循證醫(yī)學與中醫(yī)研究生教育論文

　　【關鍵詞】 循證醫(yī)學;中醫(yī)藥;研究生教育

　　循證醫(yī)學(evidence based medicine,EBM)是指臨床醫(yī)師在獲得了準確的臨床依據(jù)的前提下,根據(jù)自己純熟的臨床經驗和知識技能,分析并找出患者的主要臨床問題,作出對患者的診治決策[1]。該定義是從應用目的角度下的,廣義而言,EBM應包括證據(jù)的提供、篩選、總結、利用的一系列過程。中醫(yī)研究生教育是中醫(yī)藥高等教育的重要組成部分,對中醫(yī)藥臨床與科研的發(fā)展有重要意義。中醫(yī)藥要實現(xiàn)國際化,必須將EBM擺在突出位置。

　　1 循證醫(yī)學在中醫(yī)研究生教育中的現(xiàn)狀

　　2009年,中國循證醫(yī)學中心公布了一篇有關1994年1月-2005年6月期間在國內醫(yī)學期刊發(fā)表的3137篇隨機對照試驗方面的文章,其中有1452篇西藥研究、1685篇中藥研究,令人吃驚的是,這3137篇文獻中大多數(shù)是低質量研究[2]。這一調查客觀上反映了我國醫(yī)學臨床試驗開展的現(xiàn)狀是不容樂觀的。如何加強醫(yī)務工作者和醫(yī)學科研人員的流行病學學科素養(yǎng)和循證意識,已經成為了十分迫切的問題。醫(yī)學教育是重視實踐、重視知識更新的專業(yè)教育,對EBM教育的重視程度,與醫(yī)藥從業(yè)人員在實際工作中對EBM應用是密切相關的。而歷年中醫(yī)藥系統(tǒng)綜述和meta分析論文的發(fā)表數(shù)量與質量是國內中醫(yī)藥EBM發(fā)展情況的客觀體現(xiàn)。劉氏等[3]檢索了1994-2006年發(fā)表

　　在中文期刊上的系統(tǒng)綜述或meta分析文獻,指出我國中醫(yī)藥EBM文獻的發(fā)表數(shù)量和質量都有逐年提高的趨勢。楊氏等[4]對2004-2007級的1137名醫(yī)學研究生進行了調查,結果顯示,醫(yī)學研究生的EBM意識和對EBM理論掌握達到一定水平的人數(shù)都在逐年增加。說明EBM教育在中國有良好的發(fā)展勢頭。由于目前尚缺乏對中醫(yī)研究生EBM教育的調查報告,但從國內大環(huán)境和中醫(yī)研究生教育自身特點來看,應與全國醫(yī)學研究生教育基本相似或低于全國水平。

　　2 循證醫(yī)學對中醫(yī)研究生教育的重要性

　　2.1 時代的需要

　　EBM不僅標志著一類新的流行病學方法的誕生,更帶來了醫(yī)學思維領域的革新,使人們從過去的經驗醫(yī)學模式開始向更加嚴謹?shù)腅BM模式邁進。在具體臨床與科研實踐中,EBM理念也很大地豐富了從業(yè)者的思維。傳統(tǒng)中醫(yī)學是典型的經驗醫(yī)學,EBM對于中醫(yī)藥學來說既是機遇也是挑戰(zhàn)。中醫(yī)研究生教育肩負著中醫(yī)藥現(xiàn)代化和國際化后備軍的歷史使命,要使中醫(yī)藥的療效得到廣泛承認,就必須按照EBM的基本原則,提供更多高質量的研究報告作為可靠的證據(jù)來源。

　　2.2 臨床與科研實際工作的需要

　　EBM是為臨床服務的,其理念要求醫(yī)師在臨床工作中積極、審慎地利用最新的證據(jù)指導診療。在病因與危險因素、診斷、防治、預后、藥物不良反應及衛(wèi)生經濟學指標評價上,EBM都可以發(fā)揮其指導作用。遵循證據(jù),客觀上可以增加治病的療效和節(jié)約衛(wèi)生資源;除此之外,還可以增強醫(yī)師的信心,增強患者對醫(yī)師和診療方案的信任感。而在科研設計中,EBM與流行病學等學科一起,可助力于合理地選題立項和設計實施。另外,EBM的眼光也可以讓研究生們對于已發(fā)表科研論文的可靠性更具備辨別力。

