工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)（精選18篇）
在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中，很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書(shū)，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。大家知道申請(qǐng)書(shū)的格式嗎？下面是小編整理的工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 1
申請(qǐng)人：_____，男，_____生，漢族，身份證：_____
住址：湖南省常寧市_____號(hào)
電話：_____
被申請(qǐng)人：_____市_____辦公設(shè)備廠
住所：_____市天河區(qū)工業(yè)區(qū)
法定代表人：_____ 電話：_____
訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)
1、確認(rèn)雙方于__年8月20日至__年____月____日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于__年9月20日至__年____月____日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付從某年8月20日至某年7月12日期間的延時(shí)加班工資共計(jì)50068.97元，休息日加班工資共計(jì)18358.62元，法定節(jié)假日加班工資共計(jì)3034.48元。
4、支付__年8月20日至__年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于__年8月20日開(kāi)始在被申請(qǐng)人公司擔(dān)任機(jī)械操作工人，入職時(shí)填寫(xiě)了入職登記表。然而，__年10月12日工傷后，被申請(qǐng)人拒絕了申請(qǐng)人繼續(xù)上班，違法地解雇了申請(qǐng)人。在申請(qǐng)人工作期間，并未簽訂任何形式的勞動(dòng)合同，同時(shí)被申請(qǐng)人也沒(méi)有按照相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。
__年8月20日至__年7月12日期間，申請(qǐng)人的月薪為2200元，工資以現(xiàn)金形式發(fā)放，并有簽收記錄保存在雇主處。申請(qǐng)人的工作時(shí)間為每天早上7:30至下午6:00，中間有1.5小時(shí)的.休息時(shí)間。因此，申請(qǐng)人每天需要加班1小時(shí)，每月共計(jì)加班8.25天。在這段期間內(nèi)，申請(qǐng)人沒(méi)有安排休息日，因此每月都需要進(jìn)行額外的工作。另外，在法定節(jié)假日期間，申請(qǐng)人也需要工作，共計(jì)加班10天。此外，__年和__年年假共計(jì)10天，也沒(méi)有休息。
申請(qǐng)人于__年7月12日在被申請(qǐng)人的沖床車(chē)間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。經(jīng)過(guò)治療，申請(qǐng)人在醫(yī)院住院21天，期間的醫(yī)藥費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。經(jīng)____市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于__年9月21日作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)確認(rèn)，該事件被認(rèn)定為工傷。隨后，____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于__年10月24日出具了工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)，將申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)定為十級(jí)，停工留薪期為_(kāi)_年7月12日至__年10月12日。在此過(guò)程中，申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)了勞動(dòng)能力鑒定，涉及鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)共計(jì)539.3元。然而，被申請(qǐng)人未支付停工留薪期間一個(gè)月的工資、住院伙食費(fèi)以及與十級(jí)傷殘相關(guān)的侍遇費(fèi)用。根據(jù)____市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)享受工傷待遇。
基于上述事實(shí)和理由，請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。
此致
____市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：______
__年_____月_____ 日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 2
法定代表人：_________________
電話：_________________
業(yè)務(wù)人員：_________________
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請(qǐng)人請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，總計(jì)金額為人民幣壹拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整(￥14,881元整)。
