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分析銅綠假單胞菌的耐藥
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摘 要：目的：了解銅綠假單胞菌(PA)醫(yī)院感染現(xiàn)狀及其對(duì)抗菌藥物的耐藥性，為臨床醫(yī)生合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。方法：2012年1月-2013年6月某三甲醫(yī)院分離的1003株銅綠假單胞菌株進(jìn)行耐藥分析，采用法國生物梅里埃VITEK-2 XL全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)，及VITEK-2配套藥敏卡片。結(jié)果：PA在呼吸道標(biāo)本中檢出率最高，占74.88%，在20種抗菌藥物中耐藥率小于30%從低到高依次為阿米卡星(2.4%)、妥布霉素(3.9%)、哌拉西林/他唑巴坦(5.9%)、慶大霉素(6.2%)、左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星(6.7%)、美洛培南(7.8%)、亞胺培南(7.9%)、頭孢吡肟(8.7%)、哌拉西林(9.8%)、頭孢他啶(11.7%)、氨曲南(21.2%)。2004-2007年與2012-2013年的PA耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論：PA是醫(yī)院感染重要致病菌，加強(qiáng)監(jiān)控了解耐藥機(jī)制及規(guī)范用藥以減少高耐菌的產(chǎn)生。
關(guān)鍵詞：綠假單胞菌; 醫(yī)院感染： 耐藥機(jī)制
1 資料與方法
1.1 一般資料
1003株菌株來源于2012年1月-2013年7月筆者所在醫(yī)院送檢標(biāo)本。送檢標(biāo)本陽性分離率前五位依次為痰液(包括咽拭子，支氣管灌洗液)、分泌物、體液、血、尿。
1.2 方法
采用法國生物梅里埃VITEK-2 XL全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)，及VITEK-2配套藥敏卡片。
1.3 質(zhì)控操作
按全國檢驗(yàn)操作規(guī)程及儀器操作說明書，美國CLSI藥敏規(guī)則。質(zhì)控菌株ACTT27853。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 耐藥監(jiān)測(cè)情況
分離率前5名的標(biāo)本來源：痰751株(74.9%)，分泌物89株(8.9%)，體液83株(8.31%)，血36株(3.6%)，尿33株(3.3%)。在20種抗菌藥物中耐藥率小于30%從低到高依次為阿米卡星(2.4%)，妥布霉素(3.9%)，哌拉西林/他唑巴坦(5.9%)，慶大霉素(6.2%)，左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星(6.7%)，美洛培南(7.8%)，亞胺培南(7.9%)，頭孢吡肟8.7%，哌拉西林(9.8%)，頭孢他啶(11.7%)，氨曲南(21.2%)。PA菌的感染主要在呼吸道。詳見表1。
2.2 2004-2007年與2012-2013年的PA耐藥率比較
筆者回顧2004-2007年同家醫(yī)院的PA感染和耐藥性檢測(cè)，對(duì)幾種PA常見的抗菌藥物比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表2。
3 討論
PA菌感染多繼發(fā)于不同免疫損傷的基礎(chǔ)疾病上，病情復(fù)雜，由于抗菌藥物在不同的組織內(nèi)濃度不盡相似，其臨床治療效果決定于感染程度及其部位;PA菌在臨床感染中的來源非常廣，從機(jī)體的深部以至表皮均見其蹤影，而以呼吸道的感染最常見，在血流、胸腹腔等體液等危險(xiǎn)部位也占一定的比例。本資料顯示，PA菌的標(biāo)本來源以呼吸道為主，其次為分泌物、體液、血液、尿液，其呼吸道感染仍是PA的主要感染方式;常見感染誘因：PA在自然界較為廣泛分布，在于人類的皮膚和腸道亦存在，是人體的正常菌群之一。
由于此菌在環(huán)境中的廣泛存在，因此很容易污染醫(yī)療器械而造成感染機(jī)會(huì)，特別是氣管插管或器官切開等，使上呼吸道的過濾功能失去作用;氣管纖毛活動(dòng)減退或消失，削弱了肺免受感染的保護(hù)機(jī)制，加上機(jī)械通氣、人工吸痰等操作，使感染的機(jī)會(huì)大大增加，對(duì)于這類高�；颊�，臨床應(yīng)重視及時(shí)對(duì)痰標(biāo)本的收集送檢;銅綠假單胞菌敗血癥也是臨床上常見的感染之一，多繼發(fā)于大面積燒傷、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、靜脈導(dǎo)管、心瓣膜置換術(shù)及各種嚴(yán)重慢性疾病等的過程中，本菌引起的敗血癥約占革蘭陰性桿菌敗血癥7%～18%，居第3或第4位，但其死亡率則是革蘭陰性桿菌敗血癥的首位，應(yīng)給予高度重視并及時(shí)正確的處置。假單胞菌的尿路感染是醫(yī)院內(nèi)泌尿道交叉感染的常見菌之一，留置導(dǎo)尿管是截癱患者獲得感染的最常見誘因，其他如神經(jīng)原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌治療亦易罹患假單胞菌感染，有資料報(bào)道40%的銅綠假單胞菌敗血癥的原發(fā)病為尿路感染。
