離婚起訴狀15篇[精品]
離婚起訴狀1
原告:XXX,女 ,中國國籍,漢族 ,XXXX年XX月XX日出生,身份證號碼: 住址:廣州市天河區(qū)某巷
被告:英文名,男,美國國籍,XXXX年XX月XX日出生,護照號: 暫住美國洛杉磯。
訴訟請求:
1、判令原告與被告離婚;
2、本案一切訴訟費用由被告承擔。
事實與理由:被告系美國籍。我與被告于XXXX年XX月XX日在成都登記結(jié)婚,結(jié)婚證號為:粵(XXXX)外結(jié)字第XXXX號。婚后因雙方一直分居,感情逐漸破裂。我與被告對離婚協(xié)商多次,被告也同意離婚,被告并已出具同意離婚的意見和授權中國律師處理離婚事宜,F(xiàn)我依據(jù)中國法律起訴離婚,請法院按雙方一致的離婚意見予以判決離婚。
此致
廣州市某區(qū)人民法院
起訴人:XXX
XXXX年XX月XX日
離婚起訴狀2
原告:xxx,x,x年xx月xx日出生,x族,重慶市人,住重慶市x區(qū)路號x室。
法定代理人(系原告生母):xxx,女,19xx年xx月xx日出生,x族,重慶市人,住址同上。
被告(系原告生父):xxx,男,x年x月xx日出生,x族,重慶市人,住重慶市x區(qū)路號x室。
訴訟請求:
1、依法判令被告從原告起訴之日起每月支付原告撫養(yǎng)費x元。
2、依法判令被告承擔本案訴訟費。
事實和理由:
原告系被告親生兒子,x年x月xx日,被告與原告之母因夫妻感情不和經(jīng)重慶市xx區(qū)人民法院調(diào)解離婚,原告由母親撫養(yǎng),被告每月支付撫養(yǎng)費x元。該撫養(yǎng)費在當時僅夠維持一般生活。
但隨著近年物價的逐漸增高,原告因上學以及生活開支的需要,每月x元的撫養(yǎng)費已經(jīng)不夠,而原告之母的.收入有限,獨立承擔原告的撫養(yǎng)費非常困難。被告雖有較高的經(jīng)濟收入(需要證據(jù)),但基于與原告之母的關系惡化,拒不增加撫養(yǎng)費用。
為維護原告之合法權益,特訴之人民法院,請求支持原告訴訟請求!
此致
重慶市xx區(qū)人民法院
具狀人:
x年 xx月 xx日
離婚起訴狀3
原告:_________________姓名:_____________;性別:_____________;出生年月:_____________年___________月___________日出生;民族:_____________;家庭住址:_____________。
被告:_________________姓名:_____________;性別:_____________;出生年月:_____________年___________月___________日出生;民族:_____________;家庭住址:_____________。
訴訟請求:_________________
1、判令原告與被告離婚;
2、原被告持有的財產(chǎn)歸各自所有;
3、本案一切訴訟費用由被告承擔。
事實與理由:_________________
此致
敬禮!
