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臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生病例書寫問題分析論文

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臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生病例書寫問題分析論文

  【摘要】目的提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生病歷書寫質(zhì)量,改善臨床教學(xué)效果。方法選擇2013年1至12月在我院實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實習(xí)生60名,完全隨機分為教學(xué)改進組(30名)和對照組(30名),教學(xué)改進組實習(xí)生實習(xí)期間進行針對性病歷書寫輔導(dǎo)教學(xué),兩組實習(xí)生分別于實習(xí)期第3個月、第6個月進行兩次病歷書寫質(zhì)量評分,將兩組內(nèi)兩次評分結(jié)果和兩組間第二次評分結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果教學(xué)改進組實習(xí)生針對性教學(xué)后病歷書寫質(zhì)量評分(81.80±5.01)顯著高于教學(xué)前(75.00±7.82),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0002)。教學(xué)改進組(81.80±5.01)與對照組第二次評分結(jié)果比較,病歷書寫質(zhì)量評分顯著高于對照組(79.07±4.65),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0326)。結(jié)論病歷書寫輔導(dǎo)的針對性教學(xué),對實習(xí)生病歷書寫質(zhì)量的提高,整體診療思路的建立均有積極作用,顯著提高了臨床實習(xí)效果

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生病例書寫問題分析論文

  【關(guān)鍵詞】實習(xí)生;病歷;教學(xué)

  臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生其實習(xí)階段的重要性不言而喻。醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段剛剛開始接觸臨床,正處于將基礎(chǔ)理論與臨床實際相結(jié)合的嘗試階段。在實習(xí)過程中,只有不斷地通過書寫醫(yī)療文書和參加各種醫(yī)療技能的操作,并通過仔細(xì)觀察、思維分析、不斷地實踐、不斷地應(yīng)用,才能獲得臨床實踐能力的不斷提高[1-2]。而利用實習(xí)階段,針對性地培養(yǎng)實習(xí)生臨床實際工作能力,讓實習(xí)生能夠熟悉甚至良好地完成臨床基本日常工作,是臨床教學(xué)的重要目標(biāo)之一[3]。而在臨床工作中,病歷書寫無疑十分重要,但這也恰恰是實習(xí)生不重視甚至容易忽略的部分。我們從臨床實際應(yīng)用出發(fā),針對實習(xí)生病例書寫問題進行了細(xì)致的分析,并制定具有鮮明的有針對性的特色教學(xué)方案,為提高實習(xí)生臨床病例書寫質(zhì)量進行了相關(guān)研究。

  資料與方法

  一、一般資料

  選擇2013年1至12月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實習(xí)生60名,研究群體均為第二軍醫(yī)大學(xué)和第四軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科第五年的實習(xí)生,且選擇已進入醫(yī)院臨床實習(xí)期已達(dá)半年及以上的實習(xí)同學(xué)作為研究對象。將60名實習(xí)生完全隨機分為教學(xué)改進組(30名)與對照組(30名),教學(xué)改進組采用病歷書寫針對性輔導(dǎo)教學(xué)方案,對照組不進行病歷書寫針對性教學(xué)。選擇解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院2013年1至12月常見病、多發(fā)病住院患者120例,選擇入院當(dāng)天為調(diào)研時間。要求患者年齡在12~70歲,性別不限,具有清楚表達(dá)溝通能力,并配合查體。

  二、方法

  1.調(diào)查內(nèi)容:選擇常見病、多發(fā)病患者作為實習(xí)生收集病例資料的對象,詳細(xì)詢問病史和查體部分在實習(xí)生帶教老師指導(dǎo)下完成。大病歷書寫要求實習(xí)生獨立完成,對入院記錄進行評分,分為一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷9個方面給予評分,滿分為100分,具體評分規(guī)則如下:患者一般信息部分滿分為5分,以表述的準(zhǔn)確性和完整性為評分參考因素;主訴部分滿分為10分,以表述的準(zhǔn)確程度、精煉程度、用詞是否恰當(dāng)作為評分參考因素;現(xiàn)病史、既往史部分滿分均為10分,以表述的準(zhǔn)確程度、完整程度、用詞是否恰當(dāng)作為評分參考因素;個人史、家族史部分滿分均為5分,以表述的準(zhǔn)確程度和完整程度為評分參考因素;體格檢查部分滿分為30分,其中系統(tǒng)回顧部分20分,專科檢查部分10分,以對一般體征和陽性體征的表述準(zhǔn)確程度和完整程度為評分參考因素;輔助檢查部分滿分5分;初步診斷部分滿分20分,以診斷表述的準(zhǔn)確程度,完整程度為評分參考因素。要求兩組實習(xí)生在開始實習(xí)輪轉(zhuǎn)階段后3個月時,完成兩份手寫大病歷,對入院記錄部分按照上述標(biāo)準(zhǔn)進行評分,選擇兩份中評分高的那份病歷作為記錄成績,并分析失分原因。于實習(xí)開始后6個月時,進行第二次病歷評分,同樣每名實習(xí)生書寫兩份,取評分較高的那份病歷記錄成績。兩次評分均由同一名帶教老師進行評定。對先后兩次評分所采納的結(jié)果進行比較。2.教學(xué)內(nèi)容:針對教學(xué)改進組,在實習(xí)開始后第4個月,組織第一次病歷書寫輔導(dǎo)教學(xué),其主要內(nèi)容為分析第一次病歷評分中學(xué)生主要的失分原因。以在第一次評分書寫的60份手寫病歷為實例,詳細(xì)列出其中比較集中的錯誤,以臨床實際工作中因為病歷書寫錯誤導(dǎo)致的一些不良后果為警示,讓實習(xí)生對病歷書寫錯誤可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果有充分的認(rèn)識,從而提高實習(xí)生對病歷書寫工作的重視程度。在實習(xí)開始后第5個月,進行第二次病歷書寫輔導(dǎo)教學(xué),本次教學(xué)的主題為如何將臨床診療思路反映在病歷書寫中。我們以書寫優(yōu)秀的臨床病歷為例,逐句講解如何將書寫者清晰的臨床診療思路體現(xiàn)在病歷中,如何將病歷書寫與臨床思路密切結(jié)合。并細(xì)致講解在病歷書寫中更為專業(yè)的表述及書寫技巧。

