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病案復(fù)印存在問題及對策
病案復(fù)印存在問題及對策
【摘 要】目的：以人為本，做好病案對外復(fù)印，健全病案管理制度，營造和諧醫(yī)患關(guān)系。方法：收集2012年至2013年在本院病案室病案資料復(fù)印統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果體現(xiàn)病案資料價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】病案;復(fù)印;問題;對策
病案檔案記載著病人就診、住院期間病情的變化，包括病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像資料、診斷、治療用藥、病人治療轉(zhuǎn)歸等就醫(yī)過程，是醫(yī)護(hù)人員診療過程中所形成的全部醫(yī)療原始記錄。
隨著國家法制的逐步完善，病案資料具有法律效力。病案資料又是每個(gè)患者的隱私，維護(hù)患者的隱私權(quán)是建立醫(yī)患互相信任的關(guān)鍵。病案已逐步成為處理醫(yī)療糾紛、評定傷殘、保險(xiǎn)賠償?shù)鹊囊罁?jù)。
近年來病案復(fù)印人數(shù)不斷增加，產(chǎn)生的矛盾隨之增多，因此，確保病案資料真實(shí)、完整和準(zhǔn)確性，提高病案質(zhì)量，做好病案的保密與隱私是建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)。
1、資料與方法
方法：收集2012年至2013年在本院病案室對外復(fù)印病案資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2、結(jié)果與分析
病案資料對外復(fù)印人次不斷增加。2013年復(fù)印人次與2012年對比增加了12.10%，見表1。說明患者自我保健、保護(hù)意識增強(qiáng)和對醫(yī)療生活質(zhì)量要求的不斷提高，也反映了全民參保意識強(qiáng)，這得益于醫(yī)療體制改革制度的不斷健全，使病者再就診時(shí)有病史及檢查結(jié)果，診斷結(jié)果，從而不再重復(fù)檢查。減輕看病難、看病貴，減輕人民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓群眾受益。
從表2資料分析，2013年復(fù)印類型中用于醫(yī)療報(bào)銷、家庭檔案、計(jì)生部門、出國證明等分別增加18.92%、6.96%、17.77%。有個(gè)別患者質(zhì)疑醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量而提交司法機(jī)關(guān)要求復(fù)印病案的。
復(fù)印病案最主要原因是用于醫(yī)療報(bào)銷，其次是為復(fù)診、轉(zhuǎn)診、建立個(gè)人健康檔案和小孩入戶等，復(fù)印內(nèi)容以檢查報(bào)告為多其次是出院小結(jié)、住院病歷、手術(shù)記錄等等。
2.1根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷復(fù)印管理規(guī)定》、要求患者或相關(guān)單位按相關(guān)規(guī)定程序提交身份證或有關(guān)文件，并按規(guī)定復(fù)印客觀內(nèi)容。但有些患者不清楚相關(guān)流程，未能及時(shí)提供有效身份證明或相關(guān)法定證明材料。在未能滿足患者需求時(shí)負(fù)面情緒就會引起醫(yī)患糾紛。
2.2患者入院時(shí)由于未能清晰填寫基本信息：(包括病人姓名、年齡、出生日期、身份證號碼、地址)。填寫不正確出現(xiàn)同音不同字、同名不同姓、同姓不同名等，或未如實(shí)填報(bào)自己真實(shí)性名取用隱瞞或虛報(bào)，地址與醫(yī)保地址不同等，造成調(diào)閱病案資料信息內(nèi)容與本人身份證明信息不一致，基本信息與實(shí)際不符，導(dǎo)致復(fù)印困難，病人又鬧矛盾。
2.3患者不了解相關(guān)科室職能，申請程序不清楚，造成患者往返次數(shù)增多，出現(xiàn)抱怨，又對醫(yī)院不滿。
2.4按規(guī)定，病歷復(fù)印不包括病案主觀內(nèi)容，而患者認(rèn)為在病案中所有信息資料皆可以復(fù)印和查閱，導(dǎo)致患者不理解，質(zhì)疑醫(yī)療過程中有誤診在治療過程中耽誤了治療。有的為再次就診或轉(zhuǎn)診時(shí)有詳細(xì)資料。在未能滿足患者要求情況下，認(rèn)為醫(yī)院有意隱瞞病情存在失誤進(jìn)而產(chǎn)生一些過激行為。
