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骨折鋼板鋼絲內(nèi)固定失敗的原因
骨折鋼板鋼絲內(nèi)固定失敗的原因【1】
【摘要】 目的 了解四肢骨折鋼板鋼絲內(nèi)固定失敗的原因，提高四肢骨折內(nèi)固定質(zhì)量。
方法 回顧性分析我院2005~2006年收治的四肢骨折鋼板鋼絲內(nèi)固定失敗的35例患者的臨床資料。
結(jié)果 導(dǎo)致鋼板斷裂的原因是鋼板長度不夠，放置位置不標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)中未行一期植骨、早期過早負(fù)重等。
結(jié)論 術(shù)中合理使用內(nèi)固定物，早期合理功能鍛煉，是防止內(nèi)固定斷裂的根本措施。
【關(guān)鍵詞】 四肢粉碎性骨折;鋼板斷裂;鋼板內(nèi)固定;失敗原因探討
四肢粉碎性骨折，有很多治療方法，如交鎖髓內(nèi)釘、記憶合金等多種內(nèi)固定材料，但鋼板內(nèi)固定的應(yīng)用最為廣泛，碎骨折塊復(fù)位困難者再輔助以多道鋼絲固定，特別是在基層醫(yī)院，花費相對少，技術(shù)水平要求不高，因此內(nèi)固定造成骨不連，延遲愈合出現(xiàn)內(nèi)固定失敗也十分常見。
2005~2006年我科共收治院內(nèi)、外固定失敗病例35 例，現(xiàn)分析如下。
1 資料與方法�
1.1 一般資料 本組共35例，均為四肢粉碎性骨折，均用鋼板、鋼絲內(nèi)固定。
其中年齡18~65歲，平均34.5歲。
股骨14例，肱骨13例，尺橈骨2例，脛骨6例。
1.2 臨床表現(xiàn) 鋼板失效特征鋼絲全部松動，鋼板斷裂或彎曲發(fā)生在鋼板中間部位或靠近折斷的螺釘孔部位，鋼板松動發(fā)生在鋼板兩端。
鋼板失效時，骨折斷端呈肥大型28例，有大量無效骨痂生長。
骨折斷端呈萎縮型7例。
2 結(jié)果�
失效類型:a)鋼板、鋼絲、螺釘松動23例，普通鋼板10例，加壓鋼板8例，解剖型鋼板5例;b)鋼板長度不夠12 例，2 例鋼板長度未完全跨越骨折線。
3 討論�
骨折內(nèi)固定的目的在于獲得解剖復(fù)位及骨穩(wěn)定，在骨折順利愈合的前提下，進(jìn)行早期功能鍛煉。
穩(wěn)定是治療骨折的關(guān)鍵，只有符合生物力學(xué)的穩(wěn)定性，術(shù)后才能不用石膏固定，進(jìn)行傷肢主動、無痛的肌肉與關(guān)節(jié)功能鍛煉[1]。
在基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限的情況下，骨科醫(yī)生常用鋼板、鋼絲來治療四肢粉碎性骨折。
本文探討失敗原因及防治措施，總結(jié)教訓(xùn)，引以為戒，提高治療水平。
3.1 鋼板長度不夠，放置位置不標(biāo)準(zhǔn) 在治療粉碎性骨折選用的鋼板比橫型骨折要適當(dāng)加長，骨折固定鋼板的長度應(yīng)大于骨折端骨干直徑的4~5倍，骨折線兩端分別以2~4枚螺釘固定，且應(yīng)離開粉碎的骨折線，螺釘必須剛好穿過對側(cè)皮質(zhì)1~2個螺紋[2]。
這一觀點大多數(shù)骨科醫(yī)生在理論上雖然掌握，但是具體手術(shù)中尚未完全體現(xiàn)。
鋼板放置雖然沒有違背張力側(cè)固定原則，但手術(shù)操作粗糙，不夠標(biāo)準(zhǔn)，鋼板放置兩側(cè)要對稱，不要偏向一端，釘孔不能正對骨折線，避免應(yīng)力集中于骨折端釘孔處，脛骨放置偏前、偏后，股骨放置特別是選用前外側(cè)切口，鋼板放置位置易偏前。
3.2 術(shù)中未行一期植骨 植骨不僅能增加骨折斷端的穩(wěn)定性，還能誘導(dǎo)骨生長。
鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折端有間隙，對側(cè)有缺損，不管間隙的大小及骨缺損的多少，都是一個極不穩(wěn)定的因素，造成鋼板偏心固定，應(yīng)力遮擋效應(yīng)增加。
一旦進(jìn)行功能鍛煉，鋼板將承受骨骼上的全部負(fù)荷，并使鋼板成為支點，鋼板折斷，螺釘、鋼絲松動或斷裂。
