臍血保存的協(xié)議書

　　篇一：臍帶血造血干細(xì)胞儲(chǔ)存協(xié)議書

　　臍帶血造血干細(xì)胞儲(chǔ)存協(xié)議書

　　甲方：（母親） （父親）

　　乙方：

　　上海市臍帶血造血干細(xì)胞庫

　　上海市干細(xì)胞技術(shù)有限公司

　　甲乙雙方經(jīng)自愿平等協(xié)商，依據(jù)《合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，就甲方將其孩子的臍帶血交由乙方進(jìn)行約定的技術(shù)處理和儲(chǔ)存事宜達(dá)成如下一致協(xié)議：

　　一、共同聲明

　　在簽署本《臍帶血造血干細(xì)胞儲(chǔ)存協(xié)議書》的同時(shí)，甲乙雙方已就以下臍帶血造血干細(xì)胞醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的現(xiàn)狀和發(fā)展前景中的相關(guān)問題達(dá)成如下共識(shí)：

　　1.1 臍帶血造血干細(xì)胞在臨床已被用于治療許多惡性疾病，但并非每一個(gè)人都會(huì)患上這些疾病，因此儲(chǔ)存臍帶血造血干細(xì)胞是一種防患于未然的“保險(xiǎn)”行為。

　　1.2 醫(yī)學(xué)研究與臨床實(shí)踐證明，保存一百多年的細(xì)胞仍具有活性，骨髓造血干細(xì)胞已有幾十年的保存歷史，醫(yī)學(xué)史上已有臍帶血造血干細(xì)胞保存15 年后仍有活性且用于臨床移植成功的實(shí)例；但因?yàn)槿祟愥t(yī)學(xué)尚沒有充分的時(shí)間去證實(shí)臍帶血造血干細(xì)胞能儲(chǔ)存多長時(shí)間而不喪失其活性，所以不能保證甲方所保存的臍帶血造血干細(xì)胞永遠(yuǎn)不喪失活性。

　　1.3 儲(chǔ)存臍帶血造血干細(xì)胞是一種新型的醫(yī)學(xué)技術(shù)，鑒于臍帶血取自母親與子女相連的臍帶和胎盤且包含有子女的造血干細(xì)胞，其所有權(quán)應(yīng)由母親和子女共有，其醫(yī)學(xué)利益的最直接受益人應(yīng)為子女�？紤]到子女剛出生時(shí)尚不具備民事行為能力，則此時(shí)臍帶血造血干細(xì)胞所有權(quán)由甲方作為其法定監(jiān)護(hù)人代為行使；甲方之子女在符合我國有關(guān)民事權(quán)利能力和民事行為能力的法律規(guī)定時(shí)，則應(yīng)由其本人當(dāng)然享有。該權(quán)利人有權(quán)轉(zhuǎn)讓該項(xiàng)權(quán)利或許可其他家庭成員及無血緣關(guān)系的第三方使用該份臍帶血造血干細(xì)胞，也可以由合法的繼承人依法繼承。

　　二、委托服務(wù)內(nèi)容

　　2.1 乙方自雙方簽署本協(xié)議之日起并收到甲方足額支付的約定費(fèi)用時(shí)， 應(yīng)提供甲方臍帶血收集組一套（內(nèi)含臍帶血采集袋、母血采集管和采集記錄單各一份），專用于甲方分娩時(shí)由甲方交給相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臍帶血采集。

　　2.2 乙方提供臍帶血運(yùn)輸、相關(guān)檢測、干細(xì)胞分離、程序降溫、長期冷凍儲(chǔ)存、建檔與保管的服務(wù)。

　　三、儲(chǔ)存期限

　　3.1 冷凍儲(chǔ)存臍帶血造血干細(xì)胞的方式與目前儲(chǔ)存其它人體細(xì)胞的方式相似，理論上臍帶血造血干細(xì)胞可以長期在深低溫的環(huán)境中儲(chǔ)存，故雙方同意，正式儲(chǔ)存期為20 年，自孩子出生日期之次日起算。

　　3.2 本協(xié)議期滿終止前六個(gè)月內(nèi)， 雙方希望續(xù)約的， 則另行協(xié)商簽訂書面的續(xù)存協(xié)議， 甲方應(yīng)依照新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納續(xù)存費(fèi)用。

