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臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生病例書寫問題分析論文
【摘要】目的提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生病歷書寫質(zhì)量，改善臨床教學(xué)效果。方法選擇2013年1至12月在我院實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實習(xí)生60名，完全隨機分為教學(xué)改進組（30名）和對照組（30名），教學(xué)改進組實習(xí)生實習(xí)期間進行針對性病歷書寫輔導(dǎo)教學(xué)，兩組實習(xí)生分別于實習(xí)期第3個月、第6個月進行兩次病歷書寫質(zhì)量評分，將兩組內(nèi)兩次評分結(jié)果和兩組間第二次評分結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果教學(xué)改進組實習(xí)生針對性教學(xué)后病歷書寫質(zhì)量評分（81.80±5.01）顯著高于教學(xué)前（75.00±7.82），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0002）。教學(xué)改進組（81.80±5.01）與對照組第二次評分結(jié)果比較，病歷書寫質(zhì)量評分顯著高于對照組（79.07±4.65），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0326）。結(jié)論病歷書寫輔導(dǎo)的針對性教學(xué)，對實習(xí)生病歷書寫質(zhì)量的提高，整體診療思路的建立均有積極作用，顯著提高了臨床實習(xí)效果
【關(guān)鍵詞】實習(xí)生；病歷；教學(xué)
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生其實習(xí)階段的重要性不言而喻。醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段剛剛開始接觸臨床，正處于將基礎(chǔ)理論與臨床實際相結(jié)合的嘗試階段。在實習(xí)過程中，只有不斷地通過書寫醫(yī)療文書和參加各種醫(yī)療技能的操作，并通過仔細(xì)觀察、思維分析、不斷地實踐、不斷地應(yīng)用，才能獲得臨床實踐能力的不斷提高[1-2]。而利用實習(xí)階段，針對性地培養(yǎng)實習(xí)生臨床實際工作能力，讓實習(xí)生能夠熟悉甚至良好地完成臨床基本日常工作，是臨床教學(xué)的重要目標(biāo)之一[3]。而在臨床工作中，病歷書寫無疑十分重要，但這也恰恰是實習(xí)生不重視甚至容易忽略的部分。我們從臨床實際應(yīng)用出發(fā)，針對實習(xí)生病例書寫問題進行了細(xì)致的分析，并制定具有鮮明的有針對性的特色教學(xué)方案，為提高實習(xí)生臨床病例書寫質(zhì)量進行了相關(guān)研究。
資料與方法
一、一般資料
選擇2013年1至12月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實習(xí)生60名，研究群體均為第二軍醫(yī)大學(xué)和第四軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科第五年的實習(xí)生，且選擇已進入醫(yī)院臨床實習(xí)期已達(dá)半年及以上的實習(xí)同學(xué)作為研究對象。將60名實習(xí)生完全隨機分為教學(xué)改進組（30名）與對照組（30名），教學(xué)改進組采用病歷書寫針對性輔導(dǎo)教學(xué)方案，對照組不進行病歷書寫針對性教學(xué)。選擇解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院2013年1至12月常見病、多發(fā)病住院患者120例，選擇入院當(dāng)天為調(diào)研時間。要求患者年齡在12～70歲，性別不限，具有清楚表達(dá)溝通能力，并配合查體。
二、方法