_______________人民法院
反訴人:_________________
_____年_____月_____日
離婚起訴狀4
一、要寫明原告和被告人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位和住址。
如果有訴訟代理人,還應當寫明訴訟代理人的姓名、職業(yè)、住址、工作單位、代理權的范圍以及與原告之間的關系等。
二、主要是陳述婚姻狀況、離婚理由以及訴訟請求。
。1)婚姻狀況中應當寫明何時結(jié)婚,在何地登記;怎樣相識,是自由戀愛還是經(jīng)人介紹,或是包辦、買賣婚姻,是初婚還是再婚;婚后有無子女,子女的年齡及其他情況;現(xiàn)在是否分居,分居多長時間等。
。2)離婚的理由中應當寫明:婚姻基礎怎樣,是好是壞,還是一般;婚后的感情如何;是否常吵打,吵打的主要原因、經(jīng)過,被告的現(xiàn)在態(tài)度如何;是否經(jīng)過雙方單位或居委會等基層組織的調(diào)解,調(diào)解的效果怎樣;以前是否到法庭訴訟過,法庭處理結(jié)果。
如果是因為第三者插足引起的離婚案件,起訴方必須提出證據(jù)、證人的`姓名和住址?傊,這部分里要提出自己要求離婚的充分理由。
(3)訴訟請求部分應當寫明自己的離婚態(tài)度,離婚后對子女如何撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費的承擔,對家庭共同財產(chǎn)如何處置。
三、寫明起訴時所送交人民法院的名稱,原告人自己簽名或蓋章,起訴的時間。
離婚起訴狀5
原告:_______,女,漢族,_______年___月___日出生
住所:____________
身份證號碼:________
被告:_______,男,漢族,_______年___月___日出生
住所:____________
身份證號碼:________
訴訟請求:
1、判令原、被告離婚;
2、婚生女兒/兒子由原告扶養(yǎng),被告每月支付撫養(yǎng)費_______元;(注:如子女均已經(jīng)成年,則無此項訴訟請求)
3、依法分割雙方共同財產(chǎn)(詳見財產(chǎn)清單);
2、判令由被告承擔本案的訴訟費用。
事實和理由:____________
原、被告經(jīng)人介紹認識,雙方并未進行深入了解,草率于_______年___月___日登記結(jié)婚;楹笊蛔樱ㄐ彰鸰______,性別____,年齡____。)由于婚前缺乏了解,雙方性格差異巨大,婚后一直爭吵不斷,被告經(jīng)常在爭吵中對原告大打出手,導致夫妻感情完全破裂,為此原告于_______年___月___日向貴院提出離婚訴訟,但貴院以原、被告雙方感情并未徹底破裂為由,于_______年___月___日判決不準予原告與被告離婚。但自貴院判決以來,被告不僅沒有悔過的表現(xiàn),反而變本加厲,動輒酗酒,頻繁打罵原告,致使雙方矛盾進一步激化。因原告無法忍受被告打罵,自_______年___月___日離家后至今再未敢回去,甚至連春節(jié)也不敢回家過__年,現(xiàn)夫妻關系已經(jīng)名存實亡。
原告認為現(xiàn)雙方感情已經(jīng)徹底破裂,根本沒有和好的'可能,難以共同生活。為此,原告特再次向貴院提起訴訟,請求貴院依法判如所請。
此致
________縣人民法院
具狀人:___________
_______年___月___日
附:
1、________人民法院(_______)___字第___號民事_____復印件一份;
2、原告身份證復印件一份;
3、原、被告子女戶籍證明復印件一份;
4、本訴狀副本一份;
5、雙方財產(chǎn)清單一份;
6、證據(jù)清單一份(附證據(jù))。
離婚起訴狀6
王XX,女,漢族,19XX年XX月XX日出生,山東XXXXX人,無業(yè),暫住XXXXXXX。聯(lián)系電話:XXXX
戴XX,男,漢族,19XX年XX月XX日出生,山東XXX人,山東XXXX公司職工,住XXXXXXXXX3樓東戶。聯(lián)系電話:XXXX
訴訟請求:
1.判決原告與被告離婚;
2.孩子XX由原告撫養(yǎng),由被告支付撫養(yǎng)費;
4.依法分割夫妻共同財產(chǎn);
5.本案訴訟費用由被告承擔。
事實與理由:
原告與被告經(jīng)人介紹相識,于19XX年X月X日登記結(jié)婚,婚后于19XX年X月X日生有一子“戴XX”。因原告與被告性格不合,尤其是孩子出生后,經(jīng)常吵鬧,并強迫原告搬走,19XX年X月原告被被告趕出家門,原告自己帶著孩子在弟弟門頭暫住,致使夫妻感情確已破裂。在分居期間,被告從未為孩子支付一分錢撫養(yǎng)費,也從不探望。為此,特訴至貴院,請依法查明事實,做出公正判決。
此致
臨沂市XX區(qū)人民法院
起訴人:
離婚起訴狀7
甲方(遺贈人):__________
身份證號:__________
乙方(受贈人):__________
身份證號:__________
甲乙 單方就遺贈 事件 告竣 和談 以下:
第一條甲方 一切的 如下 財富及 權利,在甲方 逝世后 贈予給乙方。
一、甲方名下 今朝共 具有房產(chǎn)__________處,其 詳細 狀況 以下:
(1)位于__________的房產(chǎn)1處,房產(chǎn)證號:__________, 外部裝修及物品 狀況:__________。
(2)位于__________的房產(chǎn)1處,房產(chǎn)證號:__________, 外部裝修及物品 狀況:__________。
二、股權
甲方 今朝 具有__________公司__________%的股權.(公司 根本 狀況:企業(yè)法人 停業(yè)執(zhí)照注冊號為__________,注冊資甲方民幣__________萬元)
三、 債務
債權人__________(身份證號:__________,)因__________于__________年_____月_____日向甲方 告貸 群眾幣
__________元,并 簽署編號為__________的 告貸 條約, 商定 利錢為__________%/年, 商定于__________年_____月_____日向甲方連本帶息一次性 停止 歸還, 包管 報酬__________。
四、債券
甲方持有__________ 刊行的債券,持有總金額為 群眾幣__________元,債券 范例:__________,債券到期日為:__________年_____月_____日, 利錢為__________%/年.