　　2.3 個人發(fā)展的需要

　　伴隨計算機網絡技術的發(fā)展,每天都有大量的更新信息產生并傳播。要積極、合理地評價和應用這些新的知識,除了在專業(yè)和文獻檢索方面的功夫外,運用EBM方法也是十分重要的。EBM的理念有助于研究生走在專業(yè)的前沿;另外,研究生教育是高層次的,因此,其培養(yǎng)目的不應僅局限在專業(yè)應用領域,而應著重培養(yǎng)其創(chuàng)新與理性思維。

　　3 對目前中醫(yī)研究生循證醫(yī)學教育的建議

　　3.1 開展相關調查報告

　　甘肅中醫(yī)學院開展的一次針對中醫(yī)藥專業(yè)本科生的問卷調查顯示,接受EBM課程的學生在對EBM知識的理念與認識、批判性思維能力的培養(yǎng)、醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的使用等方面均優(yōu)于未接受該課程教學的學生[5]。這說明專門開設EBM課程是很有必要的。但目前尚缺乏關于中醫(yī)研究生EBM教育的調查。中醫(yī)研究生教育有其自身的特點,主要體現(xiàn)為理論課時少、學習主動性強、偏重臨床與科研實踐及自身專業(yè)特點等,如何制定出適合中醫(yī)研究生的教學計劃,需要經過試行后論證評估。

　　3.2 加強教材和教師隊伍的建設

　　現(xiàn)行衛(wèi)生部規(guī)劃教材已包含針對西醫(yī)院校學生的EBM教材,這充分說明了國家對EBM教育的重視,也對EBM教學的開展起到了推動作用。但目前EBM在中醫(yī)研究生課程中一般是作為選修課程或僅在衛(wèi)生統(tǒng)計學、流行病學和其他專業(yè)課程中作為章節(jié)出現(xiàn),缺乏專門、統(tǒng)一的教材。應根據(jù)中醫(yī)研究生教育的自身特點編寫出一套系統(tǒng)、規(guī)范、高質量的EBM教材,以適應教學目的的需要。另外,應加強教師隊伍的建設,除組建專門的EBM教研組外,還應加強對各專業(yè)教師的培訓,將EBM理念滲透到專業(yè)教學當中去。

　　3.3 重視學科間交叉和滲透

　　EBM不是獨立存在的,要熟練掌握好EBM的理論,還應具備衛(wèi)生統(tǒng)計學、流行病學、信息檢索及專業(yè)課程等基礎。統(tǒng)計學是EBM的數(shù)學基礎,流行病學是方法論基礎,而以現(xiàn)代計算機網絡技術為最重要載體的信息檢索技術則是EBM得以廣泛應用的有力工具。除此之外,專業(yè)領域是EBM應用的核心,如現(xiàn)在各國針對每個疾病的預防與診療指南,就是在EBM基礎上制定出來的。只有與這些課程緊密結合,在EBM學習和運用上才能達到一定的深度。在上述課程的教學中,應該充分強調EBM的重要性,應該使各自之間相互滲透,加深研究生對EBM的理解,充分掌握EBM思維。在各門課程中向研究生滲透EBM的內容,實際上是一種全方位的教育模式,更有利于研究生掌握EBM思維。