1．調(diào)查內(nèi)容：選擇常見病、多發(fā)病患者作為實習(xí)生收集病例資料的對象，詳細(xì)詢問病史和查體部分在實習(xí)生帶教老師指導(dǎo)下完成。大病歷書寫要求實習(xí)生獨立完成，對入院記錄進行評分，分為一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷9個方面給予評分，滿分為100分，具體評分規(guī)則如下：患者一般信息部分滿分為5分，以表述的準(zhǔn)確性和完整性為評分參考因素；主訴部分滿分為10分，以表述的準(zhǔn)確程度、精煉程度、用詞是否恰當(dāng)作為評分參考因素；現(xiàn)病史、既往史部分滿分均為10分，以表述的準(zhǔn)確程度、完整程度、用詞是否恰當(dāng)作為評分參考因素；個人史、家族史部分滿分均為5分，以表述的準(zhǔn)確程度和完整程度為評分參考因素；體格檢查部分滿分為30分，其中系統(tǒng)回顧部分20分，專科檢查部分10分，以對一般體征和陽性體征的表述準(zhǔn)確程度和完整程度為評分參考因素；輔助檢查部分滿分5分；初步診斷部分滿分20分，以診斷表述的準(zhǔn)確程度，完整程度為評分參考因素。要求兩組實習(xí)生在開始實習(xí)輪轉(zhuǎn)階段后3個月時，完成兩份手寫大病歷，對入院記錄部分按照上述標(biāo)準(zhǔn)進行評分，選擇兩份中評分高的那份病歷作為記錄成績，并分析失分原因。于實習(xí)開始后6個月時，進行第二次病歷評分，同樣每名實習(xí)生書寫兩份，取評分較高的那份病歷記錄成績。兩次評分均由同一名帶教老師進行評定。對先后兩次評分所采納的結(jié)果進行比較。2．教學(xué)內(nèi)容：針對教學(xué)改進組，在實習(xí)開始后第4個月，組織第一次病歷書寫輔導(dǎo)教學(xué)，其主要內(nèi)容為分析第一次病歷評分中學(xué)生主要的失分原因。以在第一次評分書寫的60份手寫病歷為實例，詳細(xì)列出其中比較集中的錯誤，以臨床實際工作中因為病歷書寫錯誤導(dǎo)致的一些不良后果為警示，讓實習(xí)生對病歷書寫錯誤可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果有充分的認(rèn)識，從而提高實習(xí)生對病歷書寫工作的重視程度。在實習(xí)開始后第5個月，進行第二次病歷書寫輔導(dǎo)教學(xué)，本次教學(xué)的主題為如何將臨床診療思路反映在病歷書寫中。我們以書寫優(yōu)秀的臨床病歷為例，逐句講解如何將書寫者清晰的臨床診療思路體現(xiàn)在病歷中，如何將病歷書寫與臨床思路密切結(jié)合。并細(xì)致講解在病歷書寫中更為專業(yè)的表述及書寫技巧。
三、統(tǒng)計學(xué)分析
采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)果
一、失分原因分析
對兩組實習(xí)生第一次病歷評分進行失分原因分析，結(jié)果顯示，主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及初步診斷部分，為實習(xí)生病歷書寫中容易失分的項目，這四部分所占比例分別為：現(xiàn)病史31%、主訴19%、體格檢查18%、初步診斷13%，此四項外的其他5項總計占失分的19%。
二、教學(xué)評分對比
將教學(xué)改進組30名實習(xí)生前后兩次病歷書寫評分結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)對比，教學(xué)組實習(xí)生教學(xué)前病歷書寫評分為75.00±7.82，教學(xué)后病歷書寫評分結(jié)果為81.80±5.01，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.009，P=0.0002）。將對照組30名實習(xí)生前后兩次病歷書寫評分結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)對比，對照組實習(xí)生第一次病歷書寫評分為75.77±7.49，第二次病歷書寫評分為79.07±4.65，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.051，P=0.0448）。教學(xué)改進組與對照組實習(xí)生的第二次評分結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)對比，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.189，P=0.0326）。
