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工亡仲裁申請書范文
引導語：工傷造成死傷的賠償項目：醫(yī)療費、傷者住院期間的伙食補助費、生活護理費、工傷期間的工資、交通食宿費、輔助器具費、一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等。今天，小編給大家整理了幾篇關(guān)于工亡仲裁申請書的精選范文。希望能給你帶來幫助。
范文一
申請人：胡XX
性別：男
年齡：37歲 身份證號碼：XX
民族：漢
家庭住址：瀏陽市XX縣
通信地址：瀏陽市XX縣
聯(lián)系電話：XX
被申請人：瀏陽市XX機械設備制造有限公司
性質(zhì)：股份制
單位地址：瀏陽市XX
法定代表人：肖XX
聯(lián)系電話：8XX
公司負責人：肖XX 總經(jīng)理 電話：XX
鄧國富 經(jīng)理 電話：XX
辦公地點：瀏陽市XX路32號
證明人：唐XX 電話：XX
住址：瀏陽市XX鎮(zhèn)
職務：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市XX村。于2013年4月受聘于瀏陽市XX設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
XX年11月7日上午9時左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于2013年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(復印件)
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)
3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)
4、證人證明書(復印件)
5、申請人傷殘鑒定書(復印件)
申請人：xx
xx年 xx 月 xx日
范文二：
申 請 人一：黃××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年9月21日， 身份證號：4418231975092100××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。
申 請 人一：鄧××，性別：男，民族：漢族，出生：19××年8月21日， 身份證號：4418231994082100××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。
申 請 人一：梁××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年10月25日， 身份證號：4402271954102500××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。
被申請人：佛山市南海里水××橡塑廠
地址：佛山市南海區(qū)里水鄧崗北隅四××路
法定代表人：劉××
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補助金：26955元×20=539100元。
2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補助金：3850元/月×6元=23100元。
3、請求裁決被申請人支付申請人供養(yǎng)親屬撫恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。
以上合計：688200元
事實與理由:
鄧坤是被申請人的生產(chǎn)工人，任硫化工。2011年9月19日晚上，鄧坤一人在車間上夜班，次日凌晨4時許，鄧坤被發(fā)現(xiàn)仰臥在一臺硫化機上，頭部被壓扁，已死亡。
2011年10月17日鄧×的妻子黃×向南海人社局申請工傷認定，南海人社局于2011年12月15日作出佛南人社傷認(2011)09724號工傷認定，認為鄧坤死亡的情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規(guī)定，認定鄧×死亡不屬于工傷，黃×通過行政訴訟，佛山中級人民法院作出(2013)佛中法行終字第×號行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認(2011)097×號工傷認定，由該局在法定期限內(nèi)對本案工傷認定申請重新作出處理。南海人社局重新調(diào)查核實，該局于2013年4月3日作出佛南人社傷認(2013)018×號工傷認定，認定鄧坤死亡屬工傷。此后，申請人多次找被申請人協(xié)商賠償事宜，被申請人未賠償。
申訴人為維護合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，特提出申訴，請求貴委支持申訴人的全部仲裁請求。
此致
佛山市南海區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
xx年 xx月 xx日
范文三：
申請人：張三，男，年月日生，居民身份證號碼，漢族，住某區(qū)某路，系死者李四之子。聯(lián)系電話12345。
被申請人：常州市A公司
地址：常州市新北區(qū)某路某號
法定代表人：王二麻子
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人依法支付死者李四工傷死亡的各項賠償費用：喪葬補助金21816元，一次性工亡補助金382180元，合計403996元;
2、本案仲裁費用由被申請人承擔。
事實與理由：
某年某月某日，死者李四在工作期間墜樓死亡。某年某月某日，被常州市人力資源和社會保障局認定為工傷(常人社工認字[2011]第某號)。被申請人為死者生前所在工作單位。
綜上所述，死者李四因工傷死亡，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，根據(jù)《工傷保險條例》第39條規(guī)定：“職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：(一)喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資;(三)一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。”因此，死者喪葬補助金為3636×6=21816元，一次性工亡補助金19109×20=382180元，合計403996元。
請貴委支持申請人的請求。
此致
常州市某區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
xx年 xx月 xx日
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