工亡勞動仲裁申請書

　　工亡勞動仲裁申請書應該怎么寫呢?下面小編就為大家整理了工亡勞動仲裁申請書，歡迎大家閱讀借鑒哦!

　　工亡勞動仲裁申請書1

　　申請人：張，男，48歲，土家族，住張家界市永定區(qū)尹家溪鎮(zhèn)三坪居委會。系張的父親。

　　申請人：鄭，女，1xxx年5月25日，土家族，住張家界市永定區(qū)尹家溪鎮(zhèn)三坪居委會。系張的母親。

　　被申請人：張家界金鯢生物科技有限公司

　　法定代表人：王

　　請求事項：

　　1、請求賠償工亡賠償金：一次性工亡補助金104004元、喪葬補助金11556元，共計115560元

　　2、供養(yǎng)母親、父親撫恤金每月各346.68元。

　　事實與理由：

　　張于20xx年8月8日在人才市場通過招聘進入張家界金鯢生物科技有限公司工作，張于20xx年8月26日下午三點多，受金鯢生物科技有限公司辦公室主任李安排和李及單位司機李一起到本公司設在桑植縣芙蓉橋鄉(xiāng)的娃娃魚養(yǎng)殖基地參觀。當日19時59分，在返回張家界途中，車子行至永定區(qū)橋頭鄉(xiāng)熊家邏村鏟子塔組路段發(fā)生特大交通事故，張不幸當場死亡�，F(xiàn)經(jīng)過張家界市勞動和社會保障局張勞工傷認字(20xx)13號認定張瑤為因工死亡，故特申請貴院依法仲裁，以實現(xiàn)我的仲裁請求。

　　此致

　　張家界市勞動爭議仲裁委員會

　　附證據(jù)清單：張家界市勞動和社會保障局工亡認定決定書

　　申請人

　　20xx年4月6日

　　工亡勞動仲裁申請書2

　　申請人：胡XX

　　性別：男

　　年齡：37歲 身份證號碼：4301xxxxxxx2541XX

　　民族：漢

　　家庭住址：瀏陽市XX縣

　　通信地址：瀏陽市XX縣

　　聯(lián)系電話：152XX199827

　　被申請人：瀏陽市XX機械設備制造有限公司

　　性質(zhì)：股份制

　　單位地址：瀏陽市XX319號

　　法定代表人：肖XX

　　聯(lián)系電話：13908497xxxxxx59598XX

　　公司負責人：肖xx 總經(jīng)理 電話：159XX123435

　　鄧國富 經(jīng)理 電話：139XX497528

　　辦公地點：瀏陽市XX路32號

　　證明人：唐XX 電話：187XX007051

　　住址：瀏陽市XX鎮(zhèn)

　　職務：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于瀏陽市XX設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

　　20xx年11月7日上午9時左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內(nèi)固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

　　瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1、申請人身份證(復印件)

　　2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)

　　3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

　　4、證人證明書(復印件)

　　5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

　　申請人：

　　20xx年 6 月25日

　　工亡勞動仲裁申請書3

　　申請人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號。聯(lián)系電話：XXXXXX。

　　被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX職務：XXX

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元。

　　以上二項合計：XXX元。

　　事實與理由：

　　申請人于1xxx年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　XXX市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX(簽名)

　　年月日

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