海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
導(dǎo)語：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作是有效解決城鎮(zhèn)居民病有所醫(yī)問題的一件好事。下面是小編收集的海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法，歡迎閱讀。
第一章 總 則
第一條 為深化醫(yī)療保障體制改革，建立以大病統(tǒng)籌為主，覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和海南省人民政府關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的有關(guān)文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 凡屬于本市非農(nóng)業(yè)戶籍的未從業(yè)居民、本市學(xué)籍的在校學(xué)生(包括小學(xué)、中學(xué)、中專、技校、大學(xué)學(xué)生)以及少年兒童都可依照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)。
第三條 建立居民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)遵循如下原則：
(一)由政府組織實施，居民個人(家庭)和政府共同籌資，以個人和家庭繳費為主，政府適當(dāng)補助，權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)的籌資原則;
(二)保障水平與本市的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及居民的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)的原則;
(三)自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診統(tǒng)籌的原則;
(四)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;
(五)統(tǒng)籌安排，嚴(yán)格監(jiān)管，確�；疬\行安全原則;
(六)做好與各類基本醫(yī)療保險制度的銜接，整體推進(jìn)的原則。
第四條 參加居民醫(yī)保的居民(簡稱參保居民)，享有符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和待遇，以及對居民醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利;有按時繳納參保費和遵守居民醫(yī)保各項規(guī)章制度的義務(wù)。
第五條 實行每年一次性繳費制度，保障期為一年。
第六條 成立市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)實施本辦法。市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市人事勞動保障局。市人事勞動保障局為居民醫(yī)保的行政主管部門，市社會保險事業(yè)局為居民醫(yī)保的經(jīng)辦機構(gòu)。各區(qū)政府和市人事勞動保障、衛(wèi)生、財政、教育、監(jiān)察、民政、房產(chǎn)、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門根據(jù)各自職責(zé)，協(xié)調(diào)做好居民醫(yī)保的實施工作。
第二章 保障范圍
第七條 納入居民醫(yī)保的范圍為：
(一)成年居民
1.18周歲以上(含18周歲)60周歲以下本市非農(nóng)業(yè)戶籍的未從業(yè)城鎮(zhèn)居民;
2.60周歲以上(含60周歲)未參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的本市非農(nóng)業(yè)戶籍居民。
(二)未成年居民
1.本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下非在校的少年兒童(含嬰幼兒);
2.本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下在外地小學(xué)、初中、高中及特殊學(xué)校就讀的學(xué)生;
3.本市未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的在校在冊中、小學(xué)生;
4.本市在校在冊大學(xué)生、中專生、技校生。
(三)具有海口市非農(nóng)業(yè)戶籍的農(nóng)墾系統(tǒng)未從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
第八條 已享受異地退休金、養(yǎng)老保險金的人員，不納入本市居民醫(yī)保范圍，其醫(yī)療保障按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 基金的籌集和管理
第九條 建立居民醫(yī)�；�。居民醫(yī)保基金設(shè)置住院統(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。
居民醫(yī)�；饘嵭芯用駛�人(家庭)繳費，中央、省、市、區(qū)財政補助，多方籌資，合理分擔(dān)的籌資機制。鼓勵、倡導(dǎo)社會團(tuán)體和個人扶持資助居民醫(yī)保，所籌資金全部納入居民醫(yī)�；饚�。
第十條 繳費時間
居民個人(家庭)繳費實行每年一次定期繳費制度。2008年繳費時間為6月至10月，從2009年起，每年繳費時間為10月至12月，逾期不辦理參保手續(xù)。居民參保繳費后，不辦理退保手續(xù)。農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民和大學(xué)生等新參保人員參保繳費后，從2008年7月1日開始享受居民醫(yī)保待遇;其他城鎮(zhèn)居民參保繳費后，從2008年 9月1日繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇，以后按自然年度享受居民醫(yī)保待遇。
已經(jīng)參保繳費建立居民醫(yī)保關(guān)系的居民從2008年起，可到市社會保險事業(yè)局駐各區(qū)社會保險經(jīng)辦所、基層勞動和社會保障管理所(站)、農(nóng)業(yè)銀行各網(wǎng)點或通過手機、固定電話、小靈通繳費。
第十一條 籌資標(biāo)準(zhǔn)
成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元，未成年居民(含納入居民醫(yī)保范圍的學(xué)生，下同)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元。
第十二條 資金來源
居民醫(yī)�；鸢▊�人繳費、財政補助、單位補助、社會捐助和基金利息等。
(一)成年居民個人繳費每人每年70元，財政給予每人每年補助110元(其中：中央財政補助40元，省財政補助12元，市財政補助32元，區(qū)財政補助26元);
