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醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案
為了確保事情或工作有序有效開展，時常需要預先開展方案準備工作，方案是書面計劃，是具體行動實施辦法細則，步驟等。那么問題來了，方案應該怎么寫？以下是小編整理的醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案1
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的'醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
�、挪v書寫制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
�、侨夅t(yī)師負責制及查房制度
�、刃g前討論及手術審批制度
⑸醫(yī)囑制度
�、蕰\制度
�、酥蛋嗉啊贫�
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�
⑾業(yè)務學習制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
(2)、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。
(3)、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
(4)、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改
進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
(2)、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
(4)、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。
制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。
醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案2
醫(yī)院病案質量管理方案
病案系所有醫(yī)療護理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫(yī)務人員醫(yī)療活動的真實記錄，也是醫(yī)療、教學與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關鍵證據之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險、新農合報銷和有關理賠方面的的重要憑據和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據。病案質量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實、醫(yī)療技術和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質量，是醫(yī)院進行醫(yī)療質量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認真抓好病案書寫質量，能有力促進醫(yī)院醫(yī)療服務整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來重視病案書寫質量，并制訂如下管理方案。
一、強化病案質量管理委員會職能
負責研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)病案質量或管理工作問題，提出改進和處理意見，報院首長批準后組織實施。
二、病案質量實行三級監(jiān)控制度
1、自查：經治醫(yī)師認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，認真對照規(guī)范要求進行自查。
2、科查：上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的病案進行審修、指導，并逐級簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學及對病案首頁簽名時，應逐級檢查病案書寫質量。各科室應每月召開病案質量分析會，重點對危重癥、疑難病、重大手術、療效差、住院時間長的病例進行分析討論，并及時召開死亡病例討論會。
3、院查：醫(yī)務處定期不定期組織對在院病例進行抽機抽查和點評。醫(yī)院質控小組定期對歸檔病案進行抽查和評分。病案質量管理委員會負責終末質控。每年醫(yī)務處會同質控室、病案質量管理委員會，組織舉辦1-2次病案評展。
三、病案書寫堅持從嚴要求
1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報告單按制式報告單格式書寫。
2、各級醫(yī)務人員要養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態(tài)度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。
四、病案質量評定實行單項否決制
對影響病案質量的重要環(huán)節(jié)和項目實行單項否決制。
�。ㄒ唬┓泊嬖谝韵轮饕毕葜徽撸v質量直接降為乙級
1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。
2、首次病程記錄無診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。
3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依據。
4、缺對診斷、治療起決定性作用的.輔助檢查或報告單。
5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外）。
6、無三級檢診或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。
8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。
（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質量直接降為丙級病歷
1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。
2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。
3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。
4、重要操作失誤者。
5、按規(guī)范要求應有知情同意書而缺如。
6、重要病案內容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。
7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。
五、強化病案書寫的培訓與指導
1、凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師（含研究生），均須進行病案書寫規(guī)范的崗前培訓，經考核合格后才予上崗。
2、住院醫(yī)師（1年以下）和進修醫(yī)師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書寫醫(yī)師姓名。
