慢病管理方案

　　為了確保事情或工作能無誤進(jìn)行，時常需要預(yù)先開展方案準(zhǔn)備工作，方案是闡明行動的時間，地點，目的，預(yù)期效果，預(yù)算及方法等的書面計劃。方案的格式和要求是什么樣的呢？下面是小編為大家整理的慢病管理方案，希望對大家有所幫助。

慢病管理方案1

　　根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》為做好慢性�。ǜ哐獕骸�2型糖尿�。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特制定本方案。

　　一、項目目標(biāo)

　　（一）應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平，實現(xiàn)關(guān)口前移、重心下移的策略。

　�。ǘ�）掌握個體和人群高血壓、2型糖尿病狀況。

　�。ㄈ�）對轄區(qū)內(nèi)高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。

　�。ㄋ模┰趯�業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下，對高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。

　　二、服務(wù)對象

　　轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。

　　三、服務(wù)內(nèi)容

　�。ㄒ唬└哐獕汗芾�

　　1．高血壓篩查。

　�。�1）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。

　�。�2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到

　　慢病的管理

　　上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

　�。�3）建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

　　2．對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　（1）測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪其轉(zhuǎn)診情況。

　�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。

　�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　�。�4）詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　�。�6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。

　�、賹ρ獕嚎刂茲M意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。

　�、趯Φ谝淮纬霈F(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。

　　慢病的管理

　�、蹖�連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�7）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

　　3．高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　�。ǘ�）２型糖尿病管理 1．２型糖尿病篩查

　　對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

　　2．對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要提供每年至少4次的面對面隨訪。

　�。�1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、

　　慢病的.管理

　　皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。

　�。�4）詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　�。�6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)。

　�、賹ρ�糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

　　②對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。

　�、蹖�連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�7）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

　　慢病的管理

　　3．2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　　四、服務(wù)流程

　�。ㄒ唬└哐獕汗芾� 1．高血壓篩查流程圖

　　慢病的管理

　　五、組織實施

　�。ㄒ唬┞氊�(zé)分工

　　慢病的管理

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實施單位，要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范各項工作，并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。

　�。ǘ�）實施要求

　　1．高血壓和2型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

　　2．、隨訪管理包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

　　3．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓和2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓和2型糖尿病患者的患病情況。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。

　　4．積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù) 5．加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)。 6．每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 附表：1.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

　　2.2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

　　周集鄉(xiāng)衛(wèi)生院

　　慢病的管理

　　附表1：

　　高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

　　慢病的管理

　　填表說明

　　1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。

　　2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m），如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌�”一欄。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。 3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。

　　日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。

　　日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。

　　運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。

　　攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。

　　心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。

　　遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。 4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。 5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。

　　6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。

　　7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字�！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。

　　8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。

　　9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。

　　10．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

　　慢病的管理

　　附表2

　　2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

　　慢病的管理

　　填表說明

　　1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。

　　2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m）。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌�”一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。

　　3．生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。

　　日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。

　　日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。

　　運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。

　　主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。

　　心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。

　　遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。

　　4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。

　　5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。

　　6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。

　　7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。

　　8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字�！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患者。

　　9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量。

　　10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。

　　11．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

慢病管理方案2

　　一、不同年齡段[血糖標(biāo)準(zhǔn)值]

　　首先，糖尿病友要清楚知道不同年齡段所要求的想“血糖標(biāo)準(zhǔn)”，并做到勤監(jiān)測、勤管理，不能放松懈怠。

　　先說60歲以前群體，應(yīng)達(dá)到空腹小于5.6、餐后小于7.8，60歲-80歲，空腹小于7、餐后小于11，80歲及以上老人可放寬標(biāo)準(zhǔn)，但也應(yīng)空腹小于8、餐后小于12。

　　雖說醫(yī)學(xué)上沒有規(guī)定必須給糖尿病做年齡分級管理，但是隨著人的年齡增加，血糖水平的不穩(wěn)定幾乎是必然趨勢，因此應(yīng)該對高年齡群體做一定放寬處理。

　　注意：若餐后血糖值居高不下，接近20或25，要盡快就醫(yī)，這個時候發(fā)生酮中毒幾率非常之高！酮中毒會導(dǎo)致糖尿病友突然昏厥，若暈倒后身邊沒人，死亡風(fēng)險極大！

　　二、日常飲食、運動管理

　　2.1 飲食要求

　　對于糖尿病友，關(guān)于飲食方面不要追求“食物品種”，正確的思路是“數(shù)量重于品種”。

　　比如說，你選擇吃紅薯、糙米、南瓜等代替主食，但量卻很大，那么它不會對你的血糖水平下降有太大幫助，因為當(dāng)數(shù)量上升時，即使是低糖食品，糖也會大量累積，和吃細(xì)糧沒有區(qū)別。

　　因此，對于正常人群來講，主食（米、面、饅頭等）一天應(yīng)在6-7兩左右，糖尿病友如果不干體力活，則也保持6-7兩左右，如果是體力勞動的糖尿病友，最多吃到8兩！

