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柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法
導(dǎo)語：基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。下面是小編收集的柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法，歡迎閱讀。
第一條為加強基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理工作，根據(jù)勞動和社會保障部、國家計委、財政部、衛(wèi)生部等部委頒發(fā)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》和《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理，市社會醫(yī)療保險管理中心(以下簡稱醫(yī)保中心)具體組織實施。
第三條本辦法適用于柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助保險、重病醫(yī)療補助保險、住院附加保險、未成年人基本醫(yī)療保險和特殊人員醫(yī)療管理。
第四條門診管理
(一)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，須持本人的《基本醫(yī)療保險證》(以下簡稱《醫(yī)療證》)、ic卡。接診醫(yī)師核對《醫(yī)療證》、ic卡后，按廣西醫(yī)科大學(xué)《病歷書寫規(guī)范》或國家中醫(yī)藥管理局編制的《中醫(yī)病案規(guī)范》)書寫病歷、處方及各種醫(yī)療文件，病歷資料應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并按照國家衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定妥善保管。書寫門診病歷并注明就診醫(yī)院，合理用藥、合理檢查、合理治療。
(二)參加綜合醫(yī)療保險的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時所發(fā)生的醫(yī)療費用，其支付辦法按照《柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(以下簡稱《暫行規(guī)定》)執(zhí)行。使用自費藥品或特殊檢查治療項目，應(yīng)先告知參保人員并經(jīng)參保人員本人或家屬簽字同意后方可使用。
(三)參加住院醫(yī)療保險的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金支付。
(四)定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照國家、自治區(qū)制定的基本用藥范圍和檢查治療范圍的規(guī)定，合理檢查、合理用藥。藥品的使用須嚴(yán)格按照用藥原則，每次使用同類藥品只限兩種以內(nèi)(結(jié)核病除外)，治療過程中只能使用一種輔助治療。嚴(yán)格掌握用藥量：
門診急性病不超過3天量;慢性病不超過7天量;
精神病、結(jié)核病、慢性肝炎、高血壓、糖尿病、各種慢性心臟病、腦動脈硬化癥、腦血管后遺癥、血管閉塞性脈管炎、帕金森氏癥、甲亢、甲低、慢性結(jié)締組織疾病、慢性腎功能不全、鼻咽癌放療手術(shù)后、子宮功能性出血、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性舌炎等用藥量不超過4周;
高脂血癥、慢性胃炎、潰瘍病用藥量不超過兩周。各種輸液治療均限3天量。病人復(fù)診過程中，藥物未用完，不準(zhǔn)提前開藥或重復(fù)開藥，否則其費用由個人承擔(dān)。
(五)參保人員本人因病(老年性癡呆、癱瘓等病)不能到醫(yī)院門診就診，需由家屬代取藥時，由醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室(以下簡稱醫(yī)保辦)開具證明，到市醫(yī)保中心更換指紋，辦理家屬代取藥手續(xù)，期限6個月。如因病情需要延長需重新辦理手續(xù)。
(六)參保人員門診就診時，不持證看病、不持證、卡交費，醫(yī)務(wù)人員及收費人員有權(quán)拒絕開處方、開檢查及治療單、記賬及發(fā)藥。
第五條院管理
(一)參保人員因病情需要住院治療時，憑定點醫(yī)療機構(gòu)診斷意見和《醫(yī)療證》、ic卡，辦理住院手續(xù)，并同時向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交住院預(yù)付金：三級醫(yī)療機構(gòu)800元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，一級醫(yī)療機構(gòu)300元，方可入院治療。危急重病人搶救時無法及時交納預(yù)付金的，可先辦理入院手續(xù)，并在3個工作日內(nèi)補齊預(yù)付金。
(二)住院期間參保人員的《醫(yī)療證》附在其住院病歷后，住院期間參保人員不能在門診發(fā)生醫(yī)療費。如確因病情需要到外院使用時需憑經(jīng)治醫(yī)師及醫(yī)院醫(yī)保辦證明到市醫(yī)保中心辦理住院期間使用門診的手續(xù)。
(三)參保人員在住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，其支付辦法按照《暫行規(guī)定》執(zhí)行。使用自費藥品或特殊檢查治療項目，需告知參保人員并經(jīng)參保人員本人或家屬簽字同意后方可使用。經(jīng)參保人員或家屬簽字同意使用的自費項目，由個人現(xiàn)金預(yù)付后使用，出院時結(jié)清。搶救時需使用的自費項目，先使用后補齊手續(xù)。
