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仲裁申請書

個人勞動仲裁申請書

時間:2023-02-24 09:25:08 仲裁申請書 我要投稿

個人勞動仲裁申請書14篇

  在人們越來越重視發(fā)展的今天,很多場合都離不了申請書,我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。寫申請書時理由總是不夠充分?下面是小編精心整理的個人勞動仲裁申請書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

個人勞動仲裁申請書14篇

  個人勞動仲裁申請書 篇1

  申請人:_________

  身份證號:__________

  住址:____________

  通訊方式:____________

  代理人:_________

  電話:____________

  被申請人:_______________有限公司

  法定代表人:________

  職務:________

  住所地:____________

  通訊方式:_________

  申請事項:

  1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經(jīng)濟賠償金,合計人民幣元。

  2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣元。

  3、請求裁決被申請人支付X年X月X日至X年X月X日的加班費合計人民幣元。

  事實與理由:

  X年X月X日申請人應聘到________有限公司,職位為_____,月基本工資為_______元,入職后被申請人以種種借口拖延勞動合同的簽訂,也沒有為申請人購買職工基本社保。X年X月X日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由,在未經(jīng)培訓也未經(jīng)調(diào)崗的情況下直接通知申請人被辭退了,并要求次日不用來上班了。

  1、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的`規(guī)定,用人單位不與勞動者簽訂書面合同,自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。

  2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規(guī)定,被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系,應當支付經(jīng)濟賠償金________元。

  3、自X年X月X日至X年X月X日,申請人一直每周工作6天,每天工作達10小時,被申請人均未支付加班費,實際延長加班時長合計________小時,休息日加班合計________天,因此應支付加班費合計________元。

  為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

此致

  __________勞動仲裁委員會

  申請人:_____________

  _________年________月________日

  附:1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

  2、《證據(jù)清單》一份

  個人勞動仲裁申請書 篇2

  申請人:_________,女,漢族,身份證號碼:_______________________,住址:_______________________,聯(lián)系電話:______________。

  被申請人:______________,地址:_______________________,法定代表人:_________,電話:______________。

  申請事項:

  一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計________元人民幣。

  二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計________元。

  三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計________元(_____年___月至今)。

  事實與理由:

  申請人于xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,現(xiàn)擔任建筑工程工人,雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

  申請人認為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的',用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

敬禮!

申請人:

  __年__月__日

  個人勞動仲裁申請書 篇3

  申請人:______,女,1963年1月8日出生,漢族,住青島市四方區(qū)萍鄉(xiāng)路27號6號樓3單元101戶。

  被申請人:______,住所:青島市四方區(qū)海岸路22號。

  法定代表人:紀家敏

  追加請求事項:

  1、依法確認申請人與被申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除;

  2、依法裁決被申請人協(xié)助申請人辦理勞動合同解除手續(xù)。

  事實與理由:

  申請人已于20__年12月13日通知與被申請人解除勞動合同,雙方的'勞動合同關(guān)系已經(jīng)解除。根據(jù)《勞動合同法》第五十條的規(guī)定,被申請人有義務協(xié)助申請人辦理勞動合同解除手續(xù)。為維護申請人合法權(quán)益,特向貴委增加以上仲裁請求,請裁如所請。

此致

  青島市四方區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人:______

  ________年12月27日

  個人勞動仲裁申請書 篇4

  申訴人:__________,性別:__________,住所地:__________,身份證:__________,電話:__________;

  被申訴人:__________有限公司

  法定代表人:__________

  地址:__________

  電話:__________

  申請仲裁的事項:

  1、請求仲裁委員會確認被申訴人單方面解除勞動合同的行為無效;

  2,請求被申訴人賠償申訴人經(jīng)濟損失一萬元人民幣。

  事實與理由:

此致

  仲裁委員會

  申訴人:__________

  ___________年__________月__________日

  個人勞動仲裁申請書 篇5

  申請人焦__,女,19__年6月20日出生,漢族,現(xiàn)住 。

  被申請人核工業(yè)第七研究設(shè)計院。地址:太原市小店區(qū)并州南路西一巷五號。

  法定代表人劉__院長。

  仲裁請求:

  1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等)手續(xù)至海口市某建筑設(shè)計院,并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元。

  2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

  事實與理由:

  申請人原系被申請人員工,1993年大學畢業(yè)分配至被申請人處,工作兢兢業(yè)業(yè)。20__年4月,申請人因事請假外出,正值非典高發(fā)期,被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下,違反法定程序?qū)⑸暾埲顺,致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定,導致申請人的權(quán)利無法行使。申請人在外漂泊,由于沒有人事檔案、社會保險,無單位接收,工作沒有著落,給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的`移轉(zhuǎn)手續(xù),但是被申請人卻提出種種無理條件,甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件,無理扣押申請人的人事檔案,F(xiàn)申請人已在海口市某建筑設(shè)計院找到工作,急需辦理人事檔案及社會保險的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)《勞動法》及最高人民法院的相關(guān)司法解釋,被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系,理應及時辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù),給申請人造成經(jīng)濟損失,也應當依法予以賠償。為此,特提出勞動仲裁申請,請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系手續(xù)至?谑薪ㄖO(shè)計院,并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元,以保護勞動者的合法權(quán)益。

此致

敬禮!

  申請人:_________

  __年__月__日

  個人勞動仲裁申請書 篇6

  申請人:xx,男,漢族,1xx年x月x日出生,,現(xiàn)住xx市xx區(qū)xx路xx號。聯(lián)系電話:xxx。

  被申請人:x有限公司,住所地:x市x區(qū)xx路xx號。電話:xx。

  法定代表人:xx職務:xx

  請求事項:

  一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元x2)。

  二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元,其中:

  1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;

  2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;

  以上二項合計:xx元。

  事實與理由:

  申請人于20xx年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今。20xx年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x12個月x2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75x2倍x8個小時x3天x12個月x2年)未付。為此,我多次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的.行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定,我于x年x月x日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金,為維護申請人的合法權(quán)益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求,依法裁決。

此致

敬禮!

  xx市勞動爭議仲裁委員會

  申請人:xx

  xx年x月x日

  個人勞動仲裁申請書 篇7

  申請人:

  身份證號:

  住址:

  被申請人:xxxxxxxxxxxxxxx建材有限公司

  地址:

  法定代表人:

  請求事項:

  1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

  2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

  事實與理由:

  申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,20xx年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的'蘇G825xx號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時,被一輛蘇G863xx號重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了xx人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上,被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益,為了維護申請人的.合法權(quán)益,依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。

此致

敬禮!

  申請人:xxxx

  xx年xx月xx日

  個人勞動仲裁申請書 篇8

  申請人:

  住所:

  法定代表人:

  被申請人:

  住所:

  法定代表人:

  申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決,向你會提交仲裁申請書,申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的.消息證實,被申請人由于長期經(jīng)營不善,虧損嚴重,已出現(xiàn)變賣車輛、轉(zhuǎn)移資產(chǎn),試圖逃避債務的動向。

  為確保申請人的經(jīng)濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行,根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關(guān)規(guī)定,特向你會申請:請求對被申請人采取仲裁保全措施,凍結(jié)被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產(chǎn)。如因申請采取仲裁保全措施不當,造成被申請人的經(jīng)濟損失,則本申請人愿負一切賠償責任。

此致

  ________仲裁委員會

  附:

  1、被申請人開戶銀行情況及財產(chǎn)狀況說明書一份。

  2、申請仲裁保全措施擔保書一份。

此致

敬禮!

  申請人:

  20__年_月_日

  個人勞動仲裁申請書 篇9

  申請人:_____,電話:_____,住所:____,郵編:_____

  被申請人:_____,住址:____,郵編:______,法定代表:_____

  一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20__年9月8日到20__年10月9日雙倍工資計20__元;

  二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟補償金計4469元;

  三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20__年9月和20__年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

  四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20__年9月至20__年3月加班工資2567.04元(112小時_15.28元/小時_1.5倍=2567.04)

  五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20__年12月1日至20__年3月5日工資8861.11元

  六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20__年1月至2月的住房公積金200元(每月100)。

  七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx__年終獎2750元。合計金額:__22497.15元

  事實與理由:__

  申請人于20__年09月08日起與被申請人建立勞動關(guān)系,當時被申請人口訴試用期為一個月,工資為20__元;第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

  現(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20__—09—08日到20__—10—09日工資計20__元;

  根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定:__經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的'經(jīng)濟補償,計4469元(一年半)被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20__年12月1日至20__年3月5日工資8861。11元和年終獎一個月工資2750元。

  被申請人沒有為申請人繳納20__年1月至2月住房公積金200元。

  根據(jù)勞動部《關(guān)于印發(fā)<;工資支付暫行規(guī)定>;的通知》,應按以下標準支付工資:__用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的,按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現(xiàn)金支付申請人20__年9月至20__年3月加班工資2567.04元(112小時_15.28元/小時_1.5倍=2567.04)

此致

敬禮!