因此，對于粉碎性骨折，我們主張在盡力恢復(fù)骨折結(jié)構(gòu)完整的同時，一期行髓內(nèi)外植骨，特別是骨不連的好發(fā)部位：股骨、肱骨、脛骨中下段。
這樣，骨痂生長快，達(dá)到骨和內(nèi)固定物的相互保護(hù)，術(shù)后穩(wěn)定性增加，功能鍛煉的內(nèi)固定鋼板失效減少，骨折愈合快，減少工作量，更重要的是避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
術(shù)中疑有斷端間隙存在，作者建議應(yīng)調(diào)整鋼板或預(yù)彎鋼板，使鋼板完全緊貼骨皮質(zhì)，不應(yīng)消極等待，內(nèi)固定前骨折復(fù)位好壞非常重要，它直接關(guān)系到手術(shù)固定的效果[3]，故鋼板內(nèi)固定前最好使骨折復(fù)位滿意。
3.3 對鋼絲固定的穩(wěn)定認(rèn)識不足 使用鋼絲環(huán)扎固定長骨雖能達(dá)到解剖復(fù)位，但穩(wěn)定性差，穩(wěn)定性是暫時的。
術(shù)者為了使骨折解剖復(fù)位，將碎骨塊全部游離，用鋼絲單獨固定碎骨塊，或者在放置鋼板后為了加強(qiáng)穩(wěn)定性，再外加一道或多道鋼絲固定。
雖然術(shù)后X線片顯示基本解剖復(fù)位，但進(jìn)行功能鍛煉后會出現(xiàn)鋼絲松動，失去固定效果，且骨膜廣泛剝離后會影響骨折局部血運(yùn)及骨痂生長，導(dǎo)致骨折延遲愈合。
因此，可靠的固定應(yīng)包括內(nèi)外固定，堅強(qiáng)的內(nèi)固定也只能在骨折早、中期維持，如果骨折發(fā)生延遲愈合或不愈合，固定材料可在多種因素的作用下發(fā)生固定強(qiáng)度的改變，導(dǎo)致失效。
預(yù)防內(nèi)固定物失效最有效的方法是在固定材料失效前使骨折愈合，骨折治療的最終目的不是固定，如何促進(jìn)和誘導(dǎo)骨折愈合、負(fù)重、恢復(fù)肢體的生理功能才是治療的最終目的。
所以在手術(shù)中對碎骨塊的處理能用螺釘固定的用螺釘固定，不能用螺釘固定的可考慮用克氏針固定，最好不用鋼絲。
3.4 術(shù)后處理不當(dāng) 術(shù)后過早負(fù)重，不規(guī)范的功能鍛煉或患者不配合治療，鋼板、鋼絲固定四肢粉碎性骨折術(shù)后就有潛在的不穩(wěn)定性，在功能鍛煉時又增加了骨折端的應(yīng)力，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，開始功能鍛煉時間及鍛煉方式?jīng)Q定患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動的情況、術(shù)中內(nèi)固定的穩(wěn)定程度及骨折愈合狀況，所以何時做肌肉收縮，床上活動患肢，不負(fù)重下床及何時棄外固定鍛煉，醫(yī)護(hù)人員均有責(zé)任和義務(wù)。
參 考 文 獻(xiàn)�
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[3]宮明智，竇文杰，等.股骨干骨折鋼板斷裂15例原因分析.中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志,2001,2:214.�
股骨骨折鋼板內(nèi)固定失效原因的分析【2】
關(guān)鍵詞 股骨骨折 內(nèi)固定 鋼板斷裂
1999年4月～2009年5月收治股骨干骨折鋼板內(nèi)固定失效患者30例，就其原因進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
本組30例，男21例，女9例，年齡18～66歲，平均36.7歲，左側(cè)14例，右側(cè)16例。
骨折部位：中上段9例，中段13例，中下段8例。
骨折類型：橫形骨折7例，斜形骨折5例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折13例。
開放性骨折9例，閉合性骨折21例。
受傷原因：車禍18例，壓砸傷6例，跌傷4例，其他傷2例。