討論
我們選擇實習(xí)生進入臨床實習(xí)后3個月作為調(diào)查時間點，組織第一次病歷書寫評分，主要是考慮到實習(xí)生在開始實習(xí)之前，能夠接觸臨床實際工作的機會很少，一旦開始實習(xí)，需要一定的時間適應(yīng)臨床工作習(xí)慣，并開始學(xué)習(xí)如何將理論課程與臨床實際相結(jié)合，同時也具備完整書寫臨床病歷的能力[4]。因此，選擇3個月進行第一次調(diào)研能夠比較真實地反映實習(xí)生的病歷書寫能力。
而經(jīng)過對病歷失分原因的分析，結(jié)合臨床實際，選擇第4個月和第5個月進行兩次臨床病歷書寫輔導(dǎo)授課，而在第6個月進行第二次測評，這既能反映出病歷書寫輔導(dǎo)授課的效果，也能讓實習(xí)生在之后的半年實習(xí)工作中不斷消化輔導(dǎo)內(nèi)容，進一步改進病歷書寫能力且在臨床實際應(yīng)用中進行提高。我們發(fā)現(xiàn)，在實習(xí)生書寫病歷評分中，很多失分的原因是一時的粗心或者選擇病例的難度較大[5]。據(jù)此，我們選擇在實習(xí)生所完成的兩份大病歷中，以其中評分較高的一份作為采納成績，這樣既可以一定程度上排除實習(xí)生因書寫時粗心所造成的失分，也能盡量減小病例難易選擇不當(dāng)所導(dǎo)致的失分。我們力求能夠在評分中反映出實習(xí)生真實的病歷書寫水平，從而制定有針對性的教學(xué)計劃[6]。對實習(xí)生病歷書寫的評分結(jié)果進行分析，我們發(fā)現(xiàn)其主要失分項目在主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及初步診斷這四方面。這一部分原因可以歸結(jié)為這四方面本身所占分?jǐn)?shù)的權(quán)重就較大，但同時也能一定程度上反映出學(xué)生們病歷寫作的短板。主訴部分失分的原因多為語言不夠精練，學(xué)生們想盡量在主訴中將基本病情表達(dá)清楚，但往往造成主訴過長卻又表述模糊。而現(xiàn)病史部分失分則多為描述發(fā)病和就診過程部分缺失。入院記錄的體格檢查部分，多為指示語言，因此這部分失分的主要原因則為�？企w檢抓不住重點。而初步診斷部分失分的主要原因則是遺漏診斷。
同時，我們分析發(fā)現(xiàn)，很多實習(xí)生病歷書寫質(zhì)量不佳，其很大程度上是源于學(xué)生對病歷書寫不夠重視甚至當(dāng)成一種負(fù)擔(dān)，且對臨床工作中病歷書寫的重要性認(rèn)識不足。作為帶教老師，我們必須讓實習(xí)生認(rèn)識到病歷書寫一定以客觀真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范為前提條件，是每一個醫(yī)療工作人員必須嚴(yán)肅對待的工作[7]。因次，我們把第一次病歷書寫輔導(dǎo)的教學(xué)目標(biāo)定位為如何引發(fā)實習(xí)生對病歷書寫的重視。在接觸臨床4個月后，實習(xí)生對臨床工作已經(jīng)有了初步的認(rèn)識，因此列舉臨床具體實例更能引起學(xué)生們的重視，將臨床實際工作中因為病歷書寫錯誤導(dǎo)致的一些不良后果作為警示，讓實習(xí)生能夠認(rèn)識到病歷質(zhì)量的重要性，并愿意投入部分精力去提高病歷書寫水平。這就完成了我們的第一階段目標(biāo)。實習(xí)生的臨床實習(xí)階段，正是將書本上理論知識與臨床實際相結(jié)合的開始階段，也是醫(yī)學(xué)生診療思路形成的初級階段。重視診療思路的培養(yǎng)，是實習(xí)階段的教學(xué)工作中的一項重要任務(wù)。而一份優(yōu)秀的病歷，也正是清晰診療思路的一種體現(xiàn)[8]。因此，我們將第二次病歷書寫輔導(dǎo)的教學(xué)目標(biāo)著眼于如何在病歷書寫中體現(xiàn)清晰的診療思路。教學(xué)過程中，我們以書寫優(yōu)秀的臨床病歷為例，逐句講解臨床病歷中是如何體現(xiàn)出書寫者清晰的臨床思路的。很多實習(xí)生對單純病歷書寫興趣不足，但對臨床思路的講解和建立就表現(xiàn)出比較濃厚的興趣，而我們這種病歷書寫體現(xiàn)臨床診療思路的方法，則能容易培養(yǎng)實習(xí)生對病歷書寫的興趣[9]。且當(dāng)學(xué)生開始注重兩者的結(jié)合時，病歷書寫的技巧也同時獲得了一定的提高，且在書寫病歷過程中，也對其臨床診療思路的培養(yǎng)起到一定的正面作用，這種方法也被醫(yī)學(xué)教學(xué)工作者稱為實踐性教學(xué)[10]。