(四)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握出院標(biāo)準(zhǔn)，及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用市醫(yī)保中心不予支付;參保人員拒絕出院的，定點醫(yī)療機構(gòu)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險記賬，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知市醫(yī)保中心。參保人員對出院有異議的，可向市醫(yī)保中心提出，費用暫時由個人墊支。
(五)參保人員出院時，經(jīng)治醫(yī)師必須在《醫(yī)療證》上認(rèn)真填寫出院小結(jié)。屬治愈出院的，可帶2日與本次住院疾病相關(guān)藥物;屬好轉(zhuǎn)出院的，可帶1周的治療藥品;屬轉(zhuǎn)院的，可帶必要的滿足路途中與穩(wěn)定病情相關(guān)的藥物。出院結(jié)賬不得預(yù)收各種檢查、治療費用。
(六)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)。參保人員出院后7天內(nèi)因同一種疾病再次住院治療者，需到市醫(yī)保中心審核(危急重病人可先入院治療，并在3個工作日內(nèi)補齊手續(xù))。確屬醫(yī)院分解住院(指同一次患病，分次住院)，市醫(yī)保中心按有關(guān)規(guī)定扣減醫(yī)院定額。
第六條工傷和計劃生育范圍的醫(yī)療管理
凡屬工傷和計劃生育范圍的醫(yī)療，就診時須憑醫(yī)療證、ic卡辦理登記手續(xù)，醫(yī)療費用由用人單位或個人先墊支，治療結(jié)束后,屬市財政全額補助和部分補助的行政事業(yè)單位的參保人員到市醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù);不屬市財政補助的企、事業(yè)單位的參保人員按原渠道辦理報銷手續(xù)。
第七條轉(zhuǎn)院管理
(一)轉(zhuǎn)院對象：診療醫(yī)院經(jīng)多次檢查會診、診斷仍不能明確的疑難病癥患者;診療醫(yī)院無條件繼續(xù)診治須轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院者;因條件限制，本市三級醫(yī)院無法檢查、診斷、治療，需要轉(zhuǎn)往市外上級醫(yī)院就診者;屬約定項目需轉(zhuǎn)院治療者。
對診斷明確而目前醫(yī)學(xué)條件尚不能根治或有效緩解的疾病患者，不予轉(zhuǎn)院。
(二)轉(zhuǎn)院手續(xù)
轉(zhuǎn)往市內(nèi)定點醫(yī)院治療的，在結(jié)清原醫(yī)院醫(yī)療費用后按重新住院辦理入院手續(xù)。
凡需轉(zhuǎn)市外上級醫(yī)院檢查、治療的參保人員，須由本市三級醫(yī)院的�？聘敝魅吾t(yī)師職稱以上的醫(yī)師提出申請、填寫《柳州市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核后，報市醫(yī)保中心審批，辦理轉(zhuǎn)院證明。轉(zhuǎn)院治療時間一般不超過30天，特殊情況超過30天的，須憑所轉(zhuǎn)醫(yī)院出具的疾病證明及病情簡介向市醫(yī)保中心申辦延期手續(xù)。
凡需轉(zhuǎn)市外醫(yī)院進行約定項目治療的，必須經(jīng)市醫(yī)保中心審批，辦理約定項目的轉(zhuǎn)院手續(xù)后，方可轉(zhuǎn)院。
(三)經(jīng)市醫(yī)保中心批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊支，治療結(jié)束后，按照轉(zhuǎn)院證明上有關(guān)要求到市醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，市醫(yī)保中心一律不予報銷。
第八條異地就診管理
(一)探親、出差的參保人員，外出期間因突發(fā)疾病(不含擇期手術(shù))可在當(dāng)?shù)剡x擇1-3所公立醫(yī)療機構(gòu)就診，所發(fā)生的醫(yī)療費用報銷按《柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用征繳和結(jié)算暫行辦法》執(zhí)行。
(二)在外地工作、居住一年以上的參保人員,由本人提出申請，持單位證明到市醫(yī)保中心辦理異地就診手續(xù)。在異地就診發(fā)生的醫(yī)療費用，報銷按《柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用征繳和結(jié)算暫行辦法》執(zhí)行。第九條用藥管理
(一)基本醫(yī)療保險用藥范圍按照國家和自治區(qū)制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行，分為“甲類藥品”和“乙類藥品”兩類。使用“甲類藥品”所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。使用“乙類藥品”所發(fā)生的費用，由參保人員先支付一定的比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，具體分為5類：
第一類：先支付比例為10%;
第二類：標(biāo)有“增大自付比例”的，普通人群先支付20%，重病人群先支付15%;
第三類：標(biāo)有“限門診使用”的，普通人群先支付20%，重病人群先支付15%;
第四類：標(biāo)有“*”的，限三級醫(yī)療機構(gòu)專科副主任醫(yī)師或相應(yīng)�？漆t(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師開處方;