  三、統(tǒng)計學(xué)分析

  采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xs)表示,比較采用t檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

  結(jié)果

  一、失分原因分析

  對兩組實習(xí)生第一次病歷評分進行失分原因分析,結(jié)果顯示,主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及初步診斷部分,為實習(xí)生病歷書寫中容易失分的項目,這四部分所占比例分別為:現(xiàn)病史31%、主訴19%、體格檢查18%、初步診斷13%,此四項外的其他5項總計占失分的19%。

  二、教學(xué)評分對比

  將教學(xué)改進組30名實習(xí)生前后兩次病歷書寫評分結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)對比,教學(xué)組實習(xí)生教學(xué)前病歷書寫評分為75.00±7.82,教學(xué)后病歷書寫評分結(jié)果為81.80±5.01,兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.009,P=0.0002)。將對照組30名實習(xí)生前后兩次病歷書寫評分結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)對比,對照組實習(xí)生第一次病歷書寫評分為75.77±7.49,第二次病歷書寫評分為79.07±4.65,兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.051,P=0.0448)。教學(xué)改進組與對照組實習(xí)生的第二次評分結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)對比,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.189,P=0.0326)。

  討論

  我們選擇實習(xí)生進入臨床實習(xí)后3個月作為調(diào)查時間點,組織第一次病歷書寫評分,主要是考慮到實習(xí)生在開始實習(xí)之前,能夠接觸臨床實際工作的機會很少,一旦開始實習(xí),需要一定的時間適應(yīng)臨床工作習(xí)慣,并開始學(xué)習(xí)如何將理論課程與臨床實際相結(jié)合,同時也具備完整書寫臨床病歷的能力[4]。因此,選擇3個月進行第一次調(diào)研能夠比較真實地反映實習(xí)生的病歷書寫能力。

  而經(jīng)過對病歷失分原因的分析,結(jié)合臨床實際,選擇第4個月和第5個月進行兩次臨床病歷書寫輔導(dǎo)授課,而在第6個月進行第二次測評,這既能反映出病歷書寫輔導(dǎo)授課的效果,也能讓實習(xí)生在之后的半年實習(xí)工作中不斷消化輔導(dǎo)內(nèi)容,進一步改進病歷書寫能力且在臨床實際應(yīng)用中進行提高。我們發(fā)現(xiàn),在實習(xí)生書寫病歷評分中,很多失分的原因是一時的粗心或者選擇病例的難度較大[5]。據(jù)此,我們選擇在實習(xí)生所完成的兩份大病歷中,以其中評分較高的一份作為采納成績,這樣既可以一定程度上排除實習(xí)生因書寫時粗心所造成的失分,也能盡量減小病例難易選擇不當(dāng)所導(dǎo)致的失分。我們力求能夠在評分中反映出實習(xí)生真實的病歷書寫水平,從而制定有針對性的教學(xué)計劃[6]。對實習(xí)生病歷書寫的評分結(jié)果進行分析,我們發(fā)現(xiàn)其主要失分項目在主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及初步診斷這四方面。這一部分原因可以歸結(jié)為這四方面本身所占分?jǐn)?shù)的權(quán)重就較大,但同時也能一定程度上反映出學(xué)生們病歷寫作的短板。主訴部分失分的原因多為語言不夠精練,學(xué)生們想盡量在主訴中將基本病情表達(dá)清楚,但往往造成主訴過長卻又表述模糊。而現(xiàn)病史部分失分則多為描述發(fā)病和就診過程部分缺失。入院記錄的體格檢查部分,多為指示語言,因此這部分失分的主要原因則為?企w檢抓不住重點。而初步診斷部分失分的主要原因則是遺漏診斷。