2.5出院時(shí)多數(shù)患者不能同時(shí)復(fù)印病案把資料一起帶走，主要是由于醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)完成所有資料整理。有的未按時(shí)上交，個(gè)別病案不在病案室，有的借出之后未能及時(shí)歸還，讓患者及家屬產(chǎn)生不滿。
2.6按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病案資料時(shí)，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。個(gè)別患者拒交復(fù)印費(fèi)，認(rèn)為在醫(yī)院已繳交了相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用，，醫(yī)院應(yīng)無條件提拱復(fù)印相關(guān)資料。對醫(yī)院不理解，產(chǎn)生矛盾。
3、管理與對策
3.1提高病案管理質(zhì)量。病歷書寫要客觀真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、措詞清晰嚴(yán)謹(jǐn)，各項(xiàng)內(nèi)容要齊全，入院記錄及時(shí)書寫，病情記錄及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施及時(shí)并履行告知義務(wù)和解答患者疑問。
在保護(hù)醫(yī)護(hù)工作者的同時(shí)要滿足患者知情權(quán)和隱私權(quán)。做好各種知情同意書讓患者清晰了解并雙方簽名，各種記錄、檢查報(bào)告單要完整填寫，粘貼正確，姓名、年齡、地址要核對無誤。
3.2建立嚴(yán)格獎懲制度。制定病案質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前醫(yī)患矛盾的升溫，醫(yī)療糾紛不斷，每一個(gè)醫(yī)護(hù)工作者都有被投訴的風(fēng)險(xiǎn)，因此在保護(hù)好自己的前提下和保障患者合法權(quán)益下要不斷提高管理水平，提高病案書寫質(zhì)量。
建議每月定期不定期抽查相關(guān)科室病案、檢查病案書寫質(zhì)量，對書寫質(zhì)量好的給予表揚(yáng)，質(zhì)量差的作批評并指出存在問題及時(shí)改進(jìn)。
3.3健全入、出院病人登記制度。患者在辦理入院時(shí)要填寫一份入院登記表，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、出生日期、地址、身份證號、新生兒科加腳印和父(母)指紋。減少信息不完整、不清晰避免醫(yī)患糾紛。
患者在出院時(shí)附加一張溫馨提示內(nèi)容單張，告知患者如需復(fù)印病案資料時(shí)須攜帶有效身份證明到相關(guān)部門申請復(fù)印。對于要更改姓名的患者要求補(bǔ)充相關(guān)證明文件并附于病案資料中。
3.4病案復(fù)印制度公開上墻。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(1)明確病歷復(fù)印申請人或者機(jī)構(gòu)的種類。(2)明確病歷復(fù)印必須出具的證明文件或法律手續(xù)。(3)明確患者復(fù)印的范圍。(4)制定病案復(fù)印流程圖，減少醫(yī)患矛盾。
總的來說，把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，提高病案管理制度，發(fā)揮病案的積極作用，樹立醫(yī)院形象，營造一個(gè)和諧的醫(yī)療環(huán)境，把醫(yī)患糾紛降到最低。
【參考文獻(xiàn)】
[1]余永明，等.中國病案管理[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.
[2]吳晉科.醫(yī)務(wù)公文寫作與全科病例管理實(shí)用全書[M].銀聲音像出版社，2011.
[3]何秋苑.從病案信息對外利用談醫(yī)療糾紛的防范[J].中國病案，2007，8(6).
[4]廣東省病歷書寫與管理規(guī)范[S].廣東省衛(wèi)生廳，2010.
[5]歐暉，譚小燕，等.病案書寫規(guī)范實(shí)例分析[J].中國病案，2013，14(8).
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