五、股票.
甲方 今朝持有股票代碼為__________的__________公司股票__________股;股票代碼為__________的__________公司股票__________股。
六、 貸款
甲方 今朝在__________銀行開設賬號為__________的'__________賬戶,賬戶中共有 貸款 群眾幣__________元,年 利錢為__________%。
七、基金
甲方 今朝持有代碼為__________的基金,持有份額為__________。
第二條乙方應在甲方 逝世后日內(nèi) 打點與 財富的 一切權轉(zhuǎn)移手續(xù)。 過期不辦的,視為 回絕遺贈,其遺產(chǎn)可按法定 擔當 處置。
第三條甲方應負對遺贈 財富的 保護 義務,不得 隨便 處置遺贈的 財富。
第四條本 和談為 單方 實在 意義 暗示,甲方 逝世后,所贈 財富歸乙方 一切。
第五條本 和談自__________日起 見效。本 和談一式兩份, 單方各執(zhí)一份。
甲方(簽章):
__________年_____月_____日
乙方(簽章):
__________年_____月_____日
離婚起訴狀8
原告:,男/女,x年月xx日生,x族,……(寫明工作單位及職務),住xx市x區(qū)xx小區(qū)單元x號,電話:。
被告:,女/男,x年月xx日生,x族,……(寫明工作單位及職務),住xx市x區(qū)xx小區(qū)單元x號,電話:。
訴訟請求
一、判決原告與被告離婚;
二、婚生兒子由原告撫養(yǎng),被告支付撫養(yǎng)費x元,一并處理探視權;
三、依法分割夫妻共同財產(chǎn)及債權債務;
四、本案訴訟費用由被告承擔。
事實和理由
原被告于x年月通過介紹認識,x年月xx日在x區(qū)民政局登記結(jié)婚,雙方均為初婚。x年月xx日生一子(女),現(xiàn)年x歲。
。忻鞲星槠屏训闹饕蚣氨憩F(xiàn))
。忻髯优畵狃B(yǎng)情況及要求撫養(yǎng)的理由、要求對方支付撫養(yǎng)費數(shù)額及探視權)
。忻鞣蚱薰餐敭a(chǎn)及債權債務情況)
綜上,原告根據(jù)《民法典》和《民事訴訟法》相關規(guī)定向貴院提起離婚訴訟,請貴院依法判決!
此致
xx市xx區(qū)人民法院
具狀人:
20xx年xx月xx日
離婚起訴狀9
原告:_________________名稱:______________地址:_____________電話:_____________法定代表人:_________________姓名:_________________職務:_____________委托代理人:_________________姓名:______________性別:_____________年齡:_____________民族:_____________職務:_____________工作單位:______________住址:_________________電話:_____________
被告:_________________名稱:______________地址:_____________電話:_____________法定代表人:_________________姓名:_________________職務:_____________
訴訟請求:________________
事實和理由:_________________
此致___________人民法院
原告人:_____________(蓋章)法定代表人:_____________(簽章)__________年_____月_____日附:_________________合同副本__________份。本訴狀副本______份。其它證明文件_____份。
這就是撤銷房屋合同起訴狀的寫法,請參照。 吵架離婚起訴狀 篇3
原告:_______________,女,19__________年_____月_____日生,漢族,__________市人,住__________市__________區(qū)__________路__________號__________小區(qū)_____單元_____號!
