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徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法
導語：參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風險。下面是小編收集的徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法，歡迎閱讀。
第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的結(jié)算關(guān)系，根據(jù)勞動和社會保障部、財政部、國家經(jīng)濟貿(mào)易委員會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》(勞社部發(fā)[1999]23號)，以及《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(徐政發(fā)[2000]128號)，制定本暫行辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用全部納入結(jié)算范圍，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接結(jié)算。
第三條 基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金組成。個人帳戶資金主要用于支付門診醫(yī)療費用、定點零售藥店外配購藥費用、起付標準以下的醫(yī)療費用和屬于基本醫(yī)療保險支付范圍應由個人按比例自付的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用和門診部門慢性疾病、家庭病床的醫(yī)療費用。
第四條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算按照“總量控制，定額管理，高額補助，病種結(jié)算，動態(tài)調(diào)整，質(zhì)量考核，年終決算”的原則辦理。
第五條 總量控制統(tǒng)籌基金實收量預留10%作為綜合調(diào)節(jié)獎勵基金(其中的9%用于綜合調(diào)節(jié)，1%用于獎勵)，90%作為預算支出總量。將預算支出總量劃分為4個板塊：
一、77%用于支付在市內(nèi)住院(包括住院綜合治療定額結(jié)算和單病種費用定額結(jié)算，下同)和市外轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用的預算支出總量，以下稱住院板塊;
二、18%用于支付市內(nèi)和異地安置人員的門診部分慢性疾病醫(yī)療費用的預算支出總量，以下稱門慢板塊;
三、3%用于支付家庭病床醫(yī)療費用的預算支出總量，以下稱家庭病床板塊;
四、2%用于支付住外人員，臨時外出人員異地住院以及發(fā)生在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救住院醫(yī)療費用的預算支出總量，以下稱異地住院板塊。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按就醫(yī)季節(jié)分布以及不同類別和級別定點醫(yī)療機構(gòu)具體情況，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的月、年度費用預算總量。
月、年度費用結(jié)算不得超過月、年度費用預算總量。
第六條 定額管理不同類別和級別定點醫(yī)療機構(gòu)按不同定額控制指標結(jié)算。定額控制指標主要包括費用定額控制指標和服務量定額控制指標。
一、費用定額控制指標：
(一)綜合治療的住院病人，統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金和人均住院總費用作為費用定額控制指標。
(二)單病種住院費用控制指標，包括按病種確定統(tǒng)籌基金支付定額指標、起付標準和個人分段自付比例。
(三)家庭病床費用定額控制指標，包括各級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準、自付比例、日均統(tǒng)籌基金支付額和一次最長入住時間等指標。
(四)確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的人均總費用(包括住院、家庭病床、門診慢性疾病治療)中由參保人員個人支付的總費用比例，以及基本醫(yī)療保險支付范圍外醫(yī)療費用比例。
二、服務量定額控制指標，包括各定點醫(yī)療機構(gòu)全年和各月的出院病人數(shù)(含綜合治療、單病種費用結(jié)算的出院病人數(shù))、家庭病床病人數(shù)、市外轉(zhuǎn)院病人數(shù)等。
第七條 動態(tài)調(diào)整每年度初，以上年度上述各定額控制指標實際發(fā)生值為基數(shù)，結(jié)合當年可籌集的基本醫(yī)療保險基金額、以往的有關(guān)資料、政策性醫(yī)療成本增減等因素，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對各板塊資金比例和各定額控制指標進行相應調(diào)整并公布。
第八條 月度結(jié)算每月5日前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)當月控制指標，先行撥付住院板塊和家庭病床板塊資金的40%。
月度結(jié)算時，服務量定額和費用定額未超該院控制指標的，按實結(jié)算;超出的部分，暫不予結(jié)算。各板塊資金原則上不相互擠占。
各定點醫(yī)療機構(gòu)應在每月5日前，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算;在服務量定額和費用定額未超該院控制指標的前提下，對統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按該定點醫(yī)療機構(gòu)申報金額先予撥付，審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用在下月度結(jié)算時扣除;違規(guī)費用中屬于應返還參保人員個人的費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接返還該參保人員;對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費用的病人，按有關(guān)規(guī)定時限審核后予以撥付。
單病種費用月度一次結(jié)清，低于控制指標的不扣，超出控制指標的不補。