1、住院期間生活補(bǔ)助：_________________4480元(35元__2/人__80天);
2、住院期間工資：_________________57810元(2710/30__80);
3、住院期間家人的'護(hù)理費(fèi)：_________________3840元(45__80天);
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：_________________5420元(2710元__2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：_________________32520元(2710元__12月);
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：_________________24390元(2710元__9月)
7、鑒定費(fèi)：_________________300元;
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：_________________65040元(271元__12月__2);
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人____在煤礦井下作業(yè)時(shí)，不慎被掉落的矸石砸傷左腳，隨后被緊急送往宣威市中醫(yī)院接受治療。經(jīng)過(guò)醫(yī)院的初步診斷，確認(rèn)為左腳受傷，具體傷情待進(jìn)一步檢查。
1、右足背挫裂傷;
2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左腳第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日召開(kāi)會(huì)議討論后，認(rèn)定為工傷并發(fā)出認(rèn)定書(shū)（曲人工認(rèn)字第30440號(hào)）。經(jīng)過(guò)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定，該傷殘被鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔〕第號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：_________________
___年___月___日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 3
申請(qǐng)人：王，男，漢族，__年5月5日生
身份證號(hào)：_____
住址：____省____市橋西區(qū)路號(hào)____室
被申請(qǐng)人：散貨運(yùn)輸有限公司
負(fù)責(zé)人：許_____職務(wù)：董事長(zhǎng)
住所地：____市空港經(jīng)濟(jì)區(qū)遠(yuǎn)航商務(wù)中心大廈號(hào)樓
仲裁請(qǐng)求：
1、 責(zé)令被申請(qǐng)人依法確認(rèn)申請(qǐng)人屬大副崗位;
2、 責(zé)令補(bǔ)發(fā)__年1月到__年10月克扣的傷殘津貼346171.38元;
3、 責(zé)令支付克扣傷殘津貼應(yīng)支付的25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償86542.85元;
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于__年4月15日加入被申請(qǐng)人單位，雙方簽訂了一份無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同。申請(qǐng)人的具體工作內(nèi)容是擔(dān)任船員。隨后，被申請(qǐng)人單位更名為現(xiàn)在的名稱。
申請(qǐng)人__年5月22日作為大副出海工作時(shí)遭遇海盜襲擊，導(dǎo)致受傷并被評(píng)定為六級(jí)傷殘。盡管受傷，申請(qǐng)人并未解除勞動(dòng)合同，雇主繼續(xù)按月向其支付傷殘津貼。然而，根據(jù)銀行流水顯示，在發(fā)放津貼的過(guò)程中存在克扣行為。
根據(jù)申請(qǐng)人受傷前月工資為9650港幣，按照當(dāng)年度港幣對(duì)人民幣匯率1.0623計(jì)算，折合為每月10250元人民幣。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定，六級(jí)傷殘應(yīng)按本人工資的60%計(jì)發(fā)，應(yīng)為6150元�？紤]到某市某年的社會(huì)平均工資分別為2225元、2600元、2793元、3128元和3520元，申請(qǐng)人傷殘津貼的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150元、6150元、6150元、6150元和6150元，總計(jì)應(yīng)支付傷殘津貼588813.6元。根據(jù)申請(qǐng)人提供的`銀行流水，實(shí)際支付為242642.22元，共計(jì)扣除346171.38元。根據(jù)扣除工資的法律責(zé)任，被申請(qǐng)人應(yīng)全額補(bǔ)足剩余金額，并支付25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償86542.85元。
另外，根據(jù)公司規(guī)定，員工可以申請(qǐng)報(bào)銷取暖費(fèi)用。申請(qǐng)人目前擔(dān)任大副崗位，因此應(yīng)按照大副崗位的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取暖費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)。
以上各項(xiàng)，總計(jì)為432714.23元。
請(qǐng)仲裁委查明事實(shí)，依法公斷!