(二)未成年居民個人繳費每人每年40元，財政給予每人每年補助90元(其中：中央財政補助40元，省財政補助9元，市財政補助22元，區(qū)財政補助19元);
(三)本市轄區(qū)內(nèi)農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)與本市城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)相同，所需財政補助資金，除中央財政補助以外，由省財政和省農(nóng)墾總局按有關(guān)規(guī)定負(fù)擔(dān);
(四)屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年5元給予補助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象等困難人群參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年30元給予補助。上述人群個人繳費除中央財政補助以外的不足部分由市財政補助，并從市城市醫(yī)療救助資金中列支;
(五)城鎮(zhèn)未喪失勞動能力的殘疾人個人繳費部分按每人每年35元繳費，個人繳費不足部分(即35元)由市財政補助，并從市城市醫(yī)療救助資金中列支;
(六)有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予全額或部分補助;
(七)社會捐助資金和保險基金利息納入居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌賬戶。
第十三條 補助資金核定撥付
居民醫(yī)保費中市、區(qū)財政補助部分和農(nóng)墾財政補助部分，統(tǒng)一以市居民醫(yī)保辦核定的上年度實際參保人數(shù)為依據(jù)，列入年度財政預(yù)算安排，并于每年第一季度將財政補助資金足額劃撥至市居民醫(yī)�；鹭斦䦟簟Ｖ醒�、省財政補助部分由省財政及時預(yù)撥至市居民醫(yī)保基金財政專戶，區(qū)級財政不按時撥付的，由市財政直接扣款劃撥，次年結(jié)算時，多退少補。
第十四條 繳費程序
居民醫(yī)保個人參保費由各區(qū)勞動和社會保障管理機構(gòu)負(fù)責(zé)征收。
城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，持戶口薄(低保對象、優(yōu)撫對象和殘疾人要出具相關(guān)證件)到所在社區(qū)居委會勞動和社會保障管理站申請登記和繳費，家庭中符合參保條件的人員應(yīng)全部參保，不能選擇性參保。
社區(qū)居委會勞動和社會保障管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人進(jìn)行身份甄別，對符合參保條件的人員在收取其參保費后應(yīng)出具海南省財政廳統(tǒng)一印制的《海南省社會保險費通用繳款書》憑證，發(fā)放《�？谑谐擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》和《�？谑谐擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》(以下簡稱為居民醫(yī)保手冊、卡)。
參保居民持居民醫(yī)保手冊、卡按規(guī)定到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，享受居民醫(yī)保待遇。
第十五條 資金管理
建立健全居民醫(yī)保基金預(yù)決算制度、內(nèi)部財務(wù)會計制度和審計制度，加強管理和監(jiān)督，確保基金安全。
居民醫(yī)保基金納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ谩⒎忾]運行。居民醫(yī)�；鹭斦䦟粼谑胸斦块T指定的國有控股銀行開設(shè)。各區(qū)勞動和社會保障管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時將居民個人參保費存入居民醫(yī)保基金財政專戶。
第十六條 統(tǒng)籌方式
居民醫(yī)�；饘嵭袑俚毓芾�，以區(qū)和農(nóng)墾為單位統(tǒng)籌，分帳管理，單獨核算。在區(qū)級補助資金和農(nóng)墾補助資金達(dá)到100%，居民參保率達(dá)到90%以上，且在基金征收、支付和管理規(guī)范的前提下，基金使用仍超支時，上報市居民醫(yī)保主管部門批準(zhǔn)后可在全市調(diào)劑。居民醫(yī)保基金的使用逐步過渡到全市統(tǒng)籌。
第十七條 基金分配
(一)住院統(tǒng)籌基金：成年居民按每人每年132元提取，未成年居民按每人每年87元提取;
(二)普通門診統(tǒng)籌基金：按每人每年30元提取;
(三)風(fēng)險基金：每年暫按年度籌資總額的 10%提取，即成年居民按每人每年18元提取，未成年居民按每人每年13元提取。累計最高提取比例為年度籌資總額的20%。統(tǒng)籌基金在全市調(diào)劑不足時，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報市政府批準(zhǔn)，從風(fēng)險基金中列支。
第十八條 使用原則
居民醫(yī)�；鸬姆峙浜褪褂脠猿忠允斩ㄖА⑹罩胶�、略有結(jié)余、嚴(yán)格監(jiān)管和確保資金運行安全的原則，嚴(yán)格管理，合理使用。
第四章 居民醫(yī)保待遇
第十九條 費用支付范圍
居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金用于支付參保居民住院費用和門診特殊病種的醫(yī)療費用。具體支付范圍按照《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病種目錄》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項目管理規(guī)定》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》和《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄》等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，參保居民須自負(fù)20%后，再按本辦法予以支付。
《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項目管理規(guī)定》中屬居民醫(yī)保部分支付費用的診療項目按照30%的比例予以支付。
普通門診統(tǒng)籌基金用于支付參保居民個人普通門診醫(yī)療費用。
第二十條 費用支付標(biāo)準(zhǔn)
參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費用，實行以醫(yī)院分級為標(biāo)準(zhǔn)，按分級起付線和固定比例支付。居民醫(yī)保費用支付實行封頂限額控制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參照一級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(一)分級起付線。一級醫(yī)院150元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院700元。在一個結(jié)算年度內(nèi)跨級住院的，起付線累計計算，起付總額不超過700元。