第九條 高額補助住院病人統(tǒng)籌基金最高支付限額以下費用中，發(fā)生一次性基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)高額費用的特殊病種和特殊診治項目，在年終結(jié)算統(tǒng)籌基金有結(jié)余的情況下，對未與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算部分給予一次性補助。一次性高額費用的特殊病種和特殊診治項目，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況，每年初確定并公布。發(fā)生特殊病種和特殊診治項目時，由定點醫(yī)療機構(gòu)及時書面報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu);年終由定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的要求遞交匯總表、明細清單等有關(guān)資料;醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在審核確認的基礎(chǔ)上確定補助比例，對該定點醫(yī)療機構(gòu)給予一次性補助。
第十條 年終決算年終決算時，異地住院板塊預算支出總量資金不足時，先從預留的綜合調(diào)節(jié)獎勵基金(用于綜合調(diào)節(jié)的部分，下同)中解決。預留的綜合調(diào)節(jié)獎勵基金年末余額和各板塊月度結(jié)算余額之和，作為年終決算資金。
在年終決算資金有結(jié)余的前提下，先結(jié)算月度暫不予結(jié)算的服務量總量控制指標超出的部分：服務量總量控制指標超出的部分費用定額指標/年終決算資金，小于或等于1時按實結(jié)算;大于1時按其比例結(jié)算。
年終決算資金仍有結(jié)余，再按費用定額指標結(jié)算，低于年控制總量5%以內(nèi)的部分，按30%比例償付;超出年控制總量5%以內(nèi)的部分，按30%比例結(jié)算;超出或低于年控制總量5%以上的費用不予結(jié)算。最后結(jié)算高額補助和門慢板塊。
參保人員住院醫(yī)療費用、家庭病床醫(yī)療費用中，個人支付的總費用比例和基本醫(yī)療保險支付范圍外醫(yī)療費用比例超過規(guī)定的部分，從醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的統(tǒng)籌基金中扣除，并入次年的綜合調(diào)節(jié)獎勵基金。
各定點醫(yī)療機構(gòu)于次年元月10日前，將所需資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，2個月內(nèi)將年終結(jié)算資金按規(guī)定撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu)。
第十一條 門急診搶救以及門急診留院觀察轉(zhuǎn)入住院的病人，其醫(yī)療費用與住院費用合并計算，按住院規(guī)定結(jié)算。門急診搶救無效死亡的病人除享受住院待遇外，且不支付起付標準費用。
第十二條 轉(zhuǎn)院病人
一、住院病人市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)出按0.5出院人次定額計算，轉(zhuǎn)入醫(yī)院按1.0出院人次定額計算。
二、門診或住院病人轉(zhuǎn)外地住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院：門診病人按1.0出院人次、住院病人連同在本院發(fā)生的住院醫(yī)療費用一并按2.0出院人次定額計算;在外地住院發(fā)生的按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的費用連同在本院發(fā)生的醫(yī)療費用，超出以上定額部分(不含統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各承擔一半。
第十三條 “二次住院”(急癥搶救病人除外)發(fā)生在同一醫(yī)院的，合并按1.0出院人次定額計算;發(fā)生在不同醫(yī)院的，首次收治的醫(yī)院按0.5出院人次定額計算，二次收治的醫(yī)院按1.0出院人次定額計算。
第十四條 參保人員使用個人帳戶資金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店劃扣，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、家庭病床治療，以及門診特定項目患者治療發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)予以記帳，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;屬于個人自付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員按實收取。
第十五條 在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付額累計計算。參保人員一次住院跨年度的，個人待遇按入院年度連續(xù)計算;出院后再次入院的，個人待遇重新計算。
第十六條 建立、健全費用審核制度，加強費用審核，包括定點醫(yī)療機構(gòu)的預審和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的復審。各定點醫(yī)療機構(gòu)應將下列資料經(jīng)本單位預審后報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復審：
一、參保人員在本院發(fā)生的醫(yī)療費用，以及轉(zhuǎn)外地住院醫(yī)療費用結(jié)算匯總表、結(jié)算表和支付憑證，計算機數(shù)據(jù)、報表數(shù)據(jù)和支付憑證數(shù)據(jù)三者必須一致;
二、經(jīng)患者或其代理人簽字認可的明細結(jié)帳清單;
三、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定調(diào)用的醫(yī)療文件、有效票據(jù)和有關(guān)資料等。
第十七條 質(zhì)量考核月度結(jié)算、年終決算均按90%撥付，其余留作保證金，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按服務質(zhì)量考核辦法進行質(zhì)量考核。根據(jù)考核成績次年3月10日前撥付考核保證金，其結(jié)余的資金建立獎勵基金。
第十八條 本暫行辦法由市勞動保障行政部門負責解釋，自2002年4月1日起施行。
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