基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理研究論文

　　【摘要】目的對(duì)湖北省國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理情況及相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析，為改善基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策提供參考依據(jù)。方法2014年6月至2015年1月，以區(qū)（縣）為單位，對(duì)湖北省8個(gè)地級(jí)市的54個(gè)區(qū)（縣）隸屬的相關(guān)衛(wèi)生行政組織和城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生組織（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的基本公共衛(wèi)生服務(wù)關(guān)鍵知情人868名進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70.1%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)不夠用，且城市地區(qū)認(rèn)為經(jīng)費(fèi)不夠用的比例更高（P<0.05），85.2%的認(rèn)為經(jīng)費(fèi)撥付方式是合理的，74.5%的認(rèn)為經(jīng)費(fèi)撥付周期是合理的；43.9%的認(rèn)為將經(jīng)費(fèi)作為工資發(fā)放不合理，76.2%的認(rèn)為作為工作補(bǔ)助發(fā)放是合理的，73.2%的認(rèn)為經(jīng)費(fèi)使用存在不合理地方；80%以上的認(rèn)為績(jī)效考核是合理的，有75.7%的認(rèn)為績(jī)效考核與經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤是基本嚴(yán)格執(zhí)行的；在13項(xiàng)項(xiàng)目中，老年人管理、慢性病管理、孕產(chǎn)婦管理和兒童健康管理等項(xiàng)目被認(rèn)為花費(fèi)經(jīng)費(fèi)較多且完成情況不太好。結(jié)論湖北省國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)偏低，經(jīng)費(fèi)管理以及績(jī)效考核等方面存在一定的問(wèn)題，需要進(jìn)一步改善基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策，科學(xué)測(cè)算服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，并提高經(jīng)費(fèi)管理科學(xué)性，促進(jìn)基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

　　【關(guān)鍵詞】基本公共衛(wèi)生服務(wù)；項(xiàng)目管理；績(jī)效；城鄉(xiāng)

　　國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是我國(guó)政府在整合傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上正式啟動(dòng)的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃，旨在促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化[1]。自2009年以來(lái)，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得到了普遍的開(kāi)展，并取得巨大的公共健康成效。隨著基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目向全人群覆蓋，國(guó)家和地方財(cái)政投入逐年提高，項(xiàng)目工作內(nèi)容也日趨完善，公共衛(wèi)生服務(wù)也正在成為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作重心。但基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)是一個(gè)復(fù)雜、長(zhǎng)期的過(guò)程，涉及管理體制、運(yùn)行機(jī)制等各個(gè)方面，在實(shí)施過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些新的問(wèn)題[2]。本研究于2014年6月—2015年1月，通過(guò)對(duì)湖北省國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理情況及相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，找出項(xiàng)目管理過(guò)程中存在的深層次問(wèn)題以及影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展的因素，為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供政策依據(jù)。