　　四、費(fèi)用

　　4.1 臍帶血一次性收集處理費(fèi)（以下統(tǒng)稱“處理費(fèi)”）：人民幣5,800 元。用于采集材料、運(yùn)輸、相關(guān)檢測、干細(xì)胞分離、程序降溫、冷凍等，甲方應(yīng)于本協(xié)議簽署之日向乙方一次性全額支付。

　　4.2 臍帶血造血干細(xì)胞保管費(fèi)：每年每袋人民幣800 元。

　　4.2.1 年繳：按每年支付每袋人民幣800 元。

　　4.2.2 躉繳：一次性繳付10-15 年費(fèi)用的，給予保管費(fèi)5％的優(yōu)惠；一次性繳付16-20 年費(fèi)用的，給予保管費(fèi)10％的優(yōu)惠。

　　4.3 其他雙方另行書面約定的費(fèi)用。

　　4.4 乙方有權(quán)依據(jù)所在地區(qū)綜合物價(jià)漲或跌的幅度，調(diào)整每年臍帶血造血干細(xì)胞保管費(fèi)，但最高漲、跌幅度不超出當(dāng)?shù)匚飪r(jià)漲跌幅度的范圍。當(dāng)?shù)匚飪r(jià)漲跌幅度的確定以當(dāng)?shù)卣�府統(tǒng)計(jì)資料為參考。

　　五、甲方之義務(wù)

　　5.1 發(fā)生下列情形之一者，甲方應(yīng)事先通知乙方；

　　5.1.1 簽約后聯(lián)絡(luò)地址或電話有變更；

　　5.1.2 分娩醫(yī)院有變更；

　　5.1.3 分娩有任何變化者（如早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)或多胞胎）或預(yù)產(chǎn)期有變更。

　　5.2 應(yīng)自簽署本協(xié)議之日向乙方提供正式書面的個(gè)人與家庭之相關(guān)基本資料及家族健康史。

　　5.3 應(yīng)自本協(xié)議簽署之日起分娩日前，告知并授權(quán)甲方的接生醫(yī)護(hù)人員采集臍帶血以及母親7ml 的外周血（“母血”），以進(jìn)行各項(xiàng)必要檢測，并配合醫(yī)護(hù)人員的采集。

　　5.4 應(yīng)于進(jìn)入醫(yī)院待產(chǎn)時(shí)，須立即通知乙方，并將臍帶血收集組交給相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員。

　　六、臍帶血的采集

　　6.1 臍帶血采集于嬰兒娩出斷臍后，殘留在臍帶和胎盤內(nèi)的血液，不會(huì)直接對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒帶來傷害。

　　6.2 產(chǎn)婦分娩時(shí)，在保證產(chǎn)婦和嬰兒安全、健康的前提下采集臍帶血。如產(chǎn)婦或嬰兒發(fā)生緊急情況，醫(yī)院方有權(quán)放棄臍帶血采集。

　　6.3 醫(yī)院方只負(fù)責(zé)臍帶血的采集，臍帶血相關(guān)的其它任何環(huán)節(jié)（包括但不限于運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用等）與醫(yī)院方?jīng)]有任何關(guān)系，醫(yī)院方也不承擔(dān)與臍帶血有關(guān)的任何法律責(zé)任。

　　6.4 若有以下任一情況發(fā)生，導(dǎo)致甲方之接生醫(yī)護(hù)人員無法采集臍帶血或采集臍帶血失敗時(shí)，接生醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供相關(guān)的采集失敗證明，乙方退還甲方已繳納之全部金額；

　　6.4.1 分娩突然發(fā)動(dòng)、病理妊娠、妊娠合并癥；

　　6.4.2 臍帶、胎盤的畸形（如螺旋狀臍帶等）；

　　6.2.3 分娩過程中，有羊水，胎糞，胎盤意外溢出；

　　6.2.4 其他乙方認(rèn)可的情況。

　　七、臍帶血的臨時(shí)保存和運(yùn)送

　　臍帶血采集完成后，甲方應(yīng)委托相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員將臍帶血臨時(shí)保存于4oC 至25oC 之間，嚴(yán)禁冷凍，避免射線輻射，并由乙方于24 小時(shí)內(nèi)，送達(dá)乙方指定實(shí)驗(yàn)室。