  同時,我們分析發(fā)現(xiàn),很多實習(xí)生病歷書寫質(zhì)量不佳,其很大程度上是源于學(xué)生對病歷書寫不夠重視甚至當(dāng)成一種負(fù)擔(dān),且對臨床工作中病歷書寫的重要性認(rèn)識不足。作為帶教老師,我們必須讓實習(xí)生認(rèn)識到病歷書寫一定以客觀真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范為前提條件,是每一個醫(yī)療工作人員必須嚴(yán)肅對待的工作[7]。因次,我們把第一次病歷書寫輔導(dǎo)的教學(xué)目標(biāo)定位為如何引發(fā)實習(xí)生對病歷書寫的重視。在接觸臨床4個月后,實習(xí)生對臨床工作已經(jīng)有了初步的認(rèn)識,因此列舉臨床具體實例更能引起學(xué)生們的重視,將臨床實際工作中因為病歷書寫錯誤導(dǎo)致的一些不良后果作為警示,讓實習(xí)生能夠認(rèn)識到病歷質(zhì)量的重要性,并愿意投入部分精力去提高病歷書寫水平。這就完成了我們的第一階段目標(biāo)。實習(xí)生的臨床實習(xí)階段,正是將書本上理論知識與臨床實際相結(jié)合的開始階段,也是醫(yī)學(xué)生診療思路形成的初級階段。重視診療思路的培養(yǎng),是實習(xí)階段的教學(xué)工作中的一項重要任務(wù)。而一份優(yōu)秀的病歷,也正是清晰診療思路的一種體現(xiàn)[8]。因此,我們將第二次病歷書寫輔導(dǎo)的教學(xué)目標(biāo)著眼于如何在病歷書寫中體現(xiàn)清晰的診療思路。教學(xué)過程中,我們以書寫優(yōu)秀的臨床病歷為例,逐句講解臨床病歷中是如何體現(xiàn)出書寫者清晰的臨床思路的。很多實習(xí)生對單純病歷書寫興趣不足,但對臨床思路的講解和建立就表現(xiàn)出比較濃厚的興趣,而我們這種病歷書寫體現(xiàn)臨床診療思路的方法,則能容易培養(yǎng)實習(xí)生對病歷書寫的興趣[9]。且當(dāng)學(xué)生開始注重兩者的結(jié)合時,病歷書寫的技巧也同時獲得了一定的提高,且在書寫病歷過程中,也對其臨床診療思路的培養(yǎng)起到一定的正面作用,這種方法也被醫(yī)學(xué)教學(xué)工作者稱為實踐性教學(xué)[10]。

  在針對病歷書寫輔導(dǎo)的兩次教學(xué)前后,對實習(xí)生所書寫的大病歷給予的兩次評分,針對性教學(xué)后評分明顯高于教學(xué)前,也客觀上證明了此種針對性較強的教學(xué)安排取得了一定的效果,一定程度上促進了實習(xí)生病歷書寫質(zhì)量的提高。我們的研究結(jié)果也提示我們,對照組不經(jīng)過病歷書寫的針對性教學(xué),但其第二次病歷書寫的質(zhì)量仍有明顯提高,這說明3個月的臨床實習(xí)工作中,日常的醫(yī)療工作對實習(xí)生整體醫(yī)療能力的提升不可否認(rèn)。然而,實習(xí)生的實習(xí)時間畢竟有限,完成一年的實習(xí)工作后,畢業(yè)生就將走上工作崗位。我們亦希望在他們走上工作崗位之前,能夠具備獨立完成部分臨床基本醫(yī)療工作的能力,而病歷書寫的技巧也正是他們應(yīng)該掌握的基本技能之一[11]。針對性的病歷書寫教學(xué),使實習(xí)生病歷書寫的水平明顯提高,且本研究結(jié)果也證實這種教學(xué)方法能使實習(xí)生更快更好地掌握病歷書寫的基本技能和技巧,也讓我們堅定了進行針對性教學(xué)的決心。另外,研究發(fā)現(xiàn)病歷書寫針對性教學(xué)的有效性后,我們在研究結(jié)束后,對未接受過病歷書寫教學(xué)的對照組也進行了兩次針對性授課,使所有實習(xí)生都獲得了平等的提高病歷書寫能力的機會。綜上所述,為提高醫(yī)學(xué)生臨床病歷書寫質(zhì)量,培養(yǎng)實習(xí)生臨床診療思路,開展針對性的病歷書寫輔導(dǎo)教學(xué)十分必要,我們也在不斷的教學(xué)實踐中摸索經(jīng)驗,希望能為醫(yī)學(xué)事業(yè)培養(yǎng)出更多合格的醫(yī)療工作者。

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