(二)分級費用支付比例。居民醫(yī)保范圍總費用的支付比例為：一級醫(yī)院按 60%予以支付，二級醫(yī)院按55%予以支付，三級醫(yī)院按 50%予以支付。
申請異地住院的須經(jīng)本市三級醫(yī)院同意并報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，其醫(yī)療費用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)支付;未經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)的，其醫(yī)療費用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。因急性病在異地住院治療的，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)后，其醫(yī)療費用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)支付;不符合急性病在異地住院治療的，其醫(yī)療費用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)的 50%支付。實行單病種醫(yī)療費總量控制，單病種醫(yī)療費基本標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
(三)基本封頂線。在一個結(jié)算年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為20000元;連續(xù)參保3年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為23000元;連續(xù)參保6年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為26000元;連續(xù)參保8年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000元。
參保人在一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計費用支付總額不能超過基本封頂線，住院治療過程跨結(jié)算年度的，以出院的時間確定結(jié)算年度。
(四)符合計劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證(手冊)的參保產(chǎn)婦，在住院分娩時，選擇自然分娩方式的，住院統(tǒng)籌基金支付 300元，選擇剖腹產(chǎn)分娩方式的，住院統(tǒng)籌基金支付600元。
(五)因交通事故和其它意外傷害支出的醫(yī)療費用及其它依法應(yīng)當(dāng)由特定責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費的，住院統(tǒng)籌基金不予支付;無法由特定責(zé)任人承擔(dān)的，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核實后，可由住院統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。
(六)參保居民個人普通門診醫(yī)療費用支付實行分級封頂限額，不設(shè)起付線。在一個結(jié)算年度內(nèi)，普通門診費用支付封頂限額為:一級醫(yī)院為40元，二級醫(yī)院為25元，三級醫(yī)院為20元。參保居民只能選擇一個等級醫(yī)院費用支付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年度未發(fā)生普通門診醫(yī)療費用的，不得充抵下一年度的參保繳費，也不得返還現(xiàn)金。
(七)實行二次待遇支付。從2008年起，居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金對當(dāng)年醫(yī)療費用超過基本封頂線的參保居民視情進(jìn)行二次待遇支付。個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的居民醫(yī)�；颊邚漠�(dāng)年12月1日起至次年2月止向所在街道(鎮(zhèn))勞動和社會保障管理所、社區(qū)居委會勞動和社會保障管理站提出申請，由街道(鎮(zhèn))勞動和社會保障管理所作出意見，經(jīng)區(qū)勞動和社會保障管理中心審核，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，并根據(jù)當(dāng)年基金節(jié)余情況給予適當(dāng)支付，具體支付辦法另行制定。
第二十一條 居民醫(yī)保費用支付實行保底制和積分制。
(一)在封頂線不變的情況下，參保居民每次住院所獲得的費用支付達(dá)不到實際醫(yī)療費支出的20%時，按照20%的比例給予支付。
(二)連續(xù)參加居民醫(yī)保的家庭，從參保后第二年起，參保家庭成員住院費用支付比例在原基礎(chǔ)上每年提高1%，累計最高可提高8%。繳費間斷后不能累計，封頂線不變。
第二十二條 中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的報銷比例在原基礎(chǔ)上提高5%。
第二十三條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病以及因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費，由人民政府統(tǒng)一安排解決。地方病、職業(yè)病的住院醫(yī)藥費按國家有關(guān)規(guī)定報銷后，其余額再按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付。
第二十四條 加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，積極探索實施社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。參保居民應(yīng)當(dāng)首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點機構(gòu)就診，如病情需要轉(zhuǎn)往上一級定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)接受治療的，由首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，再到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)就診。
危重急癥患者緊急情況下直接到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院的，應(yīng)在入院后10個工作日內(nèi)(含第 10個工作日)到所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點機構(gòu)建立健康檔案(錄入新的診療概況)，并補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定將符合轉(zhuǎn)診條件的參保居民及時轉(zhuǎn)往上一級定點醫(yī)療機構(gòu)。
