在申報費用時免報《北京市醫(yī)療保險費用結算單(二)》;每月上報一次《至至醫(yī)院住院費用清單》和《北京市醫(yī)療保險住院費用申報結算明細表》及《出院記錄》。

　　(4)對定點醫(yī)療機構申報的特色科室、重點學科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價格合理的院內制劑、新項目、新技術給予優(yōu)先審批。

　　(5)北京市基本醫(yī)療保險參保人員可以直接到A類定點醫(yī)療機構就醫(yī)，不受個人選定的定點醫(yī)療機構限制。

　　3、對A類定點醫(yī)療機構的管理

　　(1)費用審核方式

　　對A類定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用逐步實行“免審抽查”的審核辦法，即由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構申報的`醫(yī)療費用，按原職責分工進行網(wǎng)絡審核，免審病歷，并根據(jù)審核結果結算支付。

　　市醫(yī)保中心組織區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每季度對定點醫(yī)療機構住院費用進行抽查。抽查過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)實際審核情況追回，并在日常考核中加倍扣分。

　　(2)罰則

　　定點醫(yī)療機構如存在下列行為之一的，取消A類定點醫(yī)療機構資格：

　　第一，在物價、衛(wèi)生行政部門等組織的各種檢查中存在惡意違規(guī)情況，或因惡意違規(guī)問題被媒體曝光經(jīng)查屬實的。

　　第二，被群眾舉報有惡意違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定或協(xié)議書規(guī)定的行為，經(jīng)查屬實的。

　　第三，連續(xù)兩年未完成A類定點醫(yī)療機構補充協(xié)議中控制指標的。

　　凡被取消A類資格的定點醫(yī)療機構，享受的相關政策一并取消，執(zhí)行B類的管理辦法。

　　三、B類定點醫(yī)療機構管理辦法

　　B類定點醫(yī)療機構保持原有自查和檢查相結合的管理辦法。對管理規(guī)范、費用控制較好的定點醫(yī)療機構逐步改變審核方式，變普查為抽查;對日�？己烁黜椫笜伺琶^后、各項費用指標較高、醫(yī)療保險管理工作較差的定點醫(yī)療機構確定為管理重點，加大監(jiān)督檢查力度，促使定點醫(yī)療機構提高管理水平。

　　(一)對B類定點醫(yī)療機構的要求

　　1、嚴格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定和《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》條款。

　　2、加強對醫(yī)務人員醫(yī)療保險政策法規(guī)的宣傳及培訓。

　　3、根據(jù)醫(yī)療保險有關規(guī)定，定期核查藥品、診療項目、服務設施范圍三大目錄維護的準確性。

　　4、逐步建立規(guī)范的`醫(yī)療保險監(jiān)督管理機制，醫(yī)療保險辦公室要定期對本院費用發(fā)生情況進行分析，對次均費用較高、發(fā)生問題較多、管理不規(guī)范的科室制定具體管理措施，進行重點管理。

　　5、積極配合醫(yī)療保險管理部門做好醫(yī)療保險管理工作，自覺控制醫(yī)療費用支出。

　　6、認真學習A類定點醫(yī)療機構先進管理辦法及經(jīng)驗，爭創(chuàng)A類定點醫(yī)療機構。

　　(二)對B類定點醫(yī)療機構的管理

　　1、費用審核方式

　　市、區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)各自職責，保持現(xiàn)有審核結算辦法。

　　2、管理辦法

　　定點醫(yī)療機構有下列情況之一的，市、區(qū)、縣醫(yī)療保險管理部門根據(jù)實際情況列入管理重點，采取明查或暗訪等形式進行重點監(jiān)督檢查：