　　八、臍帶血之檢測

　　8.1 乙方自收到甲方臍帶血之日起60 個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)提供《臍帶血樣本檢測報(bào)告》給甲方，乙方對(duì)該報(bào)告的真實(shí)性負(fù)責(zé)。乙方無義務(wù)提供甲方除《臍帶血樣本檢測報(bào)告》以外的報(bào)告或文件。

　　8.2 雙方同意乙方對(duì)臍帶血進(jìn)行如下檢測：

　�。�1）采集凈臍血量；

　�。�2）有核細(xì)胞數(shù)量（TNC）；

　�。�3）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）；

　�。�4）丙型肝炎病毒抗體（HCV-Ab）；

　�。�5）梅毒螺旋體抗體（TP-Ab）；

　�。�6）人類免疫缺陷病毒抗體（HIV1/2 -Ab）；

　�。�7）巨細(xì)胞病毒IgM 抗體（CMV-IgM）；

　�。�8）細(xì)菌培養(yǎng)；

　　（9）粒-巨噬細(xì)胞集落形成單位（CFU-GM）；

　�。�10）CD34＋細(xì)胞數(shù)量（CD34＋細(xì)胞）；

　�。�11）ABO 血型；

　�。�12）Rh(D)血型；

　　（13）其他另行書面約定的項(xiàng)目。

　　8.3 雙方同意乙方對(duì)母血進(jìn)行如下檢測：

　�。�1）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）；

　�。�2）丙型肝炎病毒抗體（HCV-Ab）；

　　（3）梅毒螺旋體抗體（TP-Ab）；

　�。�4）人類免疫缺陷病毒抗體（HIV1/2 -Ab）；

　�。�5）巨細(xì)胞病毒IgM 抗體（CMV-IgM）；

　�。�6）其他另行書面約定的項(xiàng)目。

　　8.4 發(fā)生以下情況之一的， 被視為不符合儲(chǔ)存條件的臍帶血，乙方將不予儲(chǔ)存；

　　8.4.1 臍帶血的HIV1/2-Ab、HBsAg、HCV-Ab、TP-Ab、CMV-IgM 的任一項(xiàng)檢測的結(jié)果呈陽性；

　　8.4.2 臍帶血的細(xì)菌檢測初檢陽性，經(jīng)復(fù)檢， 檢測結(jié)果呈陽性（但初檢陰性以及初檢陽性、復(fù)檢呈陰性的臍帶血，視為符合儲(chǔ)存條件的臍帶血）；

　　8.4.3 母血的HIV1/2-Ab、HCV-Ab、TP-Ab 的任一項(xiàng)檢測的結(jié)果呈陽性；

　　8.4.4 其他乙方認(rèn)為不符合儲(chǔ)存條件的情況。

　　8.5. 發(fā)生以下情況之一的， 被視為有異常的臍帶血，不排除有影響臨床使用效果的可能，甲方可以選擇繼續(xù)儲(chǔ)存或放棄儲(chǔ)存，但需以書面形式告知甲方。

　　8.5.1 臍帶血有核細(xì)胞數(shù)量（TNC）小于2×108 個(gè)、粒-巨噬細(xì)胞集落形成單位（CFU-GM）小于30 個(gè)/1×105 個(gè)接種細(xì)胞、CD34＋細(xì)胞數(shù)量小于2×105 個(gè)；

　　8.5.2 母血HBsAg 或/和CMV-IgM 檢測呈陽性，而臍帶血相關(guān)檢測都呈陰性。

　　8.5.3 如果甲方選擇繼續(xù)儲(chǔ)存，則乙方予以儲(chǔ)存甲方臍帶血造血干細(xì)胞。

　　8.5.4 如果甲方選擇放棄儲(chǔ)存，則本協(xié)議提前解除。

　　8.6 甲方放棄儲(chǔ)存的臍帶血以及乙方不予以儲(chǔ)存的臍帶血，乙方有權(quán)依照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理和銷毀，甲方須支付乙方人民幣1,500 元，用于抵補(bǔ)已經(jīng)發(fā)生的包括臍帶血采集、運(yùn)輸、分離、檢測等部分費(fèi)用，除雙方另有書面約定的外。

　　九、臍帶血造血干細(xì)胞的保存

　　乙方應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)范要求妥善儲(chǔ)存甲方的臍帶血造血干細(xì)胞，并定期監(jiān)測儲(chǔ)存條件，以維持其最佳質(zhì)量狀態(tài)。