　　3.4 重視實踐教學

　　教育的目的最終在實踐,理論與實踐相結合才能達到更好的教學效果。中醫(yī)臨床專業(yè)的EBM實踐主要體現(xiàn)在病房、門診的實習和教學查房上。最可行的模式是由臨床經驗豐富和掌握EBM思維的臨床教員直接帶教2～3人的小組,結合具體病例,通過診療基本過程,對此過程中產生的問題開展EBM教育。國內有這種教育方式成效的報道[6-7]。中醫(yī)研究生EBM教學的目的,不僅體現(xiàn)在對證據(jù)的利用方面,還應培養(yǎng)學生成為可靠證據(jù)的提供者。應鼓勵研究生撰寫專業(yè)領域的系統(tǒng)綜述或meta分析,充分體驗EBM的過程。而在科研實踐中,可具體到文獻檢索、科研設計等,如指導怎樣對已發(fā)表文獻進行偏倚評價、進行針對實驗指標與研究對象相關性的系統(tǒng)評價等。

　　3.5 重視中醫(yī)藥自身特點,提倡開展中醫(yī)藥循證的創(chuàng)新

　　與現(xiàn)代醫(yī)學相比,中醫(yī)藥有鮮明的自身特點。中醫(yī)藥接受現(xiàn)代科學研究方法起步較晚,對嚴格的科研設計方法還沒有完全適應。中醫(yī)藥療法因為強調個體化干預,“內省”思維色彩濃厚,對醫(yī)師經驗要求高,使療效評價困難重重,不利于EBM的應用。創(chuàng)新思維是教育的重頭戲,循證需要創(chuàng)新,也需要“本土化”,國內已有中醫(yī)藥文獻質量評價標準制定的探索[8-9]。中醫(yī)研究生應積極充當可靠證據(jù)的提供者,應引導他們關注這方面信息,看到中醫(yī)藥EBM發(fā)展的不足之處,積極運用現(xiàn)代科學的工具、方法和創(chuàng)新性思維,探索解決現(xiàn)代醫(yī)學標準化模式和中醫(yī)藥傳統(tǒng)診療模式矛盾的方法。重視中醫(yī)藥自身特點,與EBM結合,應當成為中醫(yī)藥EBM教育的特色,這對引導研究生客觀理性地看待傳統(tǒng)經驗醫(yī)學與EBM的辯證關系是有益的。

　　4 結語

　　中醫(yī)中藥要實現(xiàn)現(xiàn)代化、國際化,除了與現(xiàn)代先進科學技術結合,還要與EBM結合。因為只有這樣,才能使中醫(yī)藥發(fā)揮更優(yōu)、更可靠的療效。研究生是中醫(yī)藥發(fā)展的后備軍,重視研究生EBM教育,增強他們的EBM意識,對整個中醫(yī)藥從業(yè)隊伍素質的提高是十分必要的。

　　【參考文獻】

　　[1] 王家良.循證醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.1.

　　[2] Taixiang Wu, Youping Li, Zhaoxiang Bian, et al. Randomized trials published in some Chinese journals: how many are randomized[J]. Trials,2009,46(10)：10.

　　[3] 劉建平,夏 蕓.中文期刊發(fā)表的中醫(yī)藥系統(tǒng)綜述或Meta-分析文章的質量評價[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2007,27(4)：306-311.

　　[4] 楊克虎,田金徽,羅小峰,等.醫(yī)學研究生對循證醫(yī)學的認知態(tài)度調查[J].中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(4)：396-399.

　　[5] 徐厚謙,金 華.對在校醫(yī)學生循證醫(yī)學教學效果的調查與分析[J].甘肅中醫(yī)學院學報,2009,26(3)：49-52.

　　[6] 聶小蒙,徐曉璐.臨床醫(yī)學八年制教學中開展循證醫(yī)學教育的探討[J].西北醫(yī)學教育,2009,17(3)：460-461.

　　[7] 卓文磊,朱 波,謝啟超,等.循證醫(yī)學在腫瘤科教學查房中的應用[J].臨床醫(yī)學工程,2009,16(6)：101.

　　[8] 劉志順,彭唯娜,毛 湄,等.《循證針灸臨床實踐指南》文獻質量評價標準[J].中國針灸,2009,29(1)：81-84.

　　[9] 郭 旭,劉保延,劉志順,等.循證針灸臨床實踐指南結構特點及方法學探討[J].循證醫(yī)學,2008,8(2)：105-107.

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