工傷仲裁申請書2016最新范文

　　導語：在工作中不行受到了傷害的時候，我們可以通過工傷仲裁申請書，來表達我們的需求。歡迎閱讀，僅供參考，更多相關(guān)的知識，請關(guān)注文書幫的欄目!

　　工傷仲裁申請書：

　　申請人：陳某，男 ，26歲，駕駛員，住四川宣漢縣昆池鎮(zhèn)五龍村四組 電話

　　被申請人：四川某醫(yī)藥商貿(mào)有限公司

　　法定代表人：李某 職務(wù)：經(jīng)理

　　住所：成都市迎賓路某號

　　電話：

　　請求事項：

　　1、 要求被申請人支持申請人一次性傷殘補助金15000元。

　　2、要求被申請人支持申請人一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金53497元。

　　3、要求被申請人支持申請人停工留薪期間工資23600元、后續(xù)醫(yī)療費8000元、住院伙食補助費2300元、護理費2760元、交通費3000元。

　　以上共計108157元。

　　事實和理由：

　　陳某系四川某醫(yī)藥貿(mào)易有限公司成都辦事處的駕駛員，2008年4月19日上午，陳某駕駛公司車輛為單位送藥品，當車輛行使至成都市三環(huán)路航天立交至成渝立交橋外側(cè)主道時發(fā)生交通事故，導致陳某受傷。經(jīng)成都軍區(qū)聯(lián)勤部機關(guān)醫(yī)院診斷為：右股骨骨折、右脛骨折。

　　2009年3月21日成都勞動和社會保障局認定為工傷，并經(jīng)勞動能力鑒定為8級傷殘�，F(xiàn)要求解除勞動合同。并請求上述事項。

　　申請人

　　2009年6月24日

　　附計算方法:

　　1、8級傷殘一次性傷殘補助金10個月，賠償基數(shù)每月1500元工資×10個月=15000元

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金合并計算26個月×成都市

　　2008年城鎮(zhèn)職工年平均工資為24691元÷12個月=53497元。

　　3、停工留薪期間工資(08年4月1日至09年 6月22日的工資)15個月另22天的工資 1500元×(15個月+22÷30)=23600元

　　4、后續(xù)治療費8000元(醫(yī)院出具證明)

　　5、住院伙食補助費(住院46天×50元)2300元、護理費(住院46天×60元)2760元、交通費3000元(見票據(jù))

　　工傷仲裁申請書：

　　申訴人：xx，男，漢族，198x年x月x日出生，

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：xx職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：xx職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20XX年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20XX年2月致20XX年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20XX年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20XX元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20XX年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20XX年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20XX年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20XX]2457號)評定為工傷傷殘9級。20XX年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔相應(yīng)的法律責任：

　　1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20XX年7月26日

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