3、實習醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術相關記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內容，不得與患方簽署任何知情同意書。
4、實習醫(yī)師在臨床科實習期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。
六、嚴格獎懲制度
1、加強醫(yī)療質量監(jiān)控管理
�。�1）加強對住院病人診療全過程的質量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評分5分。
�。�2）嚴格終末質量管理。所有出院病歷上級醫(yī)生必須嚴格把關，未符合要求者，按考評細則進行扣分。
�。�3）嚴格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質控室抽查或機關檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當事人50元，并扣科室考評分10分；屬嚴重醫(yī)療缺陷扣當事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細則處理。
（4）加強對急重癥患者的質控管理�？剖页霈F(xiàn)危急重癥病人必須上報醫(yī)務處，搶救時必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場指導同時報醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。
（5）加強對圍手術期病人的環(huán)節(jié)質控。重大或新開展的手術必須進行術前討論，報醫(yī)務處審批同意后，方可進行；術后24小時內必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。
�。�6）各科室每月組織一次醫(yī)療質量分析會，制定質量管理與改進措施，并有專門登記本進行記錄。臨床科室抽查當月8份以上病歷（主要為一級護理、疑難危重癥、大手術、死亡及出現(xiàn)醫(yī)療爭議的病歷），重點討論分析病案質量及診療質量。醫(yī)技科室應征詢臨床科室意見，并討論分析質控措施、工作質量、服務態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實或分析內涵欠缺，扣科室考評分10分。
2、對輔助檢查診斷較疑難、結果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應及時報告科室領導，必要時組織科內討論，并將分析結果及時反饋臨床科。違者，每例次扣當事人50-100元，并扣考評分5分。
3、確保麻醉質量和安全。麻醉科要嚴格落實術前病情熟悉和術后訪視；重大、疑難危重癥、多學科協(xié)作和新開展的手術，麻醉醫(yī)護人員應安排業(yè)務骨干；更改術前已確定的麻醉方式應征得手術者同意。違者，每例次扣考評分5分。
4、醫(yī)療文書管理有關規(guī)定
�。�1）體檢作弊或出具假證明者，扣當事人200元，情節(jié)嚴重者扣當事人當月獎金。
（2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫(yī)生簽名。違者，住院醫(yī)生、轉科醫(yī)生、聘用制醫(yī)生扣50元；實習、進修醫(yī)生停止實習或進修。
�。�3）處方、出具給患者的各種醫(yī)療文書（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書寫合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規(guī)范的每張扣當事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發(fā)現(xiàn)一張不合格扣當事人100元，并扣科室考評分各10分。
（4）輔助檢查申請單或報告單不規(guī)范或過于簡單，有缺漏項者，每份扣當事人30元，并扣科室考評分5分。
�。�5）未按要求及時出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時內上報醫(yī)務處的，每例次扣經治醫(yī)生50元，扣考評分5分。
（6）醫(yī)院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經治醫(yī)生50元。
�。�7）上級抽查病歷，出現(xiàn)一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經治醫(yī)師400元，上級醫(yī)師200元，科主任100元；出現(xiàn)一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經治醫(yī)生扣除當月獎金，上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)療助理員、醫(yī)務處主任、醫(yī)療副院長分別扣當月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。
�。�8）醫(yī)院或上級組織病案質量檢查評比，排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優(yōu)秀者，獎勵300元。
七、本方案自下發(fā)之日開始實行，解釋權歸醫(yī)院醫(yī)務處。原醫(yī)院實行的書寫要求如有與本方案矛盾的，按新方案實行。本方案執(zhí)行過程中如有問題，請各科室及時收集報醫(yī)務處。
醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案3
醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的`重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量盡快達到國家二級甲等醫(yī)院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。
各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、強調執(zhí)行以“十八項醫(yī)療核心制度”為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查
�。�1）首診負責制度；⑵病歷書寫制度及規(guī)范；⑶危急重癥搶救制度；⑷三級醫(yī)師負責制；⑸查房制度；⑹術前討論及手術審批制度；⑺醫(yī)囑制度；⑻會診制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑾醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度；⑿傳染病登記及報告制度；⒀業(yè)務學習制度；⒁查對制度等醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
�。�2）、職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。
（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜間查房，督促檢查質量管理工作。
�。�4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
�。�5）各科室醫(yī)療質控小組應每周對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
�。�1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
�。�3）、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢
查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋�？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
�。�4）、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
五、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。
制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、年度考核、勞動聘用等掛鉤，實行醫(yī)療質量單項否決
醫(yī)務科
醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案4
第1章總則
第1條為進一步規(guī)范我院的醫(yī)療服務行為，不斷提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南(20xx版)》、《福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案》及衛(wèi)生局《醫(yī)院醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案》等有關規(guī)定，經院績效考核管理委員會討論修訂本方案。
第2條本方案適用于在我院工作的所有衛(wèi)技人員。
第3條本方案由質控核算管理部組織實施，各有關職能部門按月將檢查獎懲意見送質控核算管理部匯總后進行獎懲兌現(xiàn)。
第2章考核辦法
第4條醫(yī)療質量管理委員會成員由院長、業(yè)務副院長及有關職能部門負責人和各臨床、醫(yī)技科室科主任組成，醫(yī)療質量管理委員會授權質控核算管理部組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價各科室醫(yī)療質量管理工作，按照有關規(guī)定進行獎懲。對安排參加醫(yī)療質量檢查活動的人員，給予相應補貼。
第5條建立醫(yī)療質量管理長效機制：
1、每季度由院長或業(yè)務副院長主持召開一次醫(yī)療質量管理委員會會議。
2、每季度由院長或業(yè)務副院長至少安排醫(yī)療查房一次，及時研究解決相關問題。
3、科室建立質控小組，科主任任組長，全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，每月進行一次質量檢查，并結合職能部門反饋的質量問題進行分析，落實整改。
4、質控核算管理部根據年初制定的工作計劃，每月對科室進行隨機抽查;每季組織一次專項檢查。
5、各有關職能部門組織對科室進行對口檢查。
6、質控核算管理部不定期組織全院性醫(yī)療質量大檢查。
第6條醫(yī)療質量評價采取記分制，每分折合人民幣20元，原則上由科室兌現(xiàn)到醫(yī)療組或個人�？浦魅蝹�人年終考核與科室全年累積獎懲分數(shù)掛鉤。
第7條建立完善的醫(yī)療質量評價和反饋機制：
1、現(xiàn)場反饋和處理。
2、院周會及院內網通報。
3、季度點評。
4、醫(yī)療質量考核結果與科室每月績效獎金、科室評先、個人評先、晉升、聘用、年終考核等掛鉤。
第3章獎勵
第8條經績效考核管理委員會討論認定，防范一次他人醫(yī)療事故發(fā)生的獎10分，防范一次他人嚴重差錯發(fā)生的獎5分，兌現(xiàn)個人。
第4章罰則
第9條質控核算管理部及相關職能部門安排人員、專家進行質量檢查的，無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加的，取消相關委員資格，年終不能評優(yōu)。
第10條科室醫(yī)療質量管理：
1、拒絕醫(yī)療質量考核或無故不參加醫(yī)療質量管理例會一次扣5分。
2、值班醫(yī)師不在崗，發(fā)現(xiàn)一次扣5分;值班醫(yī)師對危重病人未床頭交接班，或無交接班記錄扣1分;記錄不完整每次扣0.5分。
3、值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣1分。
4、急診病人無特殊情況在門急診留觀時間超過48小時，一例扣2分;推諉病人一例扣3分;急診外科醫(yī)師對復合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣2分。
5、外科、內科系統(tǒng)醫(yī)師對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分;在轉科、轉院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的.，每人扣1分。
6、麻醉醫(yī)師對手術病人術前不檢查，術后不隨訪，一例扣1分。
7、違規(guī)出具病情證明，扣2分，造成不良后果按有關規(guī)定另行處理。
8、處方或檢查違反有關規(guī)定，一次扣1分。
9、值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自換班、看非專業(yè)書籍、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動，一次扣1分。
10、酒后上崗扣2分。
11、違反醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣2分;造成嚴重后果的按有關規(guī)定處理。
12、私自外借、復印、報道病案，未造成不良后果扣2分;造成嚴重后果的按有關規(guī)定處理。
13、排班未按規(guī)范要求填寫的扣3分。
14、未認真做好各種必備資料記錄本記錄的，一本扣3分。
15、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分;夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分。
16、無疑難病例討論本扣3分;參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分;根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分;討論記錄不規(guī)范(未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名)，每例扣1分。
17、各級醫(yī)師對醫(yī)療核心制度1項不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷的每人扣1分。
18、科室內疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請相關科室會診，1次扣1分;被請科室不在規(guī)定時間內到場，被科室舉報并查實，一次扣1分。
19、門急診醫(yī)師明顯未按專病專收的原則收治病人，一例扣3分;病房未執(zhí)行專病專治，或有明顯手術指征而在非手術科室采取非首選治療方法，或不需要手術而手術科室擅自擴大手術指征的，一例扣3分。
20、開展新技術、新項目，未經過醫(yī)務部審批，一次扣3分。未按照手術分級管理制度對醫(yī)師進行管理的扣3分;
21、被投訴科室有責任及時向醫(yī)務部提供事情經過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關人員不積極配合醫(yī)務部調查和調解，一次扣3分;
22、科室發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后未及時報告的一次扣5分。
第11條醫(yī)技科室質量：
1、常用藥品、器具等無故供應中斷，無不良后果者，按品種，每項扣1分;發(fā)生不良后果的扣2分。
2、醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣1分。