　　1資料與方法

　　1.1對(duì)象本次調(diào)查以區(qū)（縣）為單位，共抽取湖北省8個(gè)地級(jí)市的54個(gè)區(qū)（縣），對(duì)抽中的區(qū)（縣）范圍內(nèi)的相關(guān)衛(wèi)生行政組織、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生組織（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、及相關(guān)醫(yī)院的關(guān)鍵知情人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，每個(gè)機(jī)構(gòu)由1～2名關(guān)鍵知情人進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)。本次調(diào)查共回收950份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷868份，問(wèn)卷有效率91.4%。1.2方法在閱讀文獻(xiàn)和專(zhuān)家咨詢(xún)基礎(chǔ)上，結(jié)合湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策實(shí)施的特征設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容主要包含4個(gè)方面：（1）基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的籌資與撥付情況；（2）基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的分配和使用情況；（3）基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核情況；（4）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)情況等�，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查由湖北省衛(wèi)計(jì)委組織，以函調(diào)方式完成。問(wèn)卷逐級(jí)回收后交由課題組負(fù)責(zé)核對(duì)和整理。1.3質(zhì)量控制問(wèn)卷設(shè)計(jì)之前，進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)和文獻(xiàn)查閱，設(shè)計(jì)內(nèi)容考慮到地區(qū)特異性，以確保問(wèn)卷設(shè)計(jì)的科學(xué)性；此次調(diào)查由湖北省衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)組織，以確保調(diào)查的嚴(yán)肅性；在問(wèn)卷收集上來(lái)后，調(diào)查小組再逐一核對(duì)，以保證問(wèn)卷無(wú)填寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題。1.4統(tǒng)計(jì)分析采用EpiData3.0錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)查對(duì)象基本情況采用描述性分析，頻數(shù)資料使用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1基本情況此次調(diào)查對(duì)象共包含868名關(guān)鍵知情人。調(diào)查對(duì)象來(lái)自城市衛(wèi)生組織的有205人，占23.6%，來(lái)自農(nóng)村的有663人，占76.4%；調(diào)查對(duì)象所在機(jī)構(gòu)中，來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的最多，共663人，占76.4%，其次為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心136人，占15.7%，另外，來(lái)自衛(wèi)生行政組織的62人，占7.1%，其他7人，占0.8%；調(diào)查對(duì)象工作年限主要集中在0～10年、10～20年、20～30年，人數(shù)及占比分別為224（25.8%）、235（27.1%）、327（37.7%），大于30年的僅為82人，占9.5%；調(diào)查對(duì)象職務(wù)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人496人（57.1%）、城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)人232人（26.7%）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人89人（10.3%）、衛(wèi)生行政人員51人（5.9%）。2.2經(jīng)費(fèi)管理2.2.1經(jīng)費(fèi)的籌資與撥付（表1）調(diào)查結(jié)果顯示，70.1%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為經(jīng)費(fèi)不夠用，并且城市和農(nóng)村回答情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），城市地區(qū)認(rèn)為經(jīng)費(fèi)不夠用的比例更高；認(rèn)為經(jīng)費(fèi)撥付方式合理的有740人，占85.2%，認(rèn)為經(jīng)費(fèi)撥付周期合理的有647人，占74.5%；關(guān)于經(jīng)費(fèi)撥付渠道通暢情況，調(diào)查對(duì)象認(rèn)為是通暢有815人，占93.9%；關(guān)于經(jīng)費(fèi)及時(shí)到位情況，有592人認(rèn)為一般或者不及時(shí)，總共占68.3%，與農(nóng)村地區(qū)相比，城市經(jīng)費(fèi)撥付通暢性和及時(shí)性不夠（P<0.05）；同時(shí)，有63.2%的認(rèn)為經(jīng)費(fèi)是足額撥付的；而認(rèn)為撥付給村衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站的經(jīng)費(fèi)需要制定最低比例的有437人，占50.4%。2.2.2經(jīng)費(fèi)的分配與使用（表2）調(diào)查結(jié)果顯示，有84.3%的人認(rèn)為經(jīng)費(fèi)支出是有依據(jù)的；認(rèn)為將公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)作為職工工資發(fā)放不合理的人數(shù)有381人，占43.9%；而認(rèn)為將公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)作為工作補(bǔ)助發(fā)放合理的有662人，占76.2%；73.2%的認(rèn)為經(jīng)費(fèi)使用存在不合理的地方。2.3績(jī)效考核（表3）調(diào)查結(jié)果顯示，認(rèn)為績(jī)效考核辦法合理有761人，占87.7%，認(rèn)為績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置合理的有779人，占89.8%；關(guān)于績(jī)效考核和公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤是嚴(yán)格執(zhí)行還是有所變通的問(wèn)題，75.7%的回答基本嚴(yán)格執(zhí)行，17.2%的回答與部分經(jīng)費(fèi)掛鉤，2.4%的回答只作為獎(jiǎng)懲依據(jù)，4.7%的回答僅作為參考依據(jù)。2.4基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目完成情況（表4）從調(diào)查結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)花費(fèi)經(jīng)費(fèi)較多項(xiàng)目前五項(xiàng)分別為老年人健康管理、高血壓患者健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、糖尿病患者健康管理、0～6歲兒童健康管理，占比分別為14.3%、13.7%、12.0%、11.7%、、10.6%；認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)完成不好項(xiàng)目前五項(xiàng)分別為嚴(yán)重精神病障礙患者管理、孕產(chǎn)婦健康管理、0～6歲兒童健康管理、糖尿病患者健康管理、高血壓患者健康管理，占比分別為14.5%、14.2%、12.4%、9.7%、9.6%。

