2016工傷勞動爭議仲裁申請書

　　導(dǎo)語：我國原勞動部1996年發(fā)布的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》對工傷的范圍作了明確規(guī)定。職工由于下列情形之一引起負(fù)傷、致殘、死亡的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷，下面是小編為大家整理的關(guān)于:工傷仲裁申請書，希望對大家有所幫助,歡迎閱讀，僅供參考，更多相關(guān)的知識，請關(guān)注文書幫!

　　工傷仲裁申請書【方案一】：

　　請求事項：被申請人向申請人支付

　　1、未簽勞動合同雙倍工資差額232813.86元及25%經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金58203.47元; 2、一次性傷殘補(bǔ)助金102605.67元;

　　3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金42600元;

　　4、停工留薪期的工資福利待遇45602.5元及25%經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11400.63元; 5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)450元、外地就醫(yī)的交通費(fèi)1388.9元、停工留薪期的工傷護(hù)理費(fèi)13680.76; 6、工傷鑒定費(fèi)用390元; 7、康復(fù)性治療費(fèi)用6550.2元;

　　8、2014年防暑降溫費(fèi) 512元及2014-2015年度冬季采暖補(bǔ)貼520元。

　　事實(shí)和理由：

　　2014年2月25日，申請人與被申請人建立勞動關(guān)系,但被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同。2014年7月2日，申請人發(fā)生工傷并經(jīng)認(rèn)定，停工留薪期確定為四個月，勞動能力等級鑒定為傷殘九級。但被申請人至今未依法向申請人支付停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪期的工傷護(hù)理費(fèi)、工傷鑒定費(fèi)用、康復(fù)性治療費(fèi)用及2014年防暑降溫費(fèi)及

　　2014-2015年度冬季采暖補(bǔ)貼。

　　此 致

　　天津市 區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

　　附：1、副本 份; 2、物證件; 3、書證件;

　　注：1、申請書應(yīng)用鋼筆、毛筆書寫或打印，下載打印必須使用A4紙，文末的落款應(yīng)為申訴

　　人的親筆簽名或蓋章。

　　2、請求事項應(yīng)簡明扼要地寫明具體要求。

　　3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙(A4紙)續(xù)加中頁。 4、申請書副本份數(shù)，應(yīng)按被申請人數(shù)提交。

　　工傷仲裁申請書【方案二】：

　　申請人：李XX，男，漢，1967年03月02日生，云南省大理州XX縣人，住XX縣XX鎮(zhèn)XX村委會XXXX村46號，身份證號5329XXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話1390872XXXX。

　　被申請人：大理市XX垃圾運(yùn)營清理廠

　　法人代表：楊XX

　　地 址：大理市下關(guān)鎮(zhèn)XX路XX號

　　電 話：139872XXXXX

　　請求事項：

　　請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在勞動關(guān)系。

　　事實(shí)和理由：

　　被申請人大理市XX垃圾運(yùn)營清理廠從大理市環(huán)衛(wèi)站承包了垃圾處理工程。2013年05月04日，申請人與被申請人簽訂了勞動合同，兩份合同均由被申請人保管。自2013年05月04日開始，申請人就一直在大理市XX垃圾運(yùn)營清理廠被申請人處上班。

　　2015年04月13日下午8時許，申請人李XX與同事張XX按照工廠領(lǐng)導(dǎo)的安排，一起駕車去處理垃圾。當(dāng)垃圾車行駛至賓川縣境內(nèi)楊柳村向賓川方向800米處時，張XX駕駛的云LXXXXX號垃圾壓縮車突然剎車失靈，發(fā)生車輛側(cè)翻的交通事故，事故造成申請人嚴(yán)重受傷。申請人受傷后，送至大理市第一人民醫(yī)院進(jìn)行住院治療，被診斷為右側(cè)第5至11根肋骨骨折、右側(cè)閉合性血?dú)庑亍⒂曳未靷麑?dǎo)致肺部感染。

　　出院后，申請人多次與被申請人協(xié)商工傷賠償事宜，被申請人以各種不正當(dāng)理由予以拒絕，并且拒絕在《工傷認(rèn)定申請表》上加蓋公 1

　　章，無奈之下，申請人只好向貴委申請仲裁，申請確認(rèn)申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系。

　　此 呈 大理市勞動仲裁委

　　申請人：李XX

　　2015年05月25日

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