第五類：標(biāo)有“限價格”的，只按限價使用。
使用自費藥品(指《基本醫(yī)療保險藥品目錄》以外的藥品、單味或復(fù)方均不支付費用的中藥飲片和藥材以及單味使用不予支付費用的中藥飲片和藥材，具體見附件2)，基本醫(yī)療保險不予支付。
(二)各定點醫(yī)療機構(gòu)要按照《基本醫(yī)療保險藥品目錄》所列的名稱備用和使用藥品。基本醫(yī)療保險藥品的備用率和使用率，以及自費藥品的使用率，列入定點醫(yī)療機構(gòu)的考核內(nèi)容。
(三)掌握“乙類藥品”的適應(yīng)癥，因治療需用時，應(yīng)按照藥品的限制使用范圍及有關(guān)規(guī)定，辦理審批手續(xù)。
(四)使用自費藥品，需告知參保人員并經(jīng)參保人員本人或家屬簽字同意后方可使用。
(五)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病情并按規(guī)定合理用藥，在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)同類藥品(通用名相同，商品名不同)有若干選擇時，在質(zhì)量相同的情況下，應(yīng)選擇價格低、療效好的品種。用藥必須在醫(yī)療證上記載清楚。病人不得要求醫(yī)師超規(guī)定開藥。
(六)各定點醫(yī)院自配制劑須報市醫(yī)保中心審核，經(jīng)批準(zhǔn)后才能記賬使用。未申報或未批準(zhǔn)的自配制劑不允許記賬使用。申報自配制劑時需提供如下材料：
1、衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《制劑許可證》;
2、制劑名、成份、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);
3、衛(wèi)生行政部門核發(fā)的制劑批準(zhǔn)文號;
4、物價部門審批的價格批件。
第十條特殊檢查、特殊治療項目管理
(一)特殊檢查、特殊治療項目(以下簡稱特殊檢治)是指基本醫(yī)療保險支付部分費用的檢查及治療項目，分一、二兩類(具體見附件1)。
(二)特殊檢治項目的審批程序
參保人員在門診或住院如確需作特殊檢治，由定點醫(yī)院根據(jù)病情確定使用。
定點醫(yī)療機構(gòu)無該項特殊檢治設(shè)備的，不能開具相關(guān)的申請單，如確因病情需要進行特殊檢治的，經(jīng)治醫(yī)師須寫明病情介紹，由具有該設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)開出申請單，報市醫(yī)保中心審批。
一類特殊檢治項目，由定點醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師(專科主治醫(yī)師以上)填寫《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊用藥、特殊檢治申請審批表》，告知參保人員或家屬，經(jīng)同意、簽字后，報醫(yī)院醫(yī)保辦審批后方可使用。
二類特殊檢治項目，由定點醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師(�？聘敝魅吾t(yī)師以上)填寫《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊用藥、特殊檢治申請審批表》，告知參保人員或家屬，經(jīng)同意、簽字后，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核，報市醫(yī)保中心審批后方可使用。
醫(yī)院醫(yī)保辦每月5日前將上月審批的一類特殊檢治申請單匯總后裝訂成冊上報市醫(yī)保中心，未按規(guī)定辦理的，市醫(yī)保中心不予支付費用。
(三)定點醫(yī)療機構(gòu)在診治過程中，應(yīng)遵循先做一般檢查治療，后做特殊檢查治療的原則。對不符合規(guī)定的申請，醫(yī)院醫(yī)保辦及市醫(yī)保中心不予審批。
(四)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對特殊檢治項目的管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進行診治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，充分利用其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果，嚴(yán)禁濫用大型特殊檢治項目(部分特殊檢查適應(yīng)癥見附件3)。
(五)定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員進行特殊檢治時，應(yīng)按物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費并按審批核定的項目進行檢查、治療。對擅自改變或超出審批核定項目范圍和超標(biāo)準(zhǔn)收費的，其發(fā)生的醫(yī)療費用市醫(yī)保中心不予支付。
第十一條市醫(yī)保中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期檢查和考核，市勞動保障行政部門對違反本規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，依法處理。對定點醫(yī)療機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的行為，市醫(yī)保中心依據(jù)協(xié)議進行處理。
第十二條本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第十三條本辦法自2002年7月1日起實施。
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