　　十、臍帶血造血干細(xì)胞的取回

　　10.1 根據(jù)《血站管理辦法》（衛(wèi)生部第44 號(hào)令）的規(guī)定，保存的臍帶血造血干細(xì)胞必須用于臨床。

　　10.2 甲方因臨床使用需要，需取回其臍帶血造血干細(xì)胞時(shí)，應(yīng)提前7 個(gè)工作日以中國郵政掛號(hào)信通知乙方，并需提供具有臍帶血造血干細(xì)胞臨床應(yīng)用資質(zhì)的醫(yī)院證明，經(jīng)乙方同意后，則本協(xié)議自甲方取回臍帶血造血干細(xì)胞之日起提前解除。

　　10.3 甲方可以請(qǐng)求乙方指派專業(yè)人員協(xié)助臍帶血造血干細(xì)胞的取回事宜，其相關(guān)運(yùn)輸及臨床使用的費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān)。

　　10.4 甲方要求運(yùn)送的目的地若在上海市行政區(qū)域內(nèi)，則乙方免費(fèi)提供運(yùn)輸服務(wù)一次。

　　十一、保密責(zé)任

　　乙方有為甲方身份及臍帶血造血干細(xì)胞技術(shù)信息保密的責(zé)任，除司法部門要求提供的外。

　　十二、不可抗力

　　12.1 本協(xié)議所述的“不可抗力”系指協(xié)議雙方不可預(yù)見、不可控制、不可 避免的事件，包括但不限于戰(zhàn)爭或動(dòng)亂、臺(tái)風(fēng)、地震、火災(zāi)、洪水、恐怖活動(dòng)、流行病、防疫限制和禁運(yùn)、政府禁令等。

　　12.2 在不可抗力發(fā)生時(shí)，遭遇不可抗力的一方應(yīng)在不可抗力情況消除后15 日內(nèi) 以書面形式將不可抗力的情況和原因通知對(duì)方。同時(shí)雙方應(yīng)盡可能繼續(xù)履行協(xié)議義務(wù)，以及尋求采取合理的方案，履行不受不可抗力影響的其它事項(xiàng)。

　　12.3 如甲方遭遇不可抗力后仍愿意并有能力繼續(xù)履行本協(xié)議，則可向乙方書面申請(qǐng)延期支付保管費(fèi)用，但延長的期限最長不超過90 日。

　　12.4 如因不可抗力致使雙方最終無法履行本協(xié)議，則雙方互不承擔(dān)責(zé)任。但在不可抗力發(fā)生的前后甲方的違約行為，甲方仍需承擔(dān)責(zé)任。

　　十三、協(xié)議終止或提前解除

　　13.1 發(fā)生以下情況之一的， 本協(xié)議終止；

　　13.1.1 期滿終止；

　　13.1.2 臍帶血或母血檢測未達(dá)到要求；

　　13.2 甲方未于約定期限內(nèi)全額繳費(fèi)、或甲方已變更通訊地址卻未以書面通知乙方、或拒收通知，導(dǎo)致乙方無法催告繳交保管費(fèi)，經(jīng)乙方以超過30 日之期限催告補(bǔ)繳，甲方仍未補(bǔ)繳者，則視為甲方自行放棄臍帶血造血干細(xì)胞的儲(chǔ)存，乙方有權(quán)單方面終止協(xié)議，并有權(quán)處置相關(guān)臍帶血造血干細(xì)胞。

　　13.3 在本協(xié)議的有效期內(nèi)，如因乙方過錯(cuò)造成甲方交付儲(chǔ)存的臍帶血造血干細(xì)胞毀損或滅失，乙方應(yīng)按甲方已實(shí)際支付費(fèi)用的2 倍向甲方支付賠償金，同時(shí)本協(xié)議終止。此后，如果臍帶血造血干細(xì)胞所有人本人經(jīng)具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，確需進(jìn)行臍帶血造血干細(xì)胞移植治療，乙方應(yīng)從公共庫中向其無償提供一份符合臨床移植要求可替代的臍帶血造血干細(xì)胞，如沒有可替代的臍帶血造血干細(xì)胞，乙方補(bǔ)救性賠償甲方人民幣20,000 元整。

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