參保居民經(jīng)住院治療后，在康復(fù)階段，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將其轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，并協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為其建立和完善健康檔案，提供指導(dǎo)服務(wù)等(具體辦法另行制定)。
第二十五條 參保居民須攜帶居民醫(yī)保手冊、卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。參保居民住院時還必須出示身份證(或戶口簿)等材料。
第二十六條 費用支付程序
參保居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，符合居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定在參保居民出院時直接記帳予以支付。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供費用清單，并經(jīng)患者本人或相關(guān)代理人、證明人簽名確認(rèn)。凡未經(jīng)簽名確認(rèn)的醫(yī)療費用，原則上不予支付。
在異地醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用先由居民墊付，再到市社會保險事業(yè)局駐各區(qū)社會保險經(jīng)辦所按規(guī)定辦理費用支付手續(xù)。辦理費用支付手續(xù)時應(yīng)提供患者居民醫(yī)�？ê痛嬲蹚�(fù)印件、出院小結(jié)(加蓋公章)、費用清單、發(fā)票、戶口簿復(fù)印件和其它相關(guān)證明材料。
第五章 居民醫(yī)保關(guān)系
第二十七條 居民參保后，街道(鎮(zhèn))與社區(qū)居委會勞動和社會保障管理機構(gòu)按規(guī)定為其建立參保檔案。
第二十八條 參保居民應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷地繳納居民醫(yī)保費，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。參保居民中斷繳費的，相關(guān)待遇同步中斷享受，居民醫(yī)保關(guān)系保留。
第二十九條 參保學(xué)生高中(含中專)畢業(yè)參加高考升學(xué)的，其居民醫(yī)保關(guān)系在當(dāng)年度內(nèi)繼續(xù)保留，相關(guān)待遇繼續(xù)享受，連續(xù)參保繳費的.，其參保時間連續(xù)計算。
第六章 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的審批和管理
第三十條 居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店服務(wù)管理。凡取得執(zhí)業(yè)許可證的合法醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和零售藥店，經(jīng)市居民醫(yī)保行政主管部門審核、市居民醫(yī)保管理委員會認(rèn)定，取得定點資格后，再與市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店須懸掛統(tǒng)一標(biāo)識。
第三十一條 實行定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和定點藥店準(zhǔn)入和退出機制。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，按照居民醫(yī)保的有關(guān)要求，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、合理的衛(wèi)生服務(wù)。市居民醫(yī)保管理委員會每年定期對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進(jìn)行考核，對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和藥店繼續(xù)確認(rèn)保留其定點資格，再由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，對不符合條件的，取消其定點資格，終止服務(wù)協(xié)議。
第三十二條 各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全內(nèi)部管理制度，完善各種診療規(guī)范，加強醫(yī)務(wù)人員管理，增強服務(wù)功能，提高醫(yī)療質(zhì)量，滿足居民防病治病需要。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，對居民醫(yī)�；居盟幠夸浐突踞t(yī)療服務(wù)價格等要進(jìn)行公示。
定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意;未征得同意的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算費用，用以支付參保人已自負(fù)的醫(yī)療費。
定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費用的15%的，應(yīng)當(dāng)取得參保人和市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意。未經(jīng)同意超過上述標(biāo)準(zhǔn)的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算費用，用以支付參保人已自負(fù)的醫(yī)療費。
第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)因病施治，堅持合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則，嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，為參保居民提供良好的醫(yī)療服務(wù)。對住院治療的，定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)每天為其提供醫(yī)療服務(wù)收費明細(xì)清單，接受參保人監(jiān)督。
第三十四條 實行定點醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量保證金制度。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)付費用時，預(yù)留5%的應(yīng)付款作為質(zhì)量保證金，年終根據(jù)考核結(jié)果據(jù)實結(jié)算。
第七章 居民醫(yī)保的監(jiān)督
第三十五條 成立居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，全面負(fù)責(zé)居民醫(yī)�；鹗褂煤凸芾砬闆r的監(jiān)督工作。