申請人:______

  __年__月__日

  個人勞動仲裁申請書 篇10

  申請人:______,性別,民族,電話:___________ 住所:______________________ 郵編:_____

  被申請人:__________________________住址:____________________ 郵編:______法定代表: _______職務,總經(jīng)理 電話:_______

  申訴請求:

  1、

  2、

  3、

  4、

  事實與理由:

  詳述事情的經(jīng)過和結(jié)果。最后再重申一次訴求。

此致

敬禮!

  申請人:______

  __年__月__日

  個人勞動仲裁申請書 篇11

  申請人:,男,48歲,住。

  委托代理人:王松柏,河南遼源律師事務所律師。

  被申請人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

  法定代表人:吳明,公司經(jīng)理。

  公司地址:開封市三里堡90號。

  申請請求:1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元,伙食補助費756元,交通費1000元,停工留薪期間工資13650元,護理費5178元,后續(xù)治療費6000元,以上共計:42283.5元。

  2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

  事實與理由:被申請人于20___年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工,20__年3月19日晚9時許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申請人于20__年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定,9月被認定為工傷。

  從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無奈向貴院申請仲裁。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

敬禮!

  申請人:

  __年__月__日

  個人勞動仲裁申請書 篇12

  申請人:姓名,男,民族,出生年月日,住址:__省__市__縣__鄉(xiāng)__村__號,身份證號碼:_______________。

  被申請人:________有限公司,地址:深圳市___區(qū)_____,法定代表人:____,聯(lián)系電話:0755-_____。

  申請事項:

  1、責令被申請人支付申請人所拖欠的20__年_月_日工資__元,逾期支付工資25%的經(jīng)濟補償金__元,小計__元;

  2、責令被申請人支付申請人違法解除勞動合同的經(jīng)濟賠償金__元。

  3、責令被申請人支付申請人所拖欠的20__年_月_日至20__年_月_日的加班工資__元,以及逾期支付加班工資25%的經(jīng)濟補償金__元,小計__元;

  4、責令被申請人支付申請人應由被申請人依法為申請人交納的社保費用__元。

  以上合計人民幣_____元。

  事實與理由:

  (寫明事實及主張依據(jù)等)

  申請人認為,被申請人無視申請人作為一個普通勞動者的合法權(quán)益,嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》、《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的`解釋(三)》等相關(guān)勞動法規(guī),現(xiàn)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,特提出上述申請事項,請求仲裁委支持申請人的合法權(quán)益。

此致

敬禮!

  申請人:

  20__年_月_日

  個人勞動仲裁申請書 篇13

  申請人:吉xx,男,xxxx年8月12日生,漢族。

  工作單位:xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì):聘任制。

  住址:xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村。

  被申請人:xx省xx縣xx公司

  地址:xx省xx縣

  勞動仲裁請求事項:

  1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

  2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用,合計105000元。具體如下:

  1、一次性醫(yī)療補助金3000元x18月;

  2、一次性就業(yè)補助金3000元x9月;

  3、一次性傷殘補助金3000元x8月。

  事實與理由:

  xxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于xxx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

  由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的'工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

  個人勞動仲裁申請書 篇14

  申請人:____,男,漢族,1966年7月18日生,原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司,住址:新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市龍庭_,電話:

  被申請人:___烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司,地址:烏魯木齊市·新市區(qū)銀川路39號,電話:.

  法定代表人:___李建平,烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元,

  2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元,

  3、支付經(jīng)濟補償金2個月(每月工資5000元,工資報酬的百分之二十五)共4000元,

  4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

  事實與理由:

  申請人于20_年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司上班,擔任其副總經(jīng)理一職,當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

  今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導致沒有按預約的時間到達,預定任務為100萬元,實際回收70萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的凈利仍能達到10萬元,對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業(yè)務款項不予發(fā)放。

  基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的`經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

此致

敬禮!

  申請人:___

  20_年10月21日

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