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老年胃癌患者中腹腔鏡手術(shù)的運(yùn)用分析論文
老年患者合并癥較多，臨床外科醫(yī)生在治療高齡胃癌患者時面臨更多的困難和挑戰(zhàn)，甚至將很多身體條件差、合并其他疾病老年胃癌患者列為手術(shù)禁忌。本研究回顧性分析我院近年為老年胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的病例資料，并與年輕患者進(jìn)行比較分析。
1資料與方法
1.1 一般資料：2010-05~2014-05我科實(shí)施77例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。其中老年組≥65歲28例，年輕組<65歲49例；老年組男18例，女10例，平均年齡69.5歲，最大年齡81歲，體質(zhì)量指數(shù)為（19.9±2.7）kg/m2.年輕組男37例，女12例，平均年齡52.6歲，體質(zhì)量指數(shù)為（20.7±2.3）kg/m2.
1.2 手術(shù)方法：全麻成功后，取仰臥位，雙腿分開，建立氣腹。按5孔法進(jìn)行操作，探查腹腔和盆腔對腫瘤進(jìn)行定位，確定胃切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍。
從患者右側(cè)開始，逐步分離胃周血管并按D2標(biāo)準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清掃后，取劍突下正中5~7cm切口進(jìn)行胃切除并取出標(biāo)本，完成胃腸道吻合重建。術(shù)后實(shí)施統(tǒng)一的護(hù)理和治療方案，患者可自行走動，恢復(fù)正常飲食后出院。
1.3統(tǒng)計學(xué)分析：分析并統(tǒng)計患者的一般臨床資料、術(shù)前合并癥、術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況。數(shù)據(jù)以（x珚±s）表示，采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)或chi-square檢驗(yàn)。
2結(jié)果。
兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)BMI、ASA評分、腫瘤分化程度及腫瘤分級比較無統(tǒng)計學(xué)差異。老年組術(shù)前合并癥多于年輕組（P<0.05），其中老年組合并心血管疾病15例、糖尿病5例、呼吸道疾病7例、肝硬化1例，年輕組合并心血管疾病16例、糖尿病5例、呼吸道疾病3例。老年組中行BI式吻合3例，B II式吻合16例，Roux-en-Y吻合9例。
年輕組中行B I式吻合6例，B II式吻合28例，Roux-en-Y吻合15例，兩組吻合方式比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。老年組平均手術(shù)時間為（287±65）min,與年輕組（292±42）min相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；老年組術(shù)中出血量（289±138）ml,年輕組出血量（265±181）ml（P>0.05）。老年組切除淋巴結(jié)數(shù)（29.3±6.4）枚，年輕組切除淋巴結(jié)（30.2±5.8）枚（P>0.05）。
老年組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥時間為（2.0±0.7）d,年輕組為（1.8±0.9）d（P>0.05）。兩組患者術(shù)后住院天數(shù)[老年組（10.9±2.9）d,年輕組（9.8±3.3）d]相比無統(tǒng)計學(xué)意義。老年組術(shù)后首次下床活動天數(shù)（2.4±0.9）d,稍晚于年輕組（2.1±0.3）d,兩者相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；老年組術(shù)后首次排氣天數(shù)（4.0±0.8）d,稍晚于年輕組（3.6±1.2）d,兩組相比也無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。兩組均無手術(shù)死亡。老年組術(shù)后并發(fā)癥：腹腔感染2例，切口感染3例，肺部感染3例，腸梗阻1例，胰腺炎1例；年輕組術(shù)后并發(fā)癥：切口感染5例，肺部感染3例，吻合口出血2例，腹瀉1例，尿道感染2例。老年組并發(fā)癥發(fā)生率為35.7%,年輕組為26.5%（P>0.05）。
3討論。
隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的老齡化，高齡胃癌患者占胃癌患者的比例也必然隨之升高。盡管腹腔鏡胃癌根治術(shù)已在國內(nèi)外廣泛、大量開展，但是目前針對老年人腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性及可行性的研究報道較少。
研究證明[1],老齡和淋巴清掃范圍的擴(kuò)大是胃癌開腹手術(shù)術(shù)后死亡的重要危險因素。本研究結(jié)果顯示，老年患者術(shù)前合并癥主要為心血管疾病、糖尿病以及呼吸道疾病，其中合并心血管疾病的患者高達(dá)53.6%.從生理學(xué)上講，即使沒有合并癥的老年人，器官功能儲備比年輕人差。我們對接受腹腔鏡手術(shù)的老年患者進(jìn)行嚴(yán)格的圍手術(shù)期器官功能評估和積極改善、多學(xué)科綜合治療后，術(shù)后均未發(fā)生心腦血管并發(fā)癥，因此我們認(rèn)為不僅因?yàn)楦骨荤R手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢減少了老年患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，圍手術(shù)期的器官功能評估和積極改善、多學(xué)科綜合治療以及精心護(hù)理也發(fā)揮了重要作用。