在針對病歷書寫輔導(dǎo)的兩次教學(xué)前后，對實習(xí)生所書寫的大病歷給予的兩次評分，針對性教學(xué)后評分明顯高于教學(xué)前，也客觀上證明了此種針對性較強的教學(xué)安排取得了一定的效果，一定程度上促進了實習(xí)生病歷書寫質(zhì)量的提高。我們的研究結(jié)果也提示我們，對照組不經(jīng)過病歷書寫的針對性教學(xué)，但其第二次病歷書寫的質(zhì)量仍有明顯提高，這說明3個月的臨床實習(xí)工作中，日常的醫(yī)療工作對實習(xí)生整體醫(yī)療能力的提升不可否認(rèn)。然而，實習(xí)生的實習(xí)時間畢竟有限，完成一年的實習(xí)工作后，畢業(yè)生就將走上工作崗位。我們亦希望在他們走上工作崗位之前，能夠具備獨立完成部分臨床基本醫(yī)療工作的能力，而病歷書寫的技巧也正是他們應(yīng)該掌握的基本技能之一[11]。針對性的病歷書寫教學(xué)，使實習(xí)生病歷書寫的水平明顯提高，且本研究結(jié)果也證實這種教學(xué)方法能使實習(xí)生更快更好地掌握病歷書寫的基本技能和技巧，也讓我們堅定了進行針對性教學(xué)的決心。另外，研究發(fā)現(xiàn)病歷書寫針對性教學(xué)的有效性后，我們在研究結(jié)束后，對未接受過病歷書寫教學(xué)的對照組也進行了兩次針對性授課，使所有實習(xí)生都獲得了平等的提高病歷書寫能力的機會。綜上所述，為提高醫(yī)學(xué)生臨床病歷書寫質(zhì)量，培養(yǎng)實習(xí)生臨床診療思路，開展針對性的病歷書寫輔導(dǎo)教學(xué)十分必要，我們也在不斷的教學(xué)實踐中摸索經(jīng)驗，希望能為醫(yī)學(xué)事業(yè)培養(yǎng)出更多合格的醫(yī)療工作者。
參考文獻(xiàn)
[1]楊紅.臨床雙語教學(xué)制約因素及措施探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21:(14):1927-1928.
[2]何永濤,向焱彬,王云貴.醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(3):372-373.
[3]劉小紅,周熙惠,史瑞明,等.臨床生產(chǎn)實習(xí)中雙語教學(xué)的應(yīng)用模式及效果評價[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2004,12(6):502-503.
[4]蔣小云,覃肇源,余慕雪,等.重視學(xué)生病歷書寫訓(xùn)練提高兒科病歷書寫質(zhì)量[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2009,29(1):88-90.
[5]龍福德.病歷書寫中存在的主要問題[J].中國病案,2007,8(12):18-19.
[6]王瑞.臨床教學(xué)中病歷書寫教學(xué)的重要性[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2011,19(3):648-650.
[7]馬云波,劉懷戈.病歷書寫的臨床教學(xué)[J].中國病案,2011,12(9):60-61.
[8]王蕾.電子病歷在醫(yī)院實際應(yīng)用中的探索與體會[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(10):67-68.
[9]賈燕,易斌,陳雄,等.多種教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)見習(xí)中應(yīng)用[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,18(9):1800-1801.
[10]闞延靜.實踐性教學(xué)在病歷書寫臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:社會科學(xué)版,2007,7(3):260-261.
[11]王珩,潘秀鶯,李念念,等．某三甲醫(yī)院病案書寫質(zhì)量問題分析及對策建議[J].安徽醫(yī)學(xué),2010(1):70-72.
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