此致
_____勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議調(diào)解仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_____
__年_____ 月_____ 日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 4
申請(qǐng)人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請(qǐng)人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請(qǐng)人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請(qǐng)人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請(qǐng)人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申請(qǐng)人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。
仲裁請(qǐng)求
1、被申請(qǐng)人依法給付________因工死亡的工傷保險(xiǎn)待遇;
2、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。
事實(shí)與理由
________系被申請(qǐng)人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場(chǎng)死亡。________人力資源和社會(huì)保障局于_______年_______月_______日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定________為因工死亡。
申請(qǐng)人為_(kāi)_______工傷死亡保險(xiǎn)待遇一事多次找被申請(qǐng)人協(xié)商，被申請(qǐng)人均推諉、拒絕，申請(qǐng)人無(wú)奈訴至貴院，請(qǐng)依法裁決。
此致
________________勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 5
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_______個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：
_______年_______月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車(chē)、特種車(chē)等。_______年_______月，________公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣_(tái)______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的.社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_______年_______月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 6
申請(qǐng)人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請(qǐng)人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________此處寫(xiě)明事由及申請(qǐng)賠償款項(xiàng)和金額。
此致__________
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 7
申請(qǐng)人：_________________，身份證號(hào)：__________________________，住_______________________________號(hào)，
被申請(qǐng)人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號(hào)。
法定代表人：______________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦________年______月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)_______元。
事實(shí)與理由：
此致
___________________勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_________年______月_____日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 8
申請(qǐng)人：_______，女，漢族，_____年____月____日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_______________
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：_________________
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：_________________
此致
__________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 9
申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：_________________公司法人代表：_________________聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）
案由：勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛仲裁請(qǐng)求：________事實(shí)與理由：_______（如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的.認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。
此致
____________勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 10
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。
工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省洪洞縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人: __省和順縣隆華公司
地址：__省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
____年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于____年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的'傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 11
申請(qǐng)人：__,性別：_，民族：_,出生年月：20__，住所：__，聯(lián)系方式：____手機(jī)號(hào)碼：____。
被申請(qǐng)人：__，住所：____，法定代表人：___，職務(wù)：___，聯(lián)系方式：____手機(jī)號(hào)碼：____。
訴訟請(qǐng)求：
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)____元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)____元，停工留薪期工資____元(____元/月__4個(gè)月)。
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人九級(jí)傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)____元，(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)____個(gè)月___元/月)。
請(qǐng)依法判決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)____元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人處任地面服務(wù)保障部工作。_年_月_日，申請(qǐng)人在地勤服務(wù)部與付某因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛，在爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中，付某將申請(qǐng)人推倒在地，導(dǎo)致申請(qǐng)人受傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。_年_月_日，廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)】____號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。_年_月_日，廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出穗勞鑒初____號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》鑒定申請(qǐng)人所受傷害為九級(jí)傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。
事發(fā)至今，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人不聞不問(wèn)，沒(méi)有支付任何補(bǔ)償給申請(qǐng)人，亦未支付申請(qǐng)人停工留薪期工資。申請(qǐng)人無(wú)奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請(qǐng)公正裁決。
此致
____勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：__
20__年_月_日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 12
申請(qǐng)人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號(hào)碼：________________身份證住址：________________現(xiàn)住址：________________郵政編碼：________________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務(wù)：________________現(xiàn)住址：________________聯(lián)系電話：________________
被申請(qǐng)人：________________地(住)址：________________