本研究結(jié)果顯示老年胃癌患者腹腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛時間、下床活動時間、排氣時間以及住院天數(shù)與年輕組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，進(jìn)一步說明腹腔鏡手術(shù)對老 年胃癌患者有疼痛輕、恢復(fù)快 的優(yōu) 勢特 點(diǎn)。
2004年Yasuda等[2]首次報道了關(guān)于腹腔鏡輔助手術(shù)治療老年患者胃癌的研究，結(jié)果也提示盡管老年患者合并癥多，但腹腔鏡治療的老年患者的手術(shù)并發(fā)癥、進(jìn)食時間、住院時間與經(jīng)腹腔鏡治療的年輕患者無統(tǒng)計學(xué)差異。與開腹手術(shù)的老年患者比較，腹腔鏡手術(shù)的老年患者并發(fā)癥少，進(jìn)食時間快，住院時間縮短。
Cho等[3]通過比較10個醫(yī)療中心腹腔鏡手術(shù)對年輕患者和老年患者的研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后總并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異。隨后越來越多的臨床試驗(yàn)證明[4]:盡管老年胃癌患者術(shù)前合并癥多，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率與年輕患者相比無明顯差異。
盡管目前對于老年胃癌患者腹腔鏡手術(shù)的結(jié)果比較樂觀，臨床工作中仍要嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證，充分評估患者手術(shù)耐受能力。
Cho等[3]對腹腔鏡手術(shù)的老年胃癌患者進(jìn)行了并發(fā)癥危險因素分析，結(jié)果提示，只有術(shù)前合并癥為危險因素，而手術(shù)時間、吻合方式、淋巴清掃范圍等不是并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肺部合并癥與術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)，術(shù)前心血管疾病與術(shù)后腹腔內(nèi)并發(fā)癥有關(guān)。
2013年，中國腹腔鏡胃腸外科學(xué)組報道了27家醫(yī)療單位1 184例進(jìn)展期胃癌腹腔鏡結(jié)果[5],提示年齡>65歲和2個以上合并癥是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。
綜上所述，盡管老年胃癌患者合并癥較多，器官功能儲備差，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，但總體是安全、可行的。在做好圍手術(shù)期器官功能評估和改善、多學(xué)科綜合治療的基礎(chǔ)上，臨床外科醫(yī)生可適當(dāng)放寬針對老年胃癌患者腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。
【參考文獻(xiàn)】
[1]Sasako M.Risk factors for surgical treatment in the DutchGastric Cancer Trial[J].Br J Surg,1997,84（11）：1567-1571.
[2]Yasuda K,Sonoda K,Shiroshita H,et al.Laparoscopicallyassisted distal gastrectomy for early gastric cancer in theelderly[J].Br J Surg,2004,91（8）：1061-1065.
[3]Cho G S,Kim W,Kim H H,et al.Multicentre study ofthe safety of laparoscopic subtotal gastrectomy for gastriccancer in the elderly[J].Br J Surg,2009,96（12）：1437-1442.
[4]Takeshita H,Ichikawa D,Komatsu S,et al.Surgical out-comes of gastrectomy for elderly patients with gastriccancer[J].World J Surg,2013,37（12）：2891-2898.
[5]Yu J,Hu J,Huang C,et al.The impact of age and comor-bidity on postoperative complications in patients with ad-vanced gastric cancer after laparoscopic D2gastrectomy:results from the Chinese laparoscropic gastrointestinalsurgery study（CLASS）group[J].Eur J Surg Oncol,2013,39（10）：1144-1149.
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