失效時間：2周～16個月，平均11周，其中3例術(shù)后2～3周即下床行走，12例2～3個月內(nèi)完全負(fù)重，6例于3～6個月內(nèi)過度負(fù)重，2例1年后正常負(fù)重，7例無明顯異常負(fù)重。
斷釘21例，斷板5例，兩者均斷裂4例。
討 論
由于大腿的肌肉發(fā)達(dá)，骨折后多有錯位及重疊。
股骨干周圍的外展肌群，與其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附著在大粗隆上，由于內(nèi)收肌的作用，骨折遠(yuǎn)端常有向內(nèi)收移位的傾向，已對位的骨折，常有向外弓的傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應(yīng)注意糾正和防止。
骨折固定時不牢固：本組中有4例鋼板置于股骨干前側(cè)，5例粉碎性骨折采用6孔鋼板或短8孔鋼板而使鋼板的有效長度不足，23例骨折固定中存在螺釘未超過對側(cè)骨皮質(zhì)，或螺釘?shù)姆较虿环狭W(xué)要求。
根據(jù)生物力學(xué)原理股骨干的外側(cè)為張力側(cè)，內(nèi)側(cè)為壓力側(cè)，鋼板耐受張力優(yōu)于壓力，因此鋼板應(yīng)放置于股骨外側(cè)，鋼板的長度至少為骨干直徑的4倍[1]，對于粉碎性骨折應(yīng)提高鋼板的有效長度，骨折兩端至少有3枚螺釘固定，螺釘應(yīng)超出對側(cè)皮質(zhì)1～2螺紋，螺釘?shù)墓潭ǚ较驊?yīng)與骨干垂直，鉆頭與攻絲的大小應(yīng)與螺釘相匹配，這樣鋼板螺釘才有足夠的把持力，釘孔過小，螺釘強(qiáng)行旋入時所產(chǎn)生的扭應(yīng)力大于螺釘?shù)某惺苣芰Γ葆斣谥萌塍w內(nèi)時就變形或隱形斷裂，給后期斷裂埋下隱患;釘孔過大，易使螺釘松動或撥出，均使固定不牢固，而導(dǎo)致固定失敗，為了防止鋼板的強(qiáng)度降低，鋼板預(yù)彎時不應(yīng)來回反復(fù)。
骨折未解剖復(fù)位或存在骨缺損：本組中有15例復(fù)位時骨折間存在一定間隙，特別是鋼板對側(cè)，有6例存在內(nèi)側(cè)部分骨缺損。
為了恢復(fù)骨的載荷能力，其結(jié)構(gòu)連續(xù)性必須恢復(fù)，只要骨折端存在骨缺損或復(fù)位不佳，內(nèi)固定物就要超負(fù)荷承受來自周圍組織和外界的各種應(yīng)力的作用，骨折遠(yuǎn)端所承受的一切應(yīng)力只能由內(nèi)固定去遮擋，負(fù)荷的傳導(dǎo)主要通過鋼板從骨的一端傳到另一端，加重鋼板的負(fù)擔(dān)，這樣就會明顯增加內(nèi)固定失效的危險[2]。
當(dāng)早期功能鍛煉時，骨折間產(chǎn)生相互運(yùn)動，骨折面吸收，間隙加寬時，內(nèi)固定物的應(yīng)變最終達(dá)到臨界極限，出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂。
本組有6例復(fù)位后遺留骨缺損未植骨，在早期負(fù)重后，鋼板、螺釘發(fā)生疲勞性斷裂，使內(nèi)固定失敗。
故對此病例應(yīng)在鋼板對側(cè)皮質(zhì)骨旁植松質(zhì)骨，使其能很快生成周圍骨痂，減輕鋼板負(fù)荷防止鋼板發(fā)生疲勞性斷裂。
對股骨干中1/3用鋼板固定時，應(yīng)提倡對所有病例植骨[3]。
只有骨缺損修復(fù)了，鋼板固定才能獲得最大的穩(wěn)定性，有利于骨折早期愈合及肢體功能活動，降低應(yīng)力遮擋，避免鋼板彎曲斷裂。
因此，在手術(shù)中不應(yīng)忽視Ⅰ期植骨。
骨折愈合與鋼板疲勞速度失衡：在骨折愈合過程中，由于局部軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)中骨膜剝離過多及全身因素的影響導(dǎo)致骨折愈合速度減慢，而鋼板在體內(nèi)由于受到交變應(yīng)力、剪切應(yīng)力、壓應(yīng)力及拉應(yīng)力的作用[4]，導(dǎo)致鋼板疲勞性損傷，鋼板強(qiáng)度受到一定影響，骨折長期不愈，不能恢復(fù)載荷，當(dāng)后期負(fù)荷不斷增加時，所產(chǎn)生的應(yīng)力最終達(dá)到鋼板的強(qiáng)度極限而導(dǎo)致鋼板疲勞性斷裂。