法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：________________(姓名)職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________仲裁請(qǐng)求：________________事
實(shí)和理由：________________
(主要包括入職時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)關(guān)系前十個(gè)月平均工資、解除或終止勞動(dòng)合同原因、證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________(簽名或蓋章)
________年____月____日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 13
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______級(jí)傷殘賠償金______元；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性_____級(jí)傷殘補(bǔ)助金_______元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)________元；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)______元；
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)_______元；
9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元；
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車(chē)旅費(fèi)_______元；
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。
由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的.請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
_______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人（簽名）：__________
_______年____月_____日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 14
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。
工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省洪洞縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村。
被申請(qǐng)人: __省和順縣隆華公司
地址：__省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
____年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的`組織下，申請(qǐng)人于____年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 15
答辯人：_____________
公司住址：_________________市______________區(qū)_______________路_______________號(hào)，電話：_____________
法定代表人：______________
委托代理人：______________，___________________有限公司________________(擔(dān)任職務(wù))
被答辯人：______________，女，__________年_______月_______日出生，_______族。
住址：_________________省__________縣__________鄉(xiāng)__________村_____組。
答辯請(qǐng)求
請(qǐng)求貴委駁回被答辯人提出的仲裁請(qǐng)求。
事實(shí)與理由
被答辯人_______________于_______年_______月_______日進(jìn)入答辯人單位工作。雙方最近一次簽訂勞動(dòng)合同的`時(shí)間是_______年_______月_______日，期限為_(kāi)___年，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
被答辯人于_______年_______月_______日，向其所在生產(chǎn)部門(mén)主管請(qǐng)假，期限為一個(gè)月，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。請(qǐng)假期限到期后，被答辯人未到答辯人單位上班，或再辦理請(qǐng)假手續(xù)，一直到同年_______月_______日，被答辯人才再次出現(xiàn)在答辯人單位，聲稱自己患病回家治療。答辯人要求被答辯人出具相關(guān)的治療和病休證明資料，被答辯人無(wú)法出具。答辯人要求被答辯人補(bǔ)齊相關(guān)治療和病休證明，被答辯人不但不去補(bǔ)齊相關(guān)證明，還到答辯人生產(chǎn)車(chē)間無(wú)理大肆吵鬧，已嚴(yán)重影響到了答辯人的正常生產(chǎn)，也造成了部分損失。
由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日這段時(shí)間，答辯人四處找尋也沒(méi)有找到被答辯人，使被答辯人的工資無(wú)法支付。被答辯人于_______年_______月_______日來(lái)答辯人單位后，答辯人要求向被答辯人支付上述工資，也被被答辯人嚴(yán)詞拒絕。
被答辯人的社會(huì)保險(xiǎn)，由答辯人一直繳納至今，并未中斷。并且答辯人至今為止，從未向被答辯人口頭通知，或者書(shū)面通知，或者暗示，要與被答辯人解除勞動(dòng)合同。
綜上所述，答辯人與被答辯人的勞動(dòng)合同并未終止或解除，被答辯人的申訴事實(shí)純屬捏造，子虛烏有。請(qǐng)求貴委依法仲裁，予以駁回。
此致
__________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
答辯人：_____________
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 16
申請(qǐng)人：___，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人___在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人___醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20__年9月28日下午3時(shí)30分左右，___所長(zhǎng)駕駛晉、HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)___、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成___死亡;___、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的.全部責(zé)任。申請(qǐng)人___受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人___在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償___醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
申請(qǐng)人：___
20__年12月25日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 17
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求中止____為_(kāi)___申請(qǐng)關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)；
事實(shí)與理由：
你單位受理的.____兒子____與我公司勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議的仲裁申請(qǐng)，在仲裁期間，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人方提供稱具有勞動(dòng)關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)“證明”有異議，認(rèn)為該“證明”是無(wú)效證明；也不能作為證據(jù)。而該證據(jù)是認(rèn)定____與我公司是否具有勞動(dòng)關(guān)系的主要證據(jù)，現(xiàn)我公司已經(jīng)對(duì)該份“證明”的效力向__________區(qū)人民法院提出了民事訴訟，法院也已經(jīng)受理；該民事訴訟直接會(huì)影響到仲裁結(jié)果。特根據(jù)法律規(guī)定向貴會(huì)提出中止仲裁審理的申請(qǐng)，望批準(zhǔn)。
此致
__________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_____省____有限公司
_____年_____月_____日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū) 18
申請(qǐng)人：___ 漢族 ___年10月21日生
地址：濟(jì)南市經(jīng)十路___號(hào)___花園
被申請(qǐng)人：山東__公司法定代表人：___
地址：___電話：___
__請(qǐng)求
1、依法裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同合法。
2、裁決被申請(qǐng)人支付未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同雙倍工資28764元。
3、裁決被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2997.3元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于___年2月7日到被申請(qǐng)人上班，在職期間盡職盡責(zé)，但被申請(qǐng)人一直沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，也沒(méi)有依法為申請(qǐng)人繳納社會(huì)__。___年11月份，申請(qǐng)人根據(jù)__等規(guī)定，依法與被申請(qǐng)人解除了勞動(dòng)關(guān)系。
被申請(qǐng)人不與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，沒(méi)有依法為申請(qǐng)人交納社會(huì)__等行為，嚴(yán)重侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特提請(qǐng)__，請(qǐng)求依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。
此致
濟(jì)南市勞動(dòng)爭(zhēng)議__委員會(huì)
申請(qǐng)人：__
_年_月_日
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