被告:______________,男,19__________年_____月_____日生,漢族,__________市,__________公司職工,住__________市__________區(qū)__________路__________號__________小區(qū)_____單元_____號】
訴訟請求:_________________
1.判令原被告婚生女兒_______________由被告撫養(yǎng)、監(jiān)護;。 事實與理由:_________________
20__________年6月_____日,原、被告因感情不和,經(jīng)_____________人民法院判決離婚;樯畠篲______________由原告撫養(yǎng)、監(jiān)護。
現(xiàn)因為失業(yè),無穩(wěn)定工作,無能力撫養(yǎng)小孩,某某某(我)也曾多次提出要和父親一起生活,現(xiàn)請法院把某某某(我)的監(jiān)護權變更給某某(我爸)
為使小孩有一個健康、穩(wěn)定的生活環(huán)境,特請求變更小孩由被告監(jiān)護權,原告因為經(jīng)濟困難,經(jīng)雙方協(xié)商后,由被告承擔所有的`撫養(yǎng)費,變更監(jiān)護人后,原告能夠保證被告的正常探望。
此致
_____________人民法院
具狀人:______________
20__________年_____月_____日
離婚起訴狀10
原告:張小三 ,男,1985年1月7日出生,漢族,公司職工,住所地:廣西貴港市港北區(qū)中山路1號,聯(lián)系電話:110119
被告:李四娘 ,女,1986年3月8日出生,漢族,公司職工 住所地:廣西貴港市港北區(qū)中山路1號,聯(lián)系電話:110119
訴訟請求:
1、請判令原、被告離婚;
2、婚生女兒 由原告撫養(yǎng),由被告支付300元撫養(yǎng)費;
3、承擔共同債務、共同財產(chǎn)依法分割;
4、本案訴訟費用共同承擔。
事實與理由:
原、被告 年經(jīng)父母介紹相識,經(jīng)過短暫接觸后,為了單位分房需要,在沒有深入了解的情況下領取了結(jié)婚證;楹,被告在日常生活中對原告漠不關心,對原告一直缺乏感情。原告在婚后對家庭生活投入全部精力,全力照顧孩子,孩子入學都由原告接送,特別是在共同生活中,被告從來都沒有就共同生活與原告進行商量,家庭生活一貫自作主張;樯畠 20xx年10月5日出生,日常生活一直由原告及原告父母照顧。原告認為雙方之間的夫妻關系名存實亡,只有一紙婚姻證書,而從來沒有夫妻關系的實質(zhì)內(nèi)容,繼續(xù)維持這種夫妻關系對原告來說是一種嚴重的'精神痛苦。
綜上所述,原、被告之間婚前沒有感情基礎,婚后又沒有建立起夫妻感情,也沒有和好的可能,依據(jù)《婚姻法》第32條之規(guī)定,向貴院起訴,請依法判如訴請,以維護原告之合法權益。
此致
貴港市港北區(qū)人民法院
具狀人(起訴人):張小三
年 月 日
離婚起訴狀11
原告:____________,性別:_____,________年____月____日生,_____族,住址:____________,聯(lián)絡電話:___________________。被告:____________,性別:_____,________年____月____日生,_____族,住址:____________,聯(lián)絡電話:___________________。訴訟請求:風險提示:
訴訟請求必須具體﹑明確,該寫的一定要寫,因為其事關法院審查的范圍。但千萬不可不加思考地亂要求,如果無相應的證據(jù)來支持你的主張,勢必遭到敗訴的后果,通常還會因此而向法院支付相應的.訴訟費。
另外,訴訟請求應提出具體的數(shù)額,不能籠統(tǒng)地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的,但并不等于在提出訴訟請求時多多益善,比較切合實際的請求數(shù)額,不僅可以減收訴訟成本,降低訴訟風險,而且有利于法院的調(diào)解和雙方當事人的和解,減少訟累。
一、依法分割離婚后財產(chǎn)以及租金。
二、訴訟費由原、被告各承擔百分之五十。事實與理由風險提示:
訴狀是個利劍,挑起戰(zhàn)爭。如果沒有寫好,那么勢必倒過來傷到自己。因此,要擺事實,講明道理,引用有關法律和政策規(guī)定,為訴訟請求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實,是要把雙方當事人的法律關系,發(fā)生糾紛的原因、經(jīng)過和現(xiàn)狀,特別是雙方爭議的焦點,實事求是地寫清楚。講道理,是要進行分析,分清是非曲直,明確責任,并援引有關法律條款和政策規(guī)定。 原、被告于________年相識,________年____月____日登記結(jié)婚,________年____月____日婚生子女_________出生。________年____月____日原、被告因性格不合無法共同生活,經(jīng)人民法院調(diào)解離婚,_________隨被告生活,但夫妻共同財產(chǎn)并未完全分割。________年____月____日,被告拒不按約定分割夫妻關系存續(xù)期間的_____套夫妻共同房產(chǎn):
。1)_____室_____廳住宅樓房_____套,系_____住宅產(chǎn)權房,建筑面積_____平方米,位于_____________,現(xiàn)由________________居住使用;
。2)_____室_____廳住宅樓房_____套,系_______房改房,建筑面積_____平方米,位于_____市________區(qū)__________區(qū)____________號樓________單元______室,現(xiàn)由_____居住使用;就分割上述財產(chǎn)及孳息租金____元,原、被告多次協(xié)商未果,原告為維護其合法權益,根據(jù)《民法典》之規(guī)定,特訴諸人民法院依法判如所請!〈酥隆_______人民法院起訴人:________年____月____日風險提示:
提起民事訴訟的原告負有舉證責任,要能夠舉出證明案情事實,支持自己訴訟主張的各種證據(jù)等等。
注意,列書證,要附上原件或復制件,如系摘錄或抄件,要如實反映原件本意,切忌斷章取義、并應注明材料的出處;列舉物證,要寫明什么樣的物品,在什么地方由誰保存著;列舉證人,要寫明證人的姓名、住址,他能證明什么問題等。
另外,證據(jù)和證據(jù)來源,雖然法律規(guī)定必須提交,但提交時的說明應能簡就簡,盡可能在法律許可的范圍內(nèi)保留自己的殺手锏,在庭審辯論中占據(jù)主動。
離婚起訴狀12
原告:王先生,生于__年__月__日,住址:____省____市路__號__幢。聯(lián)系方式:
被告:劉女士,生于__年__月__日,住址:____省____市路__號__幢。聯(lián)系方式:
訴訟請求:
敬請法庭公正裁決解除我倆的婚姻關系。
案情經(jīng)過與理由
于20____年初,我曾申請離婚,該案件在同年3月被移交給貴庭處理,最終在(20____)第__號民事判決書中明確指出,由于我們感情不合,自20____年起就開始分居。盡管在那次判決中,法官期望被告能夠抓住機會修復夫妻關系,但是經(jīng)過了這大半年的'時間,我們的狀況仍沒有改變,夫妻感情徹底破裂,難以修補。因此,為了結(jié)束這段徒有虛名的婚姻關系,我再次誠摯地向貴庭提出離婚申請,請法庭予以公正判斷。
敬上
提交人:
__年____月____日
離婚起訴狀13
原告:_____________
被告:_____________
案由:_________________離婚糾紛
訴訟請求:_________________
1、判決與被告離婚;
2、兒子(女兒)由原告(或者被告)撫養(yǎng);
3、平均分割夫妻共同財產(chǎn)(詳見財產(chǎn)清單);
4、案件受理費由雙方承擔(或由被告承擔)。
事實和理由:_________________
婚姻狀況。原告和被告經(jīng)人介紹于_____________年__________月相識(或自己相識戀愛),_____________年__________月__________日登記結(jié)婚,_____________年__________月__________日生育一男(女)孩,取名_______________.