術(shù)后管理不妥當(dāng)：骨折術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)或過早負(fù)重是導(dǎo)致鋼板固定失效的又一原因。
本組3例術(shù)后2～3周即下床行走，12例2～3個月內(nèi)完全負(fù)重，由于骨折間尚未愈合牢固，骨折區(qū)超負(fù)荷，所產(chǎn)生的應(yīng)變超過鋼板臨界極限，導(dǎo)致內(nèi)固定物的斷裂。
只有骨折斷端間形成連續(xù)外骨痂時，肢體才能逐步恢復(fù)正常負(fù)重活動[5]。
因此，術(shù)后應(yīng)正確指導(dǎo)功能鍛煉，定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重。
鋼板螺釘?shù)闹貜?fù)利用：內(nèi)固定物的重復(fù)利用是導(dǎo)致鋼板失效的不可忽視的因素，由于內(nèi)固定物在體內(nèi)受機(jī)體交變應(yīng)力的影響，在應(yīng)力和體液腐蝕劑的共同作用下引起一種破裂過程-應(yīng)力腐蝕開裂[6]，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)固定材料不匹配，內(nèi)固定物的鋼度及強(qiáng)度均受到一定破壞，本組1例所取出的鋼板局部電銹蝕變黑，因此應(yīng)杜絕內(nèi)固定物的重復(fù)利用，選擇匹配材料，以免影響骨折愈合造成固定失敗。
應(yīng)注意的是，雖然引起內(nèi)固定失敗的原因多種多樣，但從內(nèi)固定技術(shù)的要求來看，相當(dāng)部分原因是由于對內(nèi)固定技術(shù)理論和基本功欠缺所致[7]，解決辦法仍是加強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)的繼續(xù)教育，只有這樣才能把內(nèi)固定的并發(fā)癥減少到最低限度。
參考文獻(xiàn)
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股骨干骨折內(nèi)固定失敗原因分析【3】
關(guān)鍵詞 股骨干骨折 鋼板螺釘 失敗原因
股骨干骨折內(nèi)固定技術(shù)是創(chuàng)傷外科最常見手術(shù)之一，隨著多種內(nèi)固定方法的推行和應(yīng)用，臨床上內(nèi)固定術(shù)后失效的病例屢見不鮮。
自1999年3月至2008年5月，我院共收治股骨干骨折鋼板螺釘內(nèi)固定失效病人28例，本文就本組病例失效原因進(jìn)行臨床分析：
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組失敗病例28例，男15例，女13例，年齡10~68歲，平均年齡39歲。
本院手術(shù)17例，外院手術(shù)11例，左側(cè)12例，右側(cè)16例，開放性骨折12例，閉合性骨折16例。
傷因：車禍傷10例、擠壓傷8、爆炸傷3、墜落傷5、其它2例。
骨折部位：中段骨折10例，中下骨折6例，中上骨折12例。
骨折形態(tài)：粉碎或蝶形骨折11例，斜行螺旋骨折9例、橫行骨折8例。
1.2 手術(shù)內(nèi)固定方法 本組失敗病例28例中，加壓鋼板普通螺釘9例，普通鋼板普通螺釘固定7例，加壓鋼板加壓螺釘12例。
2 結(jié)果
�本組失敗28例病例中，螺釘松動鋼板彎曲、脫出9例，螺釘斷裂鋼板松動5例，鋼板斷裂4例，骨折斷端對合不嚴(yán)密4例，粉碎骨折鋼板對側(cè)骨缺損或游離骨塊未固定5例;感染致骨不連3例;功能鍛煉不當(dāng)7例。
自訴暴力損傷者1例。
3 討論
�股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療，目的在于獲得解剖復(fù)位，并使骨折斷端達(dá)到穩(wěn)定牢固作用，但其部分患者由于內(nèi)固定失敗而影響骨折愈合。
結(jié)合本組28例病例分析，其內(nèi)固定失敗原因可概括為以下幾方面：
