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固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法
導(dǎo)語(yǔ)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。下面是小編收集的固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法，歡迎閱讀。
一、為了保障職工基本醫(yī)療需求，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)參保職工就醫(yī)管理，規(guī)范就醫(yī)行為，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))和《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(固政發(fā)[2003]27號(hào))制定本辦法。
二、 固原市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心)向參保人員制發(fā)《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)證)和《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》(以下簡(jiǎn)稱IC卡)，作為參保人員就醫(yī)證件。
三、 參保人員可根據(jù)就近原則結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，到市醫(yī)保中心確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員就醫(yī)時(shí)要嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)規(guī)定。
四、 普通門診的管理
(一) 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，必須持身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡掛號(hào)就醫(yī)。
(二) 接診醫(yī)生為參保人員開具的處方劑量一般急性病為3天，慢性病為7天，最長(zhǎng)不得超過(guò)14天。職工可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可持處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥或用IC卡在定點(diǎn)藥店購(gòu)非處方藥，但所購(gòu)的藥品必須是國(guó)家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍規(guī)定的。
(三) 接診醫(yī)生開具的處方要書寫規(guī)范、清晰。定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格按照國(guó)家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定按方認(rèn)真調(diào)劑，若對(duì)處方配伍或劑量有疑義時(shí)，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給予調(diào)劑，否則不得售藥。
五、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目管理
(一) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目是指國(guó)家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中所列的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的檢查和診療項(xiàng)目。
(二) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付本分費(fèi)用的檢查項(xiàng)目主要包括：核磁共振成像裝置(MRI)、CT(不含電子束CT)、心臟及血管造影X線機(jī)(含數(shù)學(xué)減影設(shè)備)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀。
(三) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的治療項(xiàng)目包括：
1血液透析、腹膜透析;
2腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植;
3心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目;
4心臟激光起博器、置換人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等;
5體外震波碎石、高壓氧治療;
6醫(yī)療直線加速器、立體定向放射裝置。
職工住院需做以上檢查治療的，市內(nèi)的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師填寫申請(qǐng)單(復(fù)式)，科室主任加注意見，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) �？剖业怯�、蓋章后報(bào)市醫(yī)保中心審批。搶救等緊急情況可先實(shí)施檢查、治療，但必須在3天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù);市外的須在3日內(nèi)電話告知市醫(yī)保中心，否則市醫(yī)保中心不予報(bào)銷。
六、門診特定病種和家庭病床的管理
(一)本辦法所稱的門診特定病種指經(jīng)短期治療不能痊愈，需長(zhǎng)期或終身在門診治療且發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大的疾病。我市門診特定病種管理的疾病包括：冠心病(穩(wěn)定性心絞痛、心率失常等)、高血壓III期(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)、腦血管病及后遺癥、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)、慢性肝炎(中度)。
(二)本辦法所指家庭病床主要有：中風(fēng)喪失全部或部分行動(dòng)能力且病情符合住院條件;骨折牽引需固定臥床者;惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難者;嚴(yán)重心肺病患者達(dá)到住院條件但更合適家庭治療者;其他符合住院治療的病人因住院治療有困難而又適合在家庭治療者可設(shè)立家庭病床。
(三)門診特定病種和家庭病床的診斷必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立具有中級(jí)技術(shù)職稱以上的醫(yī)師組成的診斷小組進(jìn)行，每個(gè)相關(guān)科室2一3名，并將小組名單報(bào)市醫(yī)保中心批準(zhǔn)備案。
(四)門診特定病種和家庭病床的診斷必須在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。參保人員持有開具特定病種或家庭病床診斷資格醫(yī)師出示的診斷書，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋公章，附單位健康狀況介紹信，到市醫(yī)保中心審批備案后，發(fā)給門診特定病種、家庭病床專用病歷和處方，方可就 醫(yī)。
(五)家庭病床治療周期一般不超過(guò)兩個(gè)月，超過(guò)時(shí)間需另行辦理報(bào)批手續(xù)。
(六)需特定病種和家庭病床治療的參保人員，必須持身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡、專用病歷和處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要因病施治、對(duì)癥用藥，并在專用病歷和處方上詳細(xì)記載使用的藥品及檢查治療項(xiàng)目;使用的藥品不能超出《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍，處方的劑量每次最多不能超過(guò)兩周。
(七)辦理了特定并重和家庭病床的參保人員，在診療過(guò)程中醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定。
七、住院管理
(一)參保人員因需住院治療的必須持身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，填寫住院審批表，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？剖壹幼⒁庖�，送市醫(yī)保中心審批同意。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其級(jí)別和參保人員病情，收取一定數(shù)額的 預(yù)付費(fèi)后辦理住院手續(xù)，并進(jìn)行診治。
(二)參保人員因急診急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，待病情穩(wěn)定后，必須轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。否則市醫(yī)保中心不予支付其住院醫(yī)療費(fèi)用。
(三)參保人員住院期間需要使用乙類藥品時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征得參保人員或其家屬的同意，并簽字確認(rèn)。因病情特需《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》未列入的 藥品，必須事先填寫審批表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？剖壹幼⒁庖姡嗅t(yī)保中心審批后方可進(jìn)行(搶救病人除外，但市內(nèi)必須在3天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)).