3、各種設備應定期保養(yǎng)，未做到一件扣0.5分。
4、放射科、超聲影象科等輔助科室無危重患者搶救預案的，扣2分;無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態(tài)的，扣1分;無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣1分。
5、各種化驗或檢查報告單無故不按時報送，一次扣1分。錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重復檢查，由責任人承擔費用并扣罰2分。
6、查檢驗科、輸血科室內質量控制情況，不達標每項扣2分;查檢驗科參加室間質控情況，不達標的每項扣2分;查生物安全管理制度和安全操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。
7、臨床用血管理不規(guī)范，每例扣1分。
8、查門診病人常規(guī)心電圖、超聲、影像自檢查結束到出具結果超30分鐘的，每次扣1分。未建立和落實對患者“危急值”或其它重要檢驗(包括醫(yī)技科室其它檢查)結果口頭(電話)通知的制度和程序文件，扣4分。
9、病理報告應及時，在收到標本后，常規(guī)小標本3個工作日，大標本5個工作日，冰凍切片30分鐘內出報告，發(fā)現(xiàn)1例報告超時扣1分;診斷原則性錯誤，每例扣2分;非原則性錯誤，影響治療，每例扣1分;診斷概念含糊、分型或描述性術語不規(guī)范，每例扣0.5分;報告單書寫不符合要求，1份扣0.5分;無會診審核制度扣1分;發(fā)現(xiàn)B級片每例扣0.5分，C級片每例扣1分。
第12條運行病歷質量扣罰標準：
1、入院記錄24小時內完成并打印，每延遲1天扣1分;首次病程記錄8小時內完成并打印，每延遲一天扣1分。
2、入院48小時內無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分;主治醫(yī)師首次查房記錄在住院醫(yī)師病程記錄內容相同，每份扣1分;主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分;主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。
3、住院記錄、醫(yī)囑錯字、別字、漏字、中英混寫、不規(guī)范修改(涂改、刮改、粘貼等)、需用紅筆的未用等，每處扣0.5分。
4、未注冊人員獨立值班、開醫(yī)囑、檢查單未經注冊醫(yī)師審簽的，每處扣3分;醫(yī)師簽名不規(guī)范(辨認不清、未簽全名)，每處扣0.5分。
5、病程記錄未按要求完成，每延遲一天扣0.5分。
6、缺主要診斷或主要診斷錯誤，扣1分。
7、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分。
8、上級醫(yī)師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分。
9、上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能反映上級醫(yī)師應有的專業(yè)技術水平，扣1分。
10、醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及其它檢查報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時反映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分。
11、重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分。
12、醫(yī)療文書及知情同意書中應該有患者或家屬簽字，未落實一處扣1分。
13、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整(藥物品種、劑型、劑量、用法)錯誤扣1分。醫(yī)囑取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣0.5分。
14、中等難度以上手術無術前討論的、術者未參加討論的，每次扣2分;術前討論記錄不規(guī)范(無手術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性;無手術風險評估或對風險估計不足;無手術意外或并發(fā)癥、合并癥處理預案;無醫(yī)師簽名)，每次扣1分。
15、轉科記錄、階段小結、輸血同意書、手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查或特殊治療等知情同意書、搶救記錄、會診單、會診記錄、術前小結、重大手術審批單、麻醉記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、術后上級醫(yī)師查房等未及時完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁(項)處理，扣3分;填寫不規(guī)范(空項、錯填、涂改等)每處扣0.5分。
16、病房無死亡病例討論記錄本的，扣3分;死亡討論記錄未在患者死亡后一周內討論的，每例扣3分;討論記錄不規(guī)范(未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加討論、無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名)，每次扣1分。
17、病歷中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結果，一張扣2分。模仿上級醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分。
18、醫(yī)師開具的申請單、化驗單不合格，一張扣0.5分，各種檢查報告單未及時粘貼，每張扣0.5分。
19、未在出院后24小時內完成出院記錄書寫，一例扣1分。
20、其它不符合醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣0.5-3分。
21、每份運行病歷最高扣分6分。
第13條門急診病歷質量扣罰標準：
1、無正當理由不書寫門診病歷，扣4分。
2、門急診患者一般資料漏項、錯項每處扣0.2分。
3、藥物過敏史未填寫扣1分。
4、門急診病歷中主訴、病史、體檢、診斷、處理治療等遺漏一處扣0.5分。
5、門急診病歷無就診日期(急診病例應具體到分鐘)、每頁病歷記錄缺患者姓名、科室的每處扣0.5分。
6、門急診病歷醫(yī)師未簽全名或辨認不清，扣0.5分。
7、請會診無記錄，扣0.5分。
8、危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)師對危重病人不熟悉或病情變化未及時記載，重要輔檢結果不及時在病歷中反映，一處扣0.5分。
9、其它不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。
10、每份門急診病歷最高扣4分。
第14條歸檔病歷質量扣罰：住院病歷未按規(guī)定時間歸檔的，每份扣科室2.5分;乙級病歷每份扣10分，丙級病歷每份扣15分;丟失一份病歷扣25分，還需承擔相應的責任。
第15條護理、院干、醫(yī)保、藥事、科教、干部保健等質量管理，由相應部門制定扣罰標準。
第5章附則
第16條凡因上述情況造成嚴重后果，引起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故賠償?shù)倪�需另行處理。
第17條既往院內有關制度與本方案相沖突者，以本方案為準;本方案未涉及內容以原有規(guī)定或其它職能科室配套措施為準。
第18條本方案由院績效考核管理委員會負責解釋。
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