3.1 內(nèi)固定材料選擇不當(dāng) (1)鋼板螺釘不配套，本組有9例使用加壓鋼板普通螺釘固定而出現(xiàn)螺釘松動，鋼板彎曲，因鋼板與螺釘在結(jié)構(gòu)質(zhì)量上存在差異，兩者間相互接觸產(chǎn)生微電流，形成電解腐蝕，鋼板強(qiáng)度降低，導(dǎo)致內(nèi)固定彎曲或折斷，故加壓鋼板只能與匹配的加壓螺釘配套使用，才可能牢固固定骨斷端。
加壓螺釘與普通螺釘之間存在差異，前者釘端無溝槽，鉆孔后需旋出紋路后再將其擰入，鉆孔徑小于螺絲徑，在骨內(nèi)支撐力強(qiáng);后者屬于自錐螺釘，鉆孔后利用釘端之溝槽直接旋入，鉆孔徑等同于螺釘徑，在骨內(nèi)對支撐力弱，故易松動脫出。
(2)鋼板長度不夠，骨折兩端固定范圍短，達(dá)不到牢固固定作用。
鋼板長度應(yīng)為骨折部骨直徑的5倍，且螺釘應(yīng)穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，骨折兩斷應(yīng)至少用4枚螺釘固定[1]。
本組病例中有12例是因鋼板長度不夠而出現(xiàn)螺釘松動或斷離，鋼板彎曲，呈現(xiàn)骨折端成角畸形。
(3)內(nèi)固定材料質(zhì)量低劣(普通鋼板普通螺釘)，本組病例中有7例出現(xiàn)不同程度鋼板彎曲及螺釘松動、斷裂。
因此，普通鋼板無論從長度還是從強(qiáng)度上均達(dá)不到牢固固定的作用，特別對于股骨干骨折的病例，普通鋼板完全不能承載其生物力學(xué)的需要，已不能滿足股骨干骨折內(nèi)固定的需要，現(xiàn)已廢棄。
3.2 骨折缺損或螺釘松動均使骨折支撐失去平衡穩(wěn)定作用[2]本組12例中出現(xiàn)鋼板對側(cè)骨缺損或游離骨塊未固定，或螺釘松動易致骨折未獲得牢固性穩(wěn)定。
由于股骨為偏心型負(fù)重，故骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)中，多采用張力側(cè)固定原則。
此時，應(yīng)保持鋼板對側(cè)骨皮質(zhì)的完整性。
如有粉碎骨塊未行拉力螺釘固定或有骨缺損，鋼板將受到彎曲應(yīng)力，而不是純粹的張力，內(nèi)固定不牢固，骨折端的活動已無法控制，鋼板便反復(fù)彎曲而發(fā)生疲勞斷離。
如螺釘松動，側(cè)諸螺釘受力不均，增加其他螺釘?shù)呢?fù)荷和強(qiáng)度損失，并且不能使鋼板與骨質(zhì)接觸處對合良好，使鋼板承受彎曲應(yīng)力，導(dǎo)致疲勞骨折[1]。
3.3 感染是骨折內(nèi)固定失敗又一誘因之一 本組3例中出現(xiàn)骨折不同程度的感染，均導(dǎo)致骨不連接，骨不愈合，從而造成內(nèi)固定松動或斷離。
只有嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)及預(yù)防措施，才有效降低感染[3]。
3.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng) 術(shù)后的康復(fù)鍛煉直接關(guān)系到骨折愈合過程[4]。
我們結(jié)合本組病例進(jìn)行臨床分析，認(rèn)為患者鍛煉時間和方法取決于體重、內(nèi)固定的穩(wěn)定性及術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度。
負(fù)重鍛煉時，必須復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂生長情況決定，一般術(shù)后6―8W。
不得過早下地負(fù)重或盲目鍛煉，避免意外暴力損傷。
本失效組均因過早功能鍛煉及下床，而出現(xiàn)鋼板螺釘松動退出及斷裂，影響骨折的穩(wěn)定性，造成骨折不愈合和成角畸形。
�因此，預(yù)防內(nèi)固定失敗，應(yīng)采取正確的內(nèi)固定技術(shù)，選擇合適的內(nèi)固定材料及方法，預(yù)防感染，加強(qiáng)術(shù)后管理，有效指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，才能有效降低內(nèi)固定失敗率。
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