銅綠假單胞菌的主要耐藥機(jī)制：耐藥機(jī)制異常復(fù)雜，總括之，主要與以下因素有關(guān)：
(1)細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等;
(2)細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)、DNA旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用;
(3)外膜通透性降低;
(4)生物膜形成;
(5)主動(dòng)泵出系統(tǒng)。
其中主動(dòng)泵出系統(tǒng)在銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制中起著主導(dǎo)作用;抗菌藥物的主要作用機(jī)理及耐藥機(jī)制：三四代頭孢的耐藥與PA菌外膜通透性降低，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)低親和力的PBPs有關(guān)，氟喹諾酮藥[1]，對(duì)抗生物膜效果很強(qiáng)，是臨床治療PA的主要藥物之一。環(huán)丙沙星是氟喹諾酮問世以來，第一個(gè)被應(yīng)用于治療PA感染的藥物，左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋異構(gòu)體，通過阻斷細(xì)菌DNA合成而達(dá)到抑菌的效果。但隨著氟喹諾酮類的廣泛應(yīng)用其耐藥率也不斷增高。有研究表明：喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面，QRDR基因突變：導(dǎo)致酶結(jié)構(gòu)改變，使藥物不能與酶DNA復(fù)合物穩(wěn)定結(jié)合;gyrA基因的突變是氟喹諾酮類藥物對(duì)PA臨床分離株的主要耐藥機(jī)制，parC基因的突變可使耐藥性增強(qiáng);主動(dòng)外排泵系統(tǒng)的變異而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低;外膜蛋白和脂多糖的變異均能使細(xì)菌攝取藥物的量減少而導(dǎo)致耐藥[2]。
氨基糖苷類藥物的耐藥機(jī)制與氨基糖苷類純化酶的產(chǎn)生和多重耐藥主動(dòng)外排系統(tǒng)有關(guān)，臨床常用聯(lián)合用藥方式治療PA感染，如碳青霉烯類抗生素與氨基糖苷類抗生素或與新一代氟喹諾酮類抗生素合用，可降低MDRP耐藥率;加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺酶類復(fù)合抗菌藥物[3]在治療產(chǎn)ESBL的銅綠假單胞菌有較好的效果，碳青酶烯類對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的PA抗菌活性很強(qiáng)，耐藥率低，但其同時(shí)也是一種很強(qiáng)的β-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)劑，其耐藥機(jī)制與PA產(chǎn)金屬酶及細(xì)菌的特異性外膜通道蛋白OPrD2丟失有關(guān)，耐碳青酶烯類的PA常為多重耐藥菌，甚至為泛耐菌，故臨床應(yīng)合理地慎用亞胺培南和美洛培南;耐藥監(jiān)測(cè)：本文資料在20種抗生素中，氨芐西林、呋喃妥因、頭孢唑林、頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯、呋喃妥因、復(fù)方新諾明的耐藥率極高均大于92%，三代頭孢中的頭孢曲松耐藥率也高達(dá)84.3%，氨曲南耐藥率21.2%，按耐藥率低于30%的推薦用藥原則，其余抗菌藥物可做為推薦用藥。
在同家醫(yī)院不同時(shí)期PA對(duì)9種抗菌藥物的耐藥率監(jiān)測(cè)對(duì)比資料顯示，該院在科學(xué)合理用藥方面不斷地規(guī)范和取得明顯成效;實(shí)驗(yàn)室快速準(zhǔn)確的病原菌分離和耐藥性監(jiān)測(cè)，有利于指導(dǎo)臨床抗生素的正確使用，減少院內(nèi)感染，節(jié)約醫(yī)療資源，了解各類抗菌藥物作用機(jī)制及細(xì)菌的耐藥機(jī)制，有利于防止多重耐藥菌和泛耐菌的蔓延和擴(kuò)散。
參考文獻(xiàn)
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[3]黃藝云，胡慧文.下呼吸道489株銅綠假單胞菌的耐藥分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2008，11(6)：714..
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