　　你可能會說，我還要干活，8兩怎么夠？但是你要分清楚是一時的工作重要，還是自己的生命重要！

　　注意：以上說的主食重量，是指“生食”，就是生米或生面的重量。

　　2.2 運動管理

　　糖尿病友一定要堅持運動，即使是瘦子，也要運動。

　　對于胖子來講，絕大多數(shù)的糖尿病都屬于“富貴型糖尿病”，其實就是吃出來的，平時的肥甘厚膩、超量飲食，所以，減肥首當(dāng)其中，在控制飲食的基礎(chǔ)上，做到每天運動1小時左右，多有氧運動，如走路、游泳、爬山等，最好不要空腹進(jìn)行，因為此時體內(nèi)糖分少，可能引起低血糖情況，對于糖尿病人來講，低血糖比高血糖更可怕，低血糖一次，就可能奪走生命！

　　對于瘦子來講，多為“經(jīng)典型糖尿病”，就是吃得多、喝得多、尿得多、體重下降，但也要運動，這個運動并非為減肥，而是消耗體內(nèi)多余的糖分，用來降低血糖，運動方式一樣，多有氧運動，同樣不要空腹進(jìn)行。

　　注意：運動，并不要求每天一定要走多少步、跑多少公里，更多的是把運動培養(yǎng)成一種意識，讓自己常常處于一種“累”的狀態(tài)，比如說在家的時候，能站著就別坐著，出門的時候能騎車就不要坐車或開車，通過生活中的細(xì)節(jié)提高運動頻率，消耗多余糖分，養(yǎng)成這種運動習(xí)慣和意識，對血糖控制更加有利！

　　三、西藥用藥指導(dǎo)

　　對于中國人、糖尿病管理來講，首選藥物即二甲雙胍，這是個好藥，無可厚非。

　　咱們中國人的體質(zhì)來說，一般需要每天吃到3片，才能達(dá)到良好的降糖作用，同時二甲雙胍還會抑制食欲，對肥胖的'糖尿病友是很合適的，但由于體質(zhì)不同，醫(yī)生會囑咐你用藥數(shù)量，遵醫(yī)囑就行，比如說胃部不好的糖尿病友來講，吃2片或3片根本受不了，這個時候考慮換其他藥物。

　　另外則是磺脲類藥物，如格列美脲、格列齊特、格列本脲、格列喹酮等，它主要作用是增加胰島素水平，適合二型糖尿病患者，一型禁用，肝腎功能不全禁用。由于種類較多，具體遵醫(yī)囑即可。

　　其他的西藥，還有格列類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、胰島素等等，每一種的適用人群和適應(yīng)癥都有差異，不能擅自使用。

　　注意：切記3個字，遵醫(yī)囑、遵醫(yī)囑、遵醫(yī)囑！

　　四：中醫(yī)干預(yù)調(diào)理方案

　　前面說，糖尿病在中醫(yī)里稱為“消渴癥”，但消渴癥不能涵蓋所有糖尿病，為啥呢？

　　先說糖尿病前期患者，前期他根本沒有感覺，沒有多吃多喝多尿體重下降，你怎么說人家是消渴癥？中醫(yī)講“辨癥治療”，沒有癥狀你就不能這樣去辯，所以，不要輕易給糖尿病人下定論說就是消渴癥。

　　于我個人臨床經(jīng)驗來看，糖尿病前期達(dá)不到“津液虧損”的地步，而往下發(fā)展則是津液虧損，津液是哪里負(fù)責(zé)？

　　我們講，脾胃是后天之本，脾才是運化津液的關(guān)鍵！肺是管津液疏布！所以，對于前期，甚至中期糖尿病友來說，我的建議是“先調(diào)脾胃功能，補虧補虛次之”，首先讓體內(nèi)津液運化代謝回歸正常，那么血糖大概率會得到改善。

　　常用的中藥如焦三仙、左金丸、六神曲等等，具體藥方，根據(jù)大家癥狀不同而定，中醫(yī)用藥精髓就在于“一人一方”，我常用方劑有很多，但不適用于所有人，具體情況還需具體分析，如果你有此類問題，可以辯癥后給出建議。

　　平時來講，可以通過飲食來改善脾胃功能。

　　首先，對于牛奶、水果、涼水、冰啤酒、肥甘厚膩等涼性、寒性、油膩的東西，不要多吃，甚至做到不吃，因為寒涼賞脾胃嘛，本來糖尿病友的脾胃功能已經(jīng)很差了，不要雪上加霜。

　　其次，五谷雜糧、苦瓜、桑葉、洋蔥、香菇、柚子等，可以作為日常飲食去吃，但記住上面提到過的“數(shù)量重于品種”，不要多吃，秉承主食最多8兩、一頓飯七八分飽即可，