(四)參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫“一日清單”。“一日清單”必須按規(guī)定書寫中文通用名，注明自負(fù)比例，并在費(fèi)用發(fā)生前經(jīng)本人或家屬簽字確認(rèn)。
八、轉(zhuǎn)診住院管理
(一)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件：經(jīng)多次檢查會(huì)診，仍不能明確診斷的疑難病患者;因病情需要做某項(xiàng)檢查和治療而本市無(wú)此項(xiàng)設(shè)備及未來(lái)開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的;病情嚴(yán)重需轉(zhuǎn)院治療的。
(二)參保人員因病確需由我市一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，由一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見書、病情摘要、醫(yī)療保險(xiǎn)證領(lǐng)取轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng)醫(yī)�？剖覍徍送夂�，到市醫(yī)療中心辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù);需轉(zhuǎn)往市外二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由我市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織會(huì)診，按以上程序辦理有關(guān)手續(xù)(危重病人可先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但必須7日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù))。
(三)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院只能按病情選擇一所公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就診。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，住院期限一般為一個(gè)月，延期的按規(guī)定辦理延期手續(xù)，否則，市醫(yī)保中心不預(yù)報(bào)銷超過(guò)規(guī)定期限所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
九、其他特殊情況的就醫(yī)管理
(一)中央、自治區(qū)屬駐固單位和市直單位在本市五縣工作人員參加市級(jí)統(tǒng)籌的，在市醫(yī)保中心委托各縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用先由個(gè)人墊支，參保人員出院后，持有關(guān)資料到市醫(yī)保中心按規(guī)定核銷。
(二)長(zhǎng)期居住異地退休參保人員和駐外一年以上的參保人員，因病住院治療的，必須在事先約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并在住院三日內(nèi)電話告知市醫(yī)保中心。住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付10%后，再按規(guī)定比例報(bào)銷。所報(bào)銷數(shù)額不得超過(guò)本市同病種人均住院費(fèi)報(bào)銷額，超出部分自負(fù)。
(三)出差和外出學(xué)習(xí)、探親、旅游等期間，參保人員因病住院治療，必須在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上一所公立醫(yī)院(開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，必須在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，并在住院10日內(nèi)由用人單位到市醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付10%后，再按規(guī)定比例報(bào)銷。所報(bào)銷數(shù)額不得超過(guò)本市同病種人均住院費(fèi)報(bào)銷額，超出部分自負(fù)。
十、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店須設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室(科)，配備相關(guān)設(shè)施和熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策的人員，做好宣傳服務(wù)工作，為參保人員提供政策咨詢和便捷的服務(wù)。
十一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)和特診、特治程序，不得將不符合住院條件的參保人員住院，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)禁將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用串換變通，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
十二、市醫(yī)保中心要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方和責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
十三、本協(xié)議自2003年6月1日起實(shí)行。
十四、本辦法由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)解釋。
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