離婚理由;榍盎A怎樣、婚后感情如何,為什么提出離婚請求,何時何地因何種原因發(fā)生糾紛。是否經(jīng)過法院、單位或其他組織調(diào)解、處理。如果有第三者應提出證據(jù),說明感情破裂的程度,是否分居,分居的時間等。
具體要求。向法院表明對婚姻關系的`明確態(tài)度及對于離婚后子女撫養(yǎng),財產(chǎn)處理問題的意見。
此致
__________市__________區(qū)人民法院
具狀人:_________________(手寫簽名)
_____________年__________月__________日
離婚起訴狀14
原告:吳,男,漢族,X人,19xx年XX月X日生,無業(yè),住所地:,聯(lián)系電話:××××。
被告:王,女,漢族,X人,19xx年XX月XX日出生,X公司員工,聯(lián)系電話:。
訴訟請求
1、原告與被告離婚;
2、夫妻共同財產(chǎn)依法分割;
3、婚生女由原告撫養(yǎng),被告依法支付撫養(yǎng)費;
4、案件受理費由雙方分擔。
事實和理由
x9年3月原告與被告經(jīng)征婚相識,由于當時原告已年屆三十,考慮對方條件還不錯,受過高等教育,又有正式工作,就抱著美好的憧憬與她交往,4個月后,即x9年7月登記結(jié)婚,婚后第二年12月生有一女。
由于雙方婚前相處時間太短,對彼此性格了解還不深就草草結(jié)婚,結(jié)婚以后,發(fā)現(xiàn)雙方性格差異太大,根本無法溝通,經(jīng)常為一點小事發(fā)生爭執(zhí),導致感情日益淡薄,加之被告與原告父母之間相處不融洽,對原告父母不尊重、不孝順,進一步影響了夫妻感情。被告生下女兒后,原告非常疼愛孩子,盡管被告每次吵架都會提出離婚,但是為了避免傷害與孩子之間的感情,原告一直沒有同意,并且對婚姻一直在做挽留的努力,無奈被告性格偏執(zhí)、情緒易變,使得夫妻感情根本無法得到改善。
為了逃避這痛苦的家庭生活,x0年起原告外出工作,從此雙方兩地分居,本以為距離能讓雙方矛盾緩和,無奈事與愿違,不但夫妻感情沒有絲毫改善,反而分歧越越大,在原告短暫的回家期間,幾乎每天一小吵,三天一大吵,爭吵越越激烈,使原告痛苦不堪。今年3月,被告與原告父母發(fā)生激烈沖突,原告得知后非常難過,遂不再對婚姻抱有希望,今年4月和7月,原告兩次回家與被告商量離婚事宜,被告表示同意離婚,并且簽有兩份離婚協(xié)議,但是被告在簽訂協(xié)議后又在財產(chǎn)分割問題上反悔,不愿去民政局辦理離婚手續(xù)。
原告和被告的婚姻失敗是由于婚前缺乏了解、沒有感情基礎,婚后又沒有建立起感情,雖經(jīng)原告多年努力,仍沒有好轉(zhuǎn)的跡象,原告對這場婚姻已徹底失去信心。因此原告只想盡快結(jié)束這場讓雙方都感到身心疲憊、痛苦不堪的`婚姻。
為維護自身的合法權益,特向貴院提起訴訟,請求貴院依法裁判支持原告的訴訟請求。
此致
X人民法院
具狀人:xx
xx年xx月
離婚起訴狀15
原告:_________________,男/女,族,19年月日出生,住,公民身份號碼。聯(lián)系方式。
被告:_________________,女/男,族,19年月日出生,住,公民身份號碼。聯(lián)系方式。
訴訟請求:_________________
1、依法判決準予原、被告離婚;
2、判決婚生子/女由原告撫養(yǎng),被告每月支付撫養(yǎng)費元;
3、依法分割夫妻共同財產(chǎn):_________________;
4、被告賠償原告經(jīng)濟損失_________元,精神損害撫慰金_________元;
5、本案訴訟費用由被告承擔。
事實與理由:_________________
_________年_________月,原、被告經(jīng)人介紹開始戀愛/自由戀愛,_________年_________月_________日,在民政局辦理登記結(jié)婚。_________年_________月_________日,婚生一子/女,取名。由于雙方婚前了解不夠,婚后因性格不合,常因生活瑣事吵鬧,被告有家庭暴力等行為,原告曾向公安機關報警,并住院治療傷情;雙方分居年/個月;或被告有婚外情,致使夫妻感情破裂,無法繼續(xù)共同生活。雙方婚后共同財產(chǎn)有:_________________。被告在婚姻關系存續(xù)期間存在過錯行為,給原告造成經(jīng)濟損失,以及造成精神損害。因此,原告依法向貴院提起訴訟,請求判決離婚,原告撫養(yǎng)孩子、被告支付撫養(yǎng)費,并分割共同財產(chǎn),承擔過錯責任,懇請人民法院依法裁判。
此致
人民法院
具狀人:_________________
_____年_____月_____日
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