第三十六條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，制定費用支付方案報市居民醫(yī)保行政主管部門批準(zhǔn)。年度終末要及時編制居民醫(yī)保基金年度決算，報市居民醫(yī)保行政主管部門審核，并接受市財政局、市審計局的檢查和監(jiān)督。
第三十七條 實行居民醫(yī)保賬目公開制度。各區(qū)政府、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度定期張榜公布居民醫(yī)�；鸬氖罩�、使用情況，自覺接受群眾監(jiān)督。
第三十八條 實行居民醫(yī)�；鸲ㄆ趯徲嬛贫�。審計部門定期對居民醫(yī)�；鹗罩Ш凸芾砬闆r進(jìn)行審計。
第三十九條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立和完善全市居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，對有關(guān)信息進(jìn)行收集、整理、分析，按規(guī)定及時向同級居民醫(yī)保管理委員會和監(jiān)督委員會匯報。
第八章 考核與獎懲
第四十條 市政府對居民醫(yī)保實施情況進(jìn)行考核，對認(rèn)真履行職責(zé)，成績突出的單位和個人，予以表彰獎勵。獎勵辦法另行制定。
第四十一條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，由相關(guān)主管部門按有關(guān)規(guī)定處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理：
(一)工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律，造成居民醫(yī)保基金損失的;
(二)貪腐、挪用居民醫(yī)�；鸹蛩髻V納賄、玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的;
(三)擅自批準(zhǔn)不屬居民醫(yī)保報銷項目部分的;
(四)擅自更改參保居民待遇的;
(五)截留、挪用居民醫(yī)保基金的;
(六)其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的。
第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，除由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)扣除一定比例的質(zhì)量保證金外，市居民醫(yī)保行政主管部門和市衛(wèi)生行政主管部門按有關(guān)規(guī)定予以處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理：
(一)對居民醫(yī)保工作管理措施不到位，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響醫(yī)保工作正常進(jìn)行的;
(二)不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保的基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費、亂收費、不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策的;
(三)不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的;
(四)以任何借口截留因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)療機構(gòu)救治的病人的;
(五)不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保有關(guān)政策、規(guī)定，虛開發(fā)票，造成居民醫(yī)保資金損失的;
(六)醫(yī)務(wù)人員不驗證、不登記診治，或為冒名就醫(yī)者提供方便的;
(七)違反居民醫(yī)保用藥規(guī)定，開大處方、假處方的;
(八)利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的;
(九)未征得患者本人或家屬簽名同意便實施診療行為的;
(十)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定行為的。
第四十三條 參保居民有下列行為之一者，除向其追回已支付的醫(yī)療費用外，視其情節(jié)輕重，給予批評教育。涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理：
(一)虛開醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)居民醫(yī)保資金的;
(二)將居民醫(yī)保手冊轉(zhuǎn)借給他人就診的;
(三)私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的;
(四)將定點醫(yī)療機構(gòu)開出的藥品進(jìn)行非法倒賣的;
(五)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的。
第九章 附 則
第四十四條 居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)和費用支付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民醫(yī)�；鸬膶嶋H運營情況予以調(diào)整，需調(diào)整時，由市居民醫(yī)保行政主管部門提出具體方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十五條 加強基層勞動和社會保障機構(gòu)建設(shè)，各區(qū)應(yīng)根據(jù)基層勞動和社會保障機構(gòu)管理服務(wù)的戶籍、人員數(shù)量、工作量和承擔(dān)的任務(wù)等實際情況，適當(dāng)調(diào)整人員編制。
第四十六條 居民醫(yī)保的工作經(jīng)費，由市財政每年列入當(dāng)年財政預(yù)算，并及時劃入市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)賬戶。各區(qū)財政也要將工作經(jīng)費列入當(dāng)年財政預(yù)算，并及時劃撥到位。市、區(qū)財政要根據(jù)居民醫(yī)保工作需要，確保居民醫(yī)保工作經(jīng)費的落實。居民醫(yī)保工作經(jīng)費實行專款專用，不得挪作他用。工作經(jīng)費不得從居民醫(yī)�；鹬辛兄А�
第四十七條 本辦法具體應(yīng)用問題由市居民醫(yī)保行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。
第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行�！逗？谑腥嗣裾P(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度暫行辦法的通知》(海府〔2007〕50號)同時廢止。
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