　　3討論

　　本研究結(jié)果顯示，70.1%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為經(jīng)費(fèi)不夠用，經(jīng)費(fèi)不足是基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)管理中存在的首要問(wèn)題。眾多研究表明[3–4]，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平提高和居民衛(wèi)生保健需求擴(kuò)大，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目也隨之增加，但基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)卻沒(méi)有得到相應(yīng)的增長(zhǎng)。而政府購(gòu)買(mǎi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)偏低，不利于基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的改善。因此，當(dāng)?shù)卣�府�?yīng)該科學(xué)地測(cè)算補(bǔ)償成本，為精確補(bǔ)償提供證據(jù)，以彌補(bǔ)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)中所消耗的實(shí)際成本，避免因資金短缺導(dǎo)致的基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)現(xiàn)象。由于城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展存在一定的差異性，在此次調(diào)查中，相對(duì)于農(nóng)村而言，城市的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為經(jīng)費(fèi)不夠用的比例更高。城市地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)普遍高于農(nóng)村地區(qū)，這是由于城市地區(qū)的人力成本、消費(fèi)水平以及衛(wèi)生保健需求等高于農(nóng)村地區(qū)導(dǎo)致的[4–5]。因此，在制定最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，要考慮到地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，適當(dāng)提高城市地區(qū)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，以滿(mǎn)足公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要。另外本研究結(jié)果顯示，認(rèn)為經(jīng)費(fèi)撥付方式和撥付周期不夠合理的均在15%以上，這說(shuō)明經(jīng)費(fèi)撥付方面還需進(jìn)一步改善。經(jīng)費(fèi)撥付不合理，會(huì)導(dǎo)致經(jīng)費(fèi)滯留在財(cái)政單位，影響公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)運(yùn)行的效率，而經(jīng)費(fèi)的延期撥付也給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金運(yùn)行造成很大的壓力，從而影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展[6]。建議精簡(jiǎn)經(jīng)費(fèi)撥付流程，減少中間審批環(huán)節(jié)，縮短經(jīng)費(fèi)撥付周期，以提高經(jīng)費(fèi)撥付效率。其次，大部分調(diào)查對(duì)象認(rèn)為經(jīng)費(fèi)的使用存在一些“亂象”，將經(jīng)費(fèi)用于人員工資發(fā)放也存在爭(zhēng)議，這是由于經(jīng)費(fèi)的支出范圍不明確導(dǎo)致的。建議出臺(tái)全省統(tǒng)一的經(jīng)費(fèi)支出細(xì)則，明確界定項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的開(kāi)支范圍和開(kāi)支比例，制定基本公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)專(zhuān)賬管理制度，將基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)進(jìn)行獨(dú)立核算，以加強(qiáng)對(duì)這部分財(cái)政資金的財(cái)務(wù)管理。同時(shí)，設(shè)計(jì)將經(jīng)費(fèi)作為公共衛(wèi)生專(zhuān)職人員的基本工資、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)及補(bǔ)助等發(fā)放比例，給基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多的資金使用自主權(quán)去完成項(xiàng)目工作，以提高基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用規(guī)范性和激勵(lì)性[7–8]。通過(guò)13項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中花費(fèi)經(jīng)費(fèi)較多前五項(xiàng)和完成不好項(xiàng)目前五項(xiàng)調(diào)查結(jié)果可以得出，慢性病、老年人、孕產(chǎn)婦及兒童管理是經(jīng)費(fèi)花費(fèi)較多的項(xiàng)目，同時(shí)這些項(xiàng)目的工作完成情況也欠佳，調(diào)查結(jié)果與張德勇、梁小華等研究[9–10]大致相同。而且，雖然精神病管理花費(fèi)經(jīng)費(fèi)不多，但完成情況卻不好，這與精神病患者的管理難度較大有一定的關(guān)系。因此，政府在進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算時(shí)，也應(yīng)該進(jìn)行各項(xiàng)目成本的測(cè)算，合理地制定各項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償比例[11]，使經(jīng)費(fèi)向具有較高成本效益的項(xiàng)目?jī)A斜，比如健康教育、計(jì)劃免疫、孕產(chǎn)婦管理以及慢性病管理等，以期達(dá)到經(jīng)費(fèi)使用效益最大化。另外，要根據(jù)當(dāng)?shù)毓�共衛(wèi)生狀況與需求明確公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)的逐步發(fā)展的基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)地實(shí)施和落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，避免在實(shí)施過(guò)程中求大求全且淺嘗輒止的問(wèn)題[12]。此外從調(diào)查結(jié)果中可以看出，基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核還是存在一定的問(wèn)題，主要表現(xiàn)在考核標(biāo)準(zhǔn)和辦法不夠合理，考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)掛鉤嚴(yán)格度不夠等方面。因此，政府要進(jìn)一步完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核和管理制度，強(qiáng)化績(jī)效考核指標(biāo)體系的引導(dǎo)性和針對(duì)性，還要考慮地區(qū)特點(diǎn)的差異性。在考核體系建設(shè)中，要按照“分級(jí)授權(quán)，逐級(jí)管理的”原則，建立上級(jí)考核機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)考核團(tuán)隊(duì)、團(tuán)隊(duì)考核個(gè)人的三級(jí)考核機(jī)制，提高公共衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量�？�(jī)效考核的結(jié)果要嚴(yán)格與機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤，機(jī)構(gòu)內(nèi)部要制定團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核辦法，團(tuán)隊(duì)要細(xì)化個(gè)人績(jī)效考核指標(biāo)，最終落實(shí)到個(gè)人的績(jī)效考核上，且考核結(jié)果與個(gè)人收入待遇掛鉤，以調(diào)動(dòng)基層工作人員的工作積極性和能動(dòng)性。

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