　　關(guān)于豆制品是否能吃的問題，臨床上不建議腎功能有問題的糖尿病友吃豆制品。

慢病管理方案3

　　一、總體要求

　　1、根據(jù)相關(guān)工作要求，認(rèn)真制定年度工作計劃，定期召開例會，組織相關(guān)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行交流，匯報每個階段慢性病患者自我管理小組工作開展的情況。

　　2、慢性病自我管理小組活動形式可以采取互動交流或座談方式等靈活多樣的方式，激發(fā)組員參與的主動性和積極性。

　　3、每次活動后做好活動登記，資料發(fā)放、問卷調(diào)查、影像資料等收集、整理工作。健康之家懸掛橫幅(xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病患者自我管理小組培訓(xùn)室)，組員佩帶胸卡(xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病自我管理小組XXXX)。

　　4、每期活動情況要及時總結(jié)，及時上報。

　　二、工作內(nèi)容：

　　慢性病自我管理小組以組員互助的方式，進(jìn)行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等，達(dá)到積極倡導(dǎo)和促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)。

　　三、工作目標(biāo)：

　　1、讓慢病患者互相面對面進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會，提高慢病患者的自我管理，提高對慢病得認(rèn)識和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　2、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進(jìn)，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　四、基本要求：

　　1、每小組活動人數(shù)為8-10名患者，年齡35—70歲；

　　2、在參加者中確定組長和副組長各1名，各由一名經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生和一名健康指導(dǎo)員承擔(dān)(健康指導(dǎo)員主要由退休的教師、醫(yī)生、干部或其他職業(yè)的'普通居民等慢性病患者擔(dān)任)；組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能；

　　3、選擇基本固定的活動場所，面積約20—50平方米；

　　4、活動場基本的配置(黑板、筆、血壓計、體重稱、腰圍尺、仿真食品量化模型、健康宣傳資料、調(diào)查表、學(xué)員卡、椅子等)；

　　5、有針對性地擬定活動內(nèi)容、形式；

　　6、活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)；

　　7、小組活動中進(jìn)行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價

　　四、實施步驟：

　　1、社區(qū)動員

　　由社區(qū)居委會健康指導(dǎo)員負(fù)責(zé)組織。

　　(1)在社區(qū)居委會張貼海報、發(fā)放慢性病宣傳單或邀請信，營造居民對慢性病的關(guān)注氛圍

　　(2)通過門診就診時口頭宣傳、動員；

　　(3)接受培訓(xùn)報名，確定培訓(xùn)人員、地點、時間。

　　2、健康教育和技能培訓(xùn)

　　(1)課程安排：每一期為6節(jié)課，每周1課，每節(jié)課約1小時半左右，每期約8-10人，連續(xù)6周完成。授課內(nèi)容可參考《健康自我活動指南》、《慢性病自我管理組長手冊》等。

　　(2)授課過程：采取小組座談交流形式、強調(diào)共同參與和討論、小組長示范、互相支持等成人教育方法的授課方法及過程。

　　五、實施過程

　　1、制定小組活動計劃和個人健康計劃

　　2、提供針對性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)

　　3、負(fù)責(zé)小組活動信息資料的收集、總結(jié)和評估。

　　六、附表

　　附件1：參加社區(qū)“慢性病自我管理小組”的邀請信。

慢病管理方案4

　　為進(jìn)一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目》（20xx版）服務(wù)要求，結(jié)合我市實際情況，制定本實施方案。

　　一、項目目標(biāo)

　�。ㄒ唬┛偰繕�(biāo)：

　　通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的.慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　�。ǘ�）年度目標(biāo)：

　　1、逐步建全慢性病患者信息，各團(tuán)隊要及時對慢病資料進(jìn)行整理、更新；

　　2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達(dá)到首診測血壓100%），加強轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率；

　　3、對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔；

　�、賹υ�發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料；

　�、诿磕赀M(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進(jìn)行粗測判斷。

　　4、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。

　　二、建檔和健康管理目標(biāo)

　　1、高血壓：

　　1）高血壓患者健康管理率≥50%

　　2）高血壓規(guī)范管理率≥90%

　　規(guī)范要求：

　　①檔案記錄（面訪4次）

　�、隗w檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）

　�、垭娫拸�(fù)核一致率≥80%

　　3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：

　　2、糖尿�。�

　　1）糖尿病患者健康管理率≥40%

　　2）患者規(guī)范管理率≥90%

　　規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：

　�、贆n案記錄（至少4次面訪）

　　②體檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）

　　③電話復(fù)核一致率≥80%

　　3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）

　　具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：

　　3、患有慢病的低保人群：低保人群建檔率≥95%

　　三、具體實施方法

　　1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，統(tǒng)一進(jìn)行管理及維護(hù)，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統(tǒng)一匯總和篩查；

　　2、截止20xx年6月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。

　　3、由全科醫(yī)生團(tuán)隊每日下沉社區(qū)進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團(tuán)隊安排人員實施動